趙娜　李克亞　闕靜

1例經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影術(shù)后并發(fā)骨筋膜室綜合征患者的護(hù)理

趙娜李克亞闕靜

【摘要】對(duì)2015年7月我科一例經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影術(shù)后并發(fā)骨筋膜室綜合征患者積極有效處理及護(hù)理，根據(jù)房顫指南，有明確的抗凝適應(yīng)癥，發(fā)現(xiàn)對(duì)于房顫患者，結(jié)合農(nóng)村患者文化層次偏低，健康知識(shí)相對(duì)匱乏，在臨床實(shí)踐中應(yīng)認(rèn)真評(píng)估，基層醫(yī)生提高對(duì)華法令監(jiān)測(cè)意識(shí)，對(duì)冠脈造影術(shù)后患者出現(xiàn)穿刺肢體疼痛，早期明確出血點(diǎn)，有效壓迫止血，觀察疼痛性質(zhì)；密切觀察肢端血液循環(huán)、感覺和運(yùn)動(dòng)情況，停用抗凝藥物，早期識(shí)別，及時(shí)行骨筋膜聞室切開減壓術(shù)。

【關(guān)鍵詞】橈動(dòng)脈；冠脈造影；骨筋膜室綜合征；護(hù)理

作者單位： 450000鄭州，河南省人民醫(yī)院

Nursing One Case of Transradial Coronary Angiography Postoperative Compartment Syndrome Suffer

ZHAO Na LI Keya QUE Jing He’nan Province The People's Hospital, Zhengzhou 450000, China

[Abstract]One case of July 2015 in our department after transradial coronary angiography in patients with compartment syndrome complicated by positive and effective treatment and care, according to the atrial fibrillation guidelines, there were clear indications for anticoagulation, found that for patients with atrial fibrillation and combined with rural patients cultural level was low, the relative lack of health knowledge, in clinical practice should be carefully evaluated, primary care doctors to improve awareness of warfarin monitoring of patients after coronary angiography puncture limb pain, bleeding early clear, effective hemostasis, observation of pain nature; close observation of the extremities blood circulation, sensory and motor case, disable anticoagulant drugs, early recognition and timely line osteofascial smell incision decompression chamber.

[Key words]Radial artery, Coronary angiography, Compartment syndrome, Care

骨筋膜室綜合征是經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影和PCI術(shù)后少見的并發(fā)癥，若處理不及時(shí)會(huì)引起前臂肌肉、正中神經(jīng)缺血性壞死，最終導(dǎo)致上肢功能障礙。減少和避免骨筋膜室綜合征并發(fā)，關(guān)鍵是找到骨筋膜室綜合征診斷要點(diǎn)，同時(shí)及時(shí)采取壓迫止血[1]。本文探

討經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影及PCI并發(fā)骨筋膜室綜合征的護(hù)理措施，取得良好的效果，具體報(bào)道如下。

