朱彩丹，周旭平

(寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江寧波315012)

分娩后胎盤植入保守治療的臨床研究

朱彩丹，周旭平

(寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江寧波315012)

目的:尋找能保留生育功能、安全、有效治療大面積胎盤植入的保守方法。方法:胎盤植入范圍大于胎盤面積1/2或植入面積＞10cm×10cm以上患者15例，分娩后均保留胎盤于宮腔內(nèi)行保守治療，分為A、B兩組，A組為單純藥物治療組，使用甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合米非司酮治療，B組為產(chǎn)后立即行選擇性子宮動脈MTX灌注及栓塞術(shù)，介入術(shù)后配合米非司酮治療，觀察兩組產(chǎn)后恢復(fù)情況。結(jié)果:B組治療能明顯縮短植入胎盤排出時間、陰道出血時間、血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)轉(zhuǎn)陰時間，并加快月經(jīng)的恢復(fù)。結(jié)論:產(chǎn)后立即行選擇性子宮動脈MTX灌注及栓塞術(shù)，介入術(shù)后配合米非司酮口服對保守治療胎盤植入有顯著療效。

胎盤植入;保守治療;米非司酮

胎盤植入，尤其是大面積植入(胎盤植入面＞10cm× 10cm或胎盤植入范圍大于胎盤面積1/2)，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥中行子宮切除的常見原因之一［1］。隨著剖宮產(chǎn)率和人工流產(chǎn)率的不斷上升，胎盤植入患者也在逐年增加。現(xiàn)今社會人們對生活質(zhì)量和生育要求的重視，要求醫(yī)務(wù)工作者在保留子宮及保守治療植入胎盤問題上不斷突破和發(fā)展。本研究通過比較分析我院在2004年1月至2014年12月期間收治的15例大面積胎盤植入患者，在兩種保守治療方法下的療效，以期為有效、安全治療大面積胎盤植入同時保留患者生育功能提供一定的臨床指導(dǎo)意義。

一、資料與方法

1．一般資料。2004年1月至2014年12月期間我院行保留生育功能的保守治療方法并獲得成功的大面積胎盤植入患者15例?；颊吣挲g分布區(qū)間為25-40歲，平均(30．07± 1．16)歲。其中初產(chǎn)婦1例，經(jīng)產(chǎn)婦14例;孕周大于等于37周7例，31-36周5例，23-27周3例;剖宮產(chǎn)5例，自然分娩10例;所有患者生命體征平穩(wěn)，通過加強子宮收縮后陰道出血較少，肝腎功能正常，有生育要求且無感染征象。詳細(xì)交代病情并充分告知患者及家屬保守治療的風(fēng)險。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及陰道出血情況，并做好隨時輸血、緊急手術(shù)切除子宮準(zhǔn)備。

2．治療方案。A組:于產(chǎn)后立即肌注MTX50mg隔日使用，共2-3次，3天后使用米非司酮50mg每12小時口服一次，連用3天，3天后減量為25mg每12小時口服一次，連用3天，后改為25mg每日1次持續(xù)1月。產(chǎn)后同時給用縮宮素及抗生素預(yù)防感染。B組:產(chǎn)后立即行選擇性子宮動脈MTX灌注及栓塞術(shù)，介入術(shù)中雙側(cè)子宮動脈各灌注MTX50mg，術(shù)后配合米非司酮片25mg每12小時1次口服維持1周，后減量為25mg每日1次持續(xù)1月。產(chǎn)后常規(guī)給予縮宮素及抗生素同時使用。兩組患者住院間均每周兩次復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、血HCG及B超監(jiān)測宮內(nèi)胎盤組織變化情況。出院后每周1次復(fù)查上述項目并隨訪月經(jīng)恢復(fù)情況，期間有肝功能異常者，予護(hù)肝治療。

3．統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用。SPSS 16．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．HCG變化情況。治療后，定期監(jiān)測患者血液的HCG含量。A組患者HCG轉(zhuǎn)陰時間為(70．14±15．39)天，而B組患者為(50．63±6．21)天，B組患者的HCG轉(zhuǎn)陰時間明顯優(yōu)于A組(P＜0．05)。

2．兩種治療方法的療效比較。B組患者即產(chǎn)后立即行選擇性子宮動脈MTX灌注及栓塞術(shù)、配合介入術(shù)后行米非司酮治療者獲得了更為明顯的治療效果(P＜0．05)，成功保留生育功能，表現(xiàn)為胎盤排出或機化吸收時間A、B組分別為(92．43±7．72)天和(78．13±11．93)天，陰道出血時間分別為(63．53±6．67)天和(52．71±8．12)天，月經(jīng)恢復(fù)時間為(123．86±9．96)天和(108．1±11．93)天。

三、討論

胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后大出血，甚至危及生命。近年來，該疾病的治療手段仍以子宮切除為主，尤其是大面積植入及深度達(dá)漿肌層甚至穿透至膀胱者，治療首選為子宮切除術(shù)［2］。隨著生活水平的提高和人們觀念的轉(zhuǎn)變，越來越多的胎盤植入患者要求保留子宮，保留生育功能，成功保守治療胎盤植入已成為臨床努力的目標(biāo)。Sarah等［3］研究總結(jié)了1985-2006年間60例胎盤植入患者采用保留胎盤的保守治療后，成功率可達(dá)80．0%(48/ 60)。目前，保守治療方法主要是根據(jù)胎盤植入的發(fā)病機理，給予藥物使已植入的胎盤組織發(fā)生變性壞死、脫落并排出體外，涉及的藥物包括MTX和米非司酮等。

MTX是抗代謝類化療藥，通過結(jié)合細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，從而阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為成四氫葉酸，阻礙嘌呤和嘧啶的合成，促使滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)生變性、壞死、脫落、排出。米非司酮是一種孕激素受體拮抗劑，拮抗孕酮，減少子宮胎盤的血供，增加子宮肌組織的活性，促進(jìn)宮頸成熟及增加子宮肌層對前列腺素的敏感性，進(jìn)而促進(jìn)宮內(nèi)組織的排出。MTX與米非司酮兩種藥物的給藥途徑和作用機理不同，彌補了單一用藥的局限性，對療效有放大作用。本研究顯示在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，采用子宮動脈灌注MTX，患者在縮短產(chǎn)后至胎盤排出時間、陰道出血時間、血HCG轉(zhuǎn)陰時間及月經(jīng)轉(zhuǎn)歸時間上表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。選擇性子宮動脈MTX灌注可以使藥物通過子宮動脈直接進(jìn)入植入的胎盤組織內(nèi)，避免肝臟首過效應(yīng)，提高局部藥物的血藥濃度。同時行子宮動脈栓塞，可阻斷胎盤血供，能使絨毛組織發(fā)生變性、壞死，停止浸潤生長，并可選擇性地栓塞出血動脈，使子宮內(nèi)的動脈壓明顯下降，血流緩慢，從而形成血栓，使出血部位的血管閉