宋青，陳潔坤

(1．解放軍總醫(yī)院，北京100853;2．解放軍316醫(yī)院，北京100093)

改良PBL教學(xué)法在重癥醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用
——以“急性重癥胰腺炎”的教學(xué)設(shè)計(jì)為例

宋青1，陳潔坤2

(1．解放軍總醫(yī)院，北京100853;2．解放軍316醫(yī)院，北京100093)

隨著重癥醫(yī)學(xué)科的快速發(fā)展，縣級以上醫(yī)院都成立了重癥醫(yī)學(xué)科，每年到我院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修人員、輪轉(zhuǎn)學(xué)生、實(shí)習(xí)學(xué)生成倍增加，如何從一個重病入手，將重癥醫(yī)學(xué)涉及的知識與臨床救治有機(jī)的結(jié)合起來，是年輕學(xué)科面臨的問題。文章探索將改良的PBL(Problem-Based Learning)方法應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，在以問題學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上更注重求證及創(chuàng)新精神，能顯著提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高自主分析診治能力，是一種值得推廣的教學(xué)與學(xué)習(xí)方法。

PBL;重癥醫(yī)學(xué)科;臨床教學(xué);急性重癥胰腺炎

重癥醫(yī)學(xué)(critical care medicine)是研究各種傷病導(dǎo)致機(jī)體向死亡發(fā)展過程的特點(diǎn)和規(guī)律性，并根據(jù)這些特點(diǎn)和規(guī)律性對重癥患者進(jìn)行治療的學(xué)科。該學(xué)科的發(fā)展體現(xiàn)了醫(yī)院綜合救治能力和水平，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢［1］。重癥醫(yī)學(xué)科是各種診治新理念、新技術(shù)、新方法的孕育地，也是各種高端新技術(shù)裝備的集中地，常常讓醫(yī)務(wù)人員對該學(xué)科滿懷熱情之余充滿畏懼情緒。重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者來自不同?？疲膊∏Р钊f別，具有多學(xué)科交叉、滲透的特點(diǎn)，而從業(yè)醫(yī)務(wù)人員多來自急診、麻醉、外科、心內(nèi)等相關(guān)科室，在專業(yè)方面往往是“邊干邊學(xué)”，新理念、新技術(shù)、新方法層出不窮，問題覆蓋面廣，所需掌握知識豐富，難以記憶［2］。如何完善重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)與培訓(xùn)，為急危重癥病治療做好人才儲備，應(yīng)該得到我們整個重癥行業(yè)的重視［3］。

一般而言，重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)和培訓(xùn)主要面向以下四類人群:實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生、輪轉(zhuǎn)生。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)法中，教師講，學(xué)生聽記，教師按照教學(xué)進(jìn)度，把課本內(nèi)容灌輸給學(xué)生，學(xué)生通過聽講、練習(xí)及課后復(fù)習(xí)來熟悉和掌握課本知識，是一種“填鴨式”教學(xué)方法。局限性表現(xiàn)在學(xué)生的積極性差，難以發(fā)揮學(xué)習(xí)上的主觀能動性，是種被動式的學(xué)習(xí)［4］。PBL教學(xué)法以問題為中心，是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及熱情，值得應(yīng)用和探索，我們在實(shí)踐中應(yīng)用了PBL教學(xué)法，并進(jìn)行了適當(dāng)?shù)母牧?，取得了良好效果?/p>

一、PBL教學(xué)法的應(yīng)用及局限性

(一)PBL教學(xué)法的概念及應(yīng)用。

PBL以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，源自美國的醫(yī)學(xué)教育，于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，旨在解決醫(yī)學(xué)教育中普遍存在的灌注式教學(xué)、基礎(chǔ)理論與實(shí)踐脫節(jié)等弊端［5］。PBL具有不同于其他教學(xué)過程的步驟，按照“問題—資料—講評”大致分為:教師課前提出問題，學(xué)生查找資料，分組討論，教師總結(jié)。據(jù)WHO報(bào)告，全球大約有1700余所醫(yī)學(xué)院采用PBL模式，目前已成為國際上流行的一種教學(xué)方法，國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校均進(jìn)行了PBL教學(xué)的嘗試并取得了滿意的效果［6-7］。