1　病例介紹

患者，男，62歲，因“左上肢腫脹10天余”收入院，20天前在我院經(jīng)左橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，造影結(jié)果顯示：左前降支近段、中段30%、50%狹窄，左回旋支中段80%～90%狹窄，右冠三叉前70%狹窄，左室稍大。術(shù)后常規(guī)抗血小板治療，口服華法林抗凝治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)INR，出院后10天左上肢出現(xiàn)輕度腫脹，伴輕微脹痛，后腫脹進(jìn)行性加重，至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，給予對(duì)癥處理，后脹痛較前明顯，遠(yuǎn)端手指發(fā)麻，皮溫高，于2015年2月25日入我科，以“左前臂骨筋膜室綜合征？冠心病 瓣膜性心臟病 二尖瓣中度關(guān)閉不全 心房纖顫”收住院，患者神志清楚，精神差，查體：體溫36.4℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，心率78次/min，血壓131/87 mm Hg?；颊咦笊现[脹，局部皮膚發(fā)硬，皮膚溫度高，患者訴疼痛，遠(yuǎn)端手指麻木，疼痛評(píng)分為8分，測(cè)量臂圍45 cm，醫(yī)生給予局部壓迫止血，患者既往有高血壓，入院后遵醫(yī)囑給予調(diào)脂、調(diào)節(jié)心率、降壓、營(yíng)養(yǎng)心肌治療。2015年2月25日下午16：30患者主訴左前臂疼痛難忍，急請(qǐng)骨科會(huì)診，查體：左前臂腫脹明顯，張力高，左手指成屈曲狀，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，疼痛明顯，左手淺感覺減退，主動(dòng)活動(dòng)不配合，左手血運(yùn)尚可，考慮左前臂骨筋膜室綜合征，于當(dāng)晚19：00轉(zhuǎn)骨科急診全麻下行左前臂切開減壓，橈動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)中取左前臂前正中切口，長(zhǎng)約30 cm，一次分層切開皮膚，深筋膜，術(shù)中見指淺層屈肌深面巨大血腫，約15 cm×7 cm×5 cm，張力高，部分指淺屈肌及指深屈肌，旋前方肌色澤暗，彈性較差，橈神經(jīng)淺支及正中神經(jīng)顏色發(fā)暗，橈動(dòng)脈淺面及深面各可見約2 mm縱形切口，術(shù)中出血700 ml，術(shù)后與對(duì)癥支持治療，引流情況及患肢活動(dòng)情況。每天巡視病房，幫助患者肢體功能鍛煉等措施，2015年3月4日引流管內(nèi)無滲血、滲液流出。共住院13天好轉(zhuǎn)出院，電話隨訪患者出院后9天至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院拆線，傷口愈合好?；颊呷匀挥凶笊现α?，伴輕度疼痛和麻木，生活可自理。

2　原因分析

經(jīng)綜合分析，得出骨筋膜室綜合征并發(fā)原因?yàn)橐韵聨c(diǎn)：（1）由于上肢的解剖學(xué)特點(diǎn)，導(dǎo)絲及導(dǎo)管極易進(jìn)入橈動(dòng)脈的狹小分支致其損傷。（2）橈動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小、迂曲、血管變異性較大，部分患者橈動(dòng)脈先天發(fā)育不良，如果在操作過程中手法粗暴，容易引起血管撕裂和損傷。（3）術(shù)者熟練程度較差，在穿刺時(shí)穿破動(dòng)脈壁引起動(dòng)脈穿孔。（4）術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)，使?jié)B血進(jìn)入肌間隙。（5）患者自身凝血功能差或者對(duì)抗凝藥物相對(duì)敏感，致使穿刺點(diǎn)不易愈合，引起慢性滲血。（6）橈動(dòng)脈損傷還與動(dòng)脈鞘管的大小、橈動(dòng)脈直徑與鞘管直徑的比值以及術(shù)后壓迫止血時(shí)間等有關(guān)。本例患者在術(shù)后持續(xù)服用抗凝藥物，早期出現(xiàn)疼痛未在意，未監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，對(duì)抗凝藥物相對(duì)敏感，致使穿刺點(diǎn)不易愈合，長(zhǎng)時(shí)間引起慢性滲血。

3　護(hù)理

3.1患肢肢體腫脹

患肢腫脹是骨筋膜室綜合征最常見的癥狀表現(xiàn)，護(hù)理要點(diǎn)：（1）每30 min巡視1次，由于隨著病情的加重，腫脹程度也隨之趨嚴(yán)重，此時(shí)大部分已是觸之疼痛，上肢僵硬，肢體活動(dòng)嚴(yán)重受限?？蓱?yīng)用彈力綁帶加壓包扎，并測(cè)量臀圍和血氧飽和度，據(jù)此評(píng)估腫脹程度及內(nèi)部是否出血。（2）密切觀察患肢皮溫、顏色、張力等外觀變化，隨時(shí)了解患肢動(dòng)態(tài)變化。（3）每日測(cè)量患肢周長(zhǎng)，若周長(zhǎng)持續(xù)加大，暗示可能存在活動(dòng)性出血。（4）監(jiān)測(cè)患肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)、遠(yuǎn)端末梢血液循環(huán)情況，評(píng)估腫脹影響程度，并給予干預(yù)[2]。

