羅 茜，劉顯東，白建文，唐倫先，陳 遲

(同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海 200210)

基礎(chǔ)生命支持課程在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的作用探索

羅 茜，劉顯東，白建文，唐倫先，陳 遲*

(同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海 200210)

目的:探討基礎(chǔ)生命支持BLS課程對提高規(guī)范化培訓住院醫(yī)師綜合急救水平的作用。研究方法:以ICU的出科考核成績作為評價住院醫(yī)師急救綜合能力的標準，根據(jù)是否培訓過BLS課程為前提對住院醫(yī)師進行分組，對考核成績的優(yōu)秀率進行比較。結(jié)果:BLS培訓能極大程度的提高住院醫(yī)師在臨床急救中的思辨能力、反應(yīng)速度及實踐操作等綜合急救能力。

基礎(chǔ)生命支持;急救能力;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

上海市自2010年伊始開展政府主導的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作［1］。作為上海市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一，東方醫(yī)院高度重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，以提高培訓質(zhì)量為宗旨［2］，不斷探索各種教學新方法和新手段。為提高住院醫(yī)師的急救水平，2012年起，托美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)心血管急救培訓中心，對在院規(guī)范化培訓住院醫(yī)師開展基礎(chǔ)生命支持(Basic Life Support，BLS)課程。東方醫(yī)院嚴格教學和考核標準，對在培住院醫(yī)師進行分批培訓，至今已培訓8期，共已培訓96人。凡通過BLS培訓和考核的住院醫(yī)師均可獲得美國AHA頒發(fā)的BLS學員證書。本研究以急危重病科(Intensive Care Unit，ICU)的出科考核作為心肺復(fù)蘇等急救綜合技能的檢驗標準，來檢驗BLS培訓對住院醫(yī)師急救技能水平是否具有提高作用。以下對該教學手段做一詳細闡述，總結(jié)經(jīng)驗并分析培訓及考核過程中出現(xiàn)的問題，為不斷提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量提供科學依據(jù)。

一、住院醫(yī)師急救技能培訓(BLS課程)的培訓模式和內(nèi)容

根據(jù)東方醫(yī)院住院醫(yī)師人數(shù)制定BLS分期培訓計劃。學習前2周將課程講義發(fā)至學員手中，讓學員對所授內(nèi)容進行預(yù)習。技能中心按照AHA要求將所需場地、視頻、模擬人、導師及相關(guān)操作模具準備完全。培訓內(nèi)容包括:成人單人、雙人心肺復(fù)蘇、兒童窒息、嬰兒哽塞等部分。技能操作課程開始后，導師嚴格按照AHA標準對學員進行一對一現(xiàn)場指導:即BLS學員通過邊看視頻邊在人體模型上反復(fù)進行技能操作。在操作過程中，主任導師時刻把關(guān)，要求嚴格按照標準的、完整的操作流程進行實踐演練，訓練結(jié)束后，導師按照《AHA導師手冊技能測試表》的評分標準對學員技能進行考核，技能考試滿分100分，必須達到100分視為通過，方能進入理論考試環(huán)節(jié)中。理論考試針對視頻課程及講義內(nèi)容進行考察，滿分100分，84分以上方能通過。技能及理論考核雙通過者，視為BLS課程合格，予以發(fā)放AHA證書。所有在培住院醫(yī)師在培訓結(jié)束前必須完成課程并獲得證書，但參加BLS培訓時間并不相同。

二、住院醫(yī)師急救綜合能力的評估

(一)考核對象。

2013年6月至2014年5月期間，完成ICU輪轉(zhuǎn)任務(wù)并出科的醫(yī)師，共58人，對這部分醫(yī)師出科成績進行統(tǒng)計。以2014年5月為截止日期，將完成BLS培訓課程并通過考核的14人，歸為A組;尚未完成BLS課程培訓的44人，為B組。兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師中在性別、年齡、醫(yī)學基礎(chǔ)知識與專業(yè)知識，無統(tǒng)計學差異，且兩組數(shù)據(jù)相互獨立，具有可比性。

(二)考核方式。

本著高質(zhì)量急救水平為標準，制定嚴格的ICU出科考核標準?？己朔譃槔碚摽荚嚭图寄懿僮鲀刹糠?，滿分均為100分。理論考試為閉卷考試，所有題目參照BLS課程考核標準，結(jié)合上海市規(guī)范化培訓急診基地出站指定教材《急診醫(yī)學》［3］以及《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓急診基地考核要求》所要求掌握的病種指定題目;技能操作以《AHA導師手冊技能測試表》的評分標準為基礎(chǔ)，并加以拓展，應(yīng)用情景模擬法，增加真人判斷病情環(huán)節(jié)、環(huán)境安全判斷等環(huán)節(jié)，更體現(xiàn)臨床反應(yīng)能力、應(yīng)變能力以及實際操作能力，更貼近臨床工作。