(二)PBL教學(xué)法的局限性。

局限性在于學(xué)習(xí)過程仍然缺乏進(jìn)一步發(fā)散性擴(kuò)展，難以達(dá)到鞏固并加深記憶的作用，對于發(fā)揮學(xué)生的質(zhì)疑精神并無明顯提高。具體表現(xiàn)在學(xué)生可能將注意力集中在解決問題上，而忽略了學(xué)習(xí)的目標(biāo)。除此以外，PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，學(xué)生或多或少會失去直接接受經(jīng)驗(yàn)知識的機(jī)會［8］。

二、PBL在重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用及改良

(一)PBL教學(xué)法在重癥醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用方式。

重癥醫(yī)學(xué)科的受訓(xùn)者大都具有一定的基礎(chǔ)理論知識，甚至專長于某科，但在臨床實(shí)踐中，面對急危重癥患者常不能快速將所學(xué)知識進(jìn)行整合從而正確分析、判斷。因此，重癥醫(yī)學(xué)科的臨床教育與培訓(xùn)不僅旨在掌握規(guī)范化的臨床診療技能，而且應(yīng)著重培養(yǎng)其綜合統(tǒng)籌分析問題的能力及帶著問題學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

我們在重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中嘗試著引入了解決問題學(xué)習(xí)計(jì)劃，即PBL教學(xué)法，以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心。在學(xué)習(xí)中，遵循“問題—資料—講評”形式，由帶教老師挑選合適病例并提出相關(guān)問題，學(xué)生負(fù)責(zé)搜集匯總病例相關(guān)資料，學(xué)生要通過分析病例及查閱參考文獻(xiàn)形成自己的解決方案。老師針對反饋進(jìn)行講評，同時將疑難點(diǎn)及重點(diǎn)相關(guān)知識逐一講解。通過引進(jìn)PBL教學(xué)法，相比較傳統(tǒng)教學(xué)的好處在于取消了系統(tǒng)講授，打破多學(xué)科間限制及基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的界限，更適用于重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)。

(二)改良PBL在重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用。

我科改良后PBL教學(xué)法不同之處在于，在講評后，鼓勵學(xué)生進(jìn)一步尋找相關(guān)病例，既往病例或文獻(xiàn)報(bào)道皆可，以此去印證(甚至可以質(zhì)疑討論)之前所得結(jié)論，積極思考，利用發(fā)散性思維進(jìn)行舉一反三，鞏固記憶效果，形成“問題—資料—講評—病例”模式，真正做到從實(shí)踐中來，到實(shí)踐中去。

應(yīng)用改進(jìn)后的PBL教學(xué)法最大好處在于能夠?qū)χv評結(jié)果進(jìn)行印證獲得最準(zhǔn)確結(jié)論，不僅有效加深了記憶，而且可進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生主動思考，培養(yǎng)其質(zhì)疑精神及創(chuàng)新能力。更注重問題解決后，學(xué)習(xí)者對學(xué)習(xí)過程進(jìn)行自我反思和評價，總結(jié)所獲知識和解決問題的思維技能。

三、實(shí)例演練

(一)選取病例，設(shè)計(jì)問題。

我們針對新入重癥醫(yī)學(xué)科的一例急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者，設(shè)計(jì)如下問題:復(fù)習(xí)胰腺炎的相關(guān)知識，急性胰腺炎定義?發(fā)病率如何?死亡率如何?該例SAP的病因?該例患者的病例特點(diǎn)?如何評估患者情況?目前存在的問題及預(yù)后?如何解決問題并改善預(yù)后?

(二)學(xué)生自學(xué)，尋求答案。

學(xué)生搜集病例，詳細(xì)分析此類病例特點(diǎn)，通過查閱SAP診療相關(guān)知識及參照本例治療得出治療原則及一般措施，并回答所設(shè)計(jì)問題。

(三)第一次討論。

教師聽取學(xué)生匯報(bào)，講評，重點(diǎn)講解胰腺炎及相關(guān)的重癥理論(PBL教學(xué)法到此結(jié)束)。并針對目前的治療，和以往的病例相比我們應(yīng)用了哪些新理念新方法?我們還可以應(yīng)用哪些新理念新方法?對該患者進(jìn)行評估的評分系統(tǒng)還可以應(yīng)用到哪些疾病?等等。

(四)學(xué)生自學(xué)，拓展知識。

學(xué)生自己討論，進(jìn)一步查閱相關(guān)資料。

(五)第二次討論。

教師聽取學(xué)生匯報(bào)，此次重點(diǎn)討論相關(guān)評分系統(tǒng)及創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用。SAP患者可用到的評分系統(tǒng)包括全身評分系統(tǒng)及局部評分系統(tǒng)。全身評分系統(tǒng)有APACHEⅡ評分、Ranson評分、GCS評分、Marshall MODS評分、SOFA評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分;局部評分系統(tǒng)有Balthazar CT分級、ARDS評分、AKI分級、AGI分級等。通過使用評分系統(tǒng)對患者進(jìn)行評估，評價包括:(1)患者的危險性;(2)住院時間;(3)對治療的需求;(4)患者對治療的反應(yīng);(5)患者可能的預(yù)后。如條件允許，總結(jié)既往SAP患者的評分，分析各評分系統(tǒng)與病情的聯(lián)系。每種分類系統(tǒng)各有長處和短處。由于急性胰腺炎尤其是重癥胰腺炎既存在局部病變，又有全身病變和(或)伴發(fā)MODS，因此就其治療和研究，最好將全身評分系統(tǒng)，局部和MODS評分結(jié)合在一起，可以獲得良好的預(yù)后評估。兩個新技術(shù):電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下放置空腸營養(yǎng)管;DSA下動脈鞘管置入。這兩個新技術(shù)的臨床應(yīng)用情況做簡單了解。

四、實(shí)施中需要注意的問題

第一，注意學(xué)時把握。完成一次教學(xué)控制在一周左右，主要組織兩次集體討論即可，第一次重點(diǎn)解決本次病例的問題，第二次補(bǔ)充遺留問題并分析學(xué)生總結(jié)相關(guān)病例后所提出的質(zhì)疑，重點(diǎn)在于新理念、新技術(shù)、新方法的介紹。德國心理學(xué)家艾賓浩斯認(rèn)為，遺忘具有先快后慢的規(guī)律，所以教師和學(xué)生要給予重視，充分有效利用時間，在解決好工作時間與課余時間沖突的必須組織及時，便能事半功倍。

第二，總結(jié)病例要及時，病例要全面，在查找資料時，有意識的擴(kuò)散或聯(lián)合，形成知識體系多思考，注意多討論多懷疑，或及時總結(jié)共識性文字成果。

第三，注意正確引導(dǎo)學(xué)生。注重對學(xué)習(xí)方法、資料搜集吸納方法的指導(dǎo)。提的問題要恰當(dāng)關(guān)鍵且具有提綱挈領(lǐng)性，答案要準(zhǔn)確客觀具有啟發(fā)意義，才能更好地激發(fā)學(xué)生興趣。同時結(jié)合本學(xué)科的特點(diǎn)，不僅理論聯(lián)系實(shí)際，也注重縱向聯(lián)系和橫向聯(lián)系;強(qiáng)調(diào)治療的全身觀和均衡觀，強(qiáng)調(diào)了診治過程的綜合性和多學(xué)科性。

重癥醫(yī)學(xué)科的快速發(fā)展對一線臨床教學(xué)質(zhì)量提出了更高的要求。改良PBL教學(xué)法，這種臨床教學(xué)模式，既可培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在臨床上主動探索的能力，又克服了傳統(tǒng)PBL教學(xué)法的弊端，真正做到學(xué)以致用，在實(shí)踐中推廣該教學(xué)法可以使青年醫(yī)生臨床技能、科研能力、綜合素質(zhì)得到較快提高。

［1］張中偉，曹麗麗．重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及研究熱點(diǎn)［J］．西部醫(yī)學(xué)，2013，25(12):1761-1763．

［2］邱曉華，邱海波．2012年重癥醫(yī)學(xué)回顧與展望［J］．中國實(shí)用內(nèi)科，2013，33(1):1-6．

［3］王濤，熊建瓊，張雷．提高重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的探索［J］．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(2):234-235．

［4］謝富華，徐米清，熊旭明，等．CBL教學(xué)與PBL教學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中的運(yùn)用及比較［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，6: 95-96．

［5］Derek C Macallan，Andrew Kent，Sandra C Holmes，et al．A model of clinical problem-based learning for clinical attachments in medicine［J］．Medical Education，2009(43):799-807．

［6］李文華，徐通達(dá)，潘德峰，等．心內(nèi)科臨床教學(xué)PBL模式的探索與實(shí)踐［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2009(8):48-50．

［7］羅心靜，莫選榮．PBL模式在生物化學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)中的實(shí)踐與探討［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2009(8):74-75．

［8］于波，王雅潔，李陽，等．PBL教學(xué)法在我國醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用中存在的問題［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2009(8):61-63．

G642

A

1002-1701(2015)04-0093-02

2014-03

宋青，女，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向:重癥醫(yī)學(xué)。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．050