3.2左前臂切開減壓術(shù)后護(hù)理

密切觀察患者病情，監(jiān)測(cè)生命體征，重視患者主訴，觀察疼痛情況，小便情況，及時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能、凝血指標(biāo)，觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)和指端血液循環(huán)、感覺、活動(dòng)及皮膚溫度，注意稍抬高患肢。臥位時(shí)以枕頭墊高患肢45°～90°，坐位時(shí)囑患者自行抬高患肢或用繃帶綁住腕部吊于輸液架上，使患肢高于心臟水平以上，并據(jù)患者主觀感覺，1～2 h放平患肢約5～10 min。指導(dǎo)患者患肢手指主動(dòng)抓握活動(dòng)，增加局部血液循環(huán)，防止血栓形成。如發(fā)現(xiàn)末梢溫度降低、發(fā)紺、麻木、疼痛等逐漸加重，首先考慮是手術(shù)減壓不徹底，應(yīng)立即通知醫(yī)生，避免因延誤治療時(shí)機(jī)而造成截肢，甚至危及生命。

3.3疼痛觀察及護(hù)理

患肢疼痛也是骨筋膜室綜合征最常見的癥狀，甚至伴隨整個(gè)治療過程。由于骨筋膜室腔隙狹小，稍一施壓即會(huì)引起劇烈疼痛，影響依從性。臨床首選要對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，判斷是否系創(chuàng)傷，或內(nèi)部因素所起，據(jù)此采取對(duì)應(yīng)的止痛方法。治療過程中可采取轉(zhuǎn)移注意力方法或口服止痛藥干預(yù)。

3.4飲食護(hù)理

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，為患者制定合理的用餐計(jì)劃。用餐計(jì)劃盡可能符合患者口味的同時(shí)，增加高蛋白、高膳食纖維、低膽固醇等食物攝入。增加奶、蛋等的攝入，同時(shí)配合新鮮果蔬，促進(jìn)吸收和營(yíng)養(yǎng)均衡。

3.5心理護(hù)理

骨筋膜室綜合征患者普遍存在緊張、焦慮等不良情緒，因此護(hù)理人員要及時(shí)介入到患者心理層面，進(jìn)行正向干預(yù)。首先待患者入院后熱情主動(dòng)地向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、主治醫(yī)師及疾病知識(shí)，耐心解答患者及家屬的疑問。手術(shù)過程中隨時(shí)觀察患者體征變化，對(duì)出現(xiàn)明顯不適時(shí)及時(shí)詢問原因，并給予干預(yù)；手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)密切觀察，尤其是并發(fā)癥護(hù)理[3]。

3.7術(shù)肢功能鍛煉

一般是待腫脹好轉(zhuǎn)后開始肢體功能訓(xùn)練。術(shù)后第1 d即對(duì)患側(cè)肩周、上臂、前臂肌肉進(jìn)行按摩放松，開展適度的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉收縮訓(xùn)練；第3 d開始嘗試下床活動(dòng)，鍛煉時(shí)建議解開腹帶，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)聳肩、轉(zhuǎn)肩活動(dòng)。通過脊柱向患側(cè)側(cè)彎和肩關(guān)節(jié)下沉活動(dòng)，最大限度地屈曲肘關(guān)節(jié)；第10 d開始進(jìn)行自我鍛煉，按照指定的訓(xùn)練內(nèi)容堅(jiān)持自我鍛煉。

4　討論

經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影雖并骨筋膜室綜合征比較少見，但其作為

一種進(jìn)展性并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著患者的生命。以往對(duì)并發(fā)骨筋膜室綜合征采取切開筋膜減壓、高壓氧治療等手段，但仍存在大量出血問題。從護(hù)理角度上說，及時(shí)對(duì)血管破裂點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血是避免骨筋膜室內(nèi)繼續(xù)滲血最直接有效的措施，一般經(jīng)24 h止血后骨筋膜室內(nèi)淤血可自行吸收，從而減輕了對(duì)肢體循環(huán)、神經(jīng)的影響。目前最常用的止血方法是彈力綁帶加壓包扎，見效快，操作簡(jiǎn)單，且費(fèi)用低廉。從整體護(hù)理方向出發(fā)，臨床在加強(qiáng)骨筋膜室綜合征診斷要點(diǎn)把握的同時(shí)，加強(qiáng)日常監(jiān)測(cè)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早處置，快速有效地實(shí)施壓迫止血，消除腫脹，避免病情惡化，為促進(jìn)預(yù)后奠定基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.26.149

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）26-0206-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R47