1.技能操作考核。運用情景模擬教學法，模擬病人突發(fā)心血管事件。ICU床位護士第一時間發(fā)現(xiàn)患者心跳呼吸驟停，通知被考核醫(yī)師。挑選志愿者作為昏迷病人，讓被考察者判斷病情，進行心肺復(fù)蘇術(shù)CPR時，使用國際通用的某公司310045模擬人進行操作，以高質(zhì)量CPR為目標，重點考察常見的易忽略的細節(jié)以及最新指南更正之處。

2.理論考核。根據(jù)上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓急診科培訓細則所要求掌握的病種，對住院醫(yī)師進行急診常見疾病診療知識的考察，側(cè)重了解住院醫(yī)師對基本理論和基本知識的了解程度。

(三)考核標準。

對技能操作和理論水平測試進行綜合評分。理論考試成績×20%+技能操作成績×80%為綜合得分。綜合得分90分以上為合格，95分以上為優(yōu)秀。

(四)統(tǒng)計學分析。

比較兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師成績優(yōu)秀率有無統(tǒng)計學差異，使用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)進行卡方檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

(五)結(jié)果。

ICU住院醫(yī)師出科考核成績顯示，A、B兩組住院醫(yī)師綜合評分均為90分以上，均符合出科標準。但優(yōu)秀率在兩組中有所不同，A組14名住院醫(yī)師考核成績顯示，ICU出科成績14人全部達到95分及以上;B組44名住院醫(yī)師考核成績顯示，29人成績達到95分及以上，符合優(yōu)秀標準，仍有15人未能達到優(yōu)秀標準。兩組優(yōu)秀率比較有顯著差異，P= 0.029。結(jié)果如下(見附表)。

三、討 論

上述考核結(jié)果提示:ICU住院醫(yī)師的出科考核通過率為100%，考慮由于考察對象皆為一線臨床醫(yī)生，臨床基本功比較扎實，同時技能中心會定期對基地住院醫(yī)師進行理論及技能的培訓，因此，住院醫(yī)師均能順利通過急救綜合能力的臨床考核。但由于近年CPR指南的更新，同時ICU等臨床實踐中更注重突發(fā)急救事件時的快速反應(yīng)、團隊配合等綜合能力的體現(xiàn)，因此醫(yī)院和科室對住院醫(yī)師有著更高的標準、更嚴的要求，期許其綜合素質(zhì)都能達到優(yōu)秀。本研究結(jié)果顯示，完成BLS培訓的住院醫(yī)師的ICU出科考核優(yōu)秀率明顯高于未參加過BLS培訓的住院醫(yī)生。該研究結(jié)果充分說明住院醫(yī)師參加BLS培訓能極大程度的提高其在臨床急救中的思辨能力、反應(yīng)速度及實踐操作等綜合急救能力。

(一)美國心臟協(xié)會(AHA)及BLS課程特點。

美國心臟協(xié)會是國際學術(shù)影響較大的心血管學術(shù)團體。自2000年，國際復(fù)蘇聯(lián)盟(LCOR)與美國心臟病協(xié)會頒布第1部國際心肺復(fù)蘇指南以來，每5年都會根據(jù)臨床與實驗研究的結(jié)果，對指南進行修訂更新，以期更科學有效的指導臨床急救工作［4］。有研究顯示，能正確對呼吸心跳驟停病人行心肺復(fù)蘇者僅占29.5%［5］，而若能及時給予院外發(fā)生心跳呼吸驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)，則被救者生存率可提高2-3倍［6］。在現(xiàn)場或緊急救護中使用最多的是基礎(chǔ)生命支持(BLS)，它是進一步生命支持(Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS)和延續(xù)生命支持(Prolonged Life Support，PLS)的基礎(chǔ)，對復(fù)蘇后的遠期生存率有較為重要的影響［4］。AHA課程特點在于通過使學員在短期內(nèi)進行強化訓練，通過標準的反復(fù)操作，短期內(nèi)使學員的能力和技術(shù)水平得到顯著提高。

(二)情景模擬教學法在BLS教學中的重要性。

國內(nèi)外醫(yī)學教育中較多的使用情景模擬教學法。本次對ICU住院醫(yī)師出科考核運用情景模擬教學法，就是旨在教學過程中通過模擬真實患病場景，進而將書本知識轉(zhuǎn)化臨床真實病例，從而對住院醫(yī)師所掌握的知識、臨床應(yīng)變能力進行考核。通過情景模擬教學法的使用，讓醫(yī)師能更快接受教學內(nèi)容并學以致用，更好的達到教學的效果。

(三)BLS課程在一線臨床工作中的重要作用。

在急救突發(fā)事件中，高質(zhì)量完成CPR是保證患者預(yù)后的重要因素。研究表明，在心跳停搏4min內(nèi)行心肺復(fù)蘇的成功率可達32%;超過4min，成功率則降至17%［7］，迅速、準確的判斷和實施救援對復(fù)蘇效果有直接影響。因此，在相關(guān)操作熟練度、操作細節(jié)方面、團隊配合方面、完成標準上面，通過BLS培訓的醫(yī)師能更好、更快、更高質(zhì)量的完成CPR，同時，在住院醫(yī)師規(guī)范化方面，熟練掌握并應(yīng)用CPR是每個住院醫(yī)師的基本技能，也是上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓出站時的必考技能之一。因此，住院醫(yī)師進行BLS培訓更應(yīng)盡早進行，從而提高規(guī)范化培訓醫(yī)師的基本急救技能，在心臟呼吸驟停突發(fā)事件的判斷，分析疾病的思維和邏輯分析能力，全面認識急危重病等方面，都有更好的效果，為培養(yǎng)優(yōu)秀住院醫(yī)師做出重要貢獻。然而，經(jīng)過BLS培訓合格的住院醫(yī)生仍需回歸到臨床一線工作中，充分將所學的知識及掌握的技能應(yīng)用到臨床實踐中，這就需要在更好更強大的臨床基地反復(fù)實踐、強化所學知識、使其真正成為患者的福音。

(四)ICU為BLS的臨床實踐提供了很好的平臺。

國內(nèi)ICU大多隸屬急診醫(yī)學部范疇，通常承擔院內(nèi)重大危重病人、多發(fā)傷病人的全方面治療工作，為BLS培訓由理論過渡到臨床實踐提供了一個很好的平臺。重癥患者的生命支持技術(shù)水平是醫(yī)院綜合救治能力的重要體現(xiàn)［8］。東方醫(yī)院ICU在教學中注意對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在急危重病情的評估和搶救操作，科內(nèi)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師真正參與搶救，強化技能，在真實患者身上搶救的操作和處理，可以說，是在BLS培訓效果基礎(chǔ)上的進一步實踐和提高。因此，以較為嚴格的ICU出科考核標準對住院醫(yī)師急救水平進行檢驗，更能體現(xiàn)和鍛煉住院醫(yī)師的高水平急救技能?？偠灾?，ICU輪轉(zhuǎn)在住院醫(yī)師培訓的整個階段是不可或缺的一部分。

已有研究顯示，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度在國外已實施90余年，作為醫(yī)學類畢業(yè)生畢業(yè)后再教育的組成部分，其培訓效果得到業(yè)內(nèi)高度評價［9］。住院醫(yī)師規(guī)范培訓對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。作為上海市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一，上海市東方醫(yī)院對參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)生的管理及培訓工作也在實踐探索中。為了提高住院醫(yī)師的急救技能水平及使各位住院醫(yī)生能更好更快的適應(yīng)臨床工作，醫(yī)院規(guī)范化培訓主管部門與美國AHA合作，對基地全部規(guī)范化培訓醫(yī)師進行分批BLS培訓及考核，但惟一不足之處是需要培訓人員眾多，而入院前崗前培訓時間較短，無法使每位住院醫(yī)生能在進入臨床工作前進行系統(tǒng)培訓，且導師有限，教學任務(wù)較為繁重，給培訓帶來一定的困難。因此，東方醫(yī)院規(guī)范化培訓辦公室試圖通過首先將對臨床高年資醫(yī)生，尤其是危重癥醫(yī)學的臨床工作者進行BLS導師資質(zhì)培訓，壯大導師隊伍，同時將購入更多模擬操作人等BLS課程所需的相關(guān)設(shè)備。同時鼓勵每位規(guī)范化培訓醫(yī)生都參加BLS課程培訓，必要時可將其作為東方醫(yī)院住院醫(yī)生規(guī)范化培訓的終期考核標準之一。

BLS培訓在培養(yǎng)一名合格的住院醫(yī)生過程中起著重要作用，在東方醫(yī)院全面開展的同時更希望能有更大范圍的普及，逐步提高國內(nèi)住院醫(yī)生的急救綜合水平，減少院前及院內(nèi)心腦血管等突發(fā)事件的死亡率。

［1］上海市衛(wèi)生局.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法(試行)［EB/OL］.(2010-4-13)http://www.smhb.gov.cn/wsj/n429/ n432/n1487/n1508/u1ai82344.html

［2］陳 遲，田冬杰，許鐵峰，等.績效管理在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的作用［J］.醫(yī)學教育探索，2011，10(12):1492-1494.

［3］羅學宏，主編.急診醫(yī)學［M］.高等教育出版社，2008.

［4］董 文.成人心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持的研究進展［J］.護理學報，2011，18(24):10-13.

［5］許樹耘，何 慶.急診復(fù)蘇失敗原因初探［J］.中國急救醫(yī)學，2001，21(2):110-111.

［6］Bradley Steven M，Rea Thomas D.Improving bystander cardiopulmonary resuscitation［J］.Current opinion in critical care，2011，17(3): 219-224.

［7］萬巧琴，王群.成人心肺復(fù)蘇術(shù)的護理研究進展［J］.護理研究，2007，21(9):2273-2275.

［8］李 芳，黃東暉，韓 云.淺談ICU的臨床帶教［J］.中華醫(yī)學教育探索雜志，2011，10(5):611-613.

［9］曾 婧，陳冠民，孟 群，等.美國?？漆t(yī)師制度的發(fā)展［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，2003，17(6):33-35.

G642.0

A

1002-1701(2015)07-0067-03

2014-09

羅 茜，女，美國心臟協(xié)會主任導師，主要從事急救和醫(yī)學教學管理工作。

浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金(醫(yī)療衛(wèi)生)項目。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.07.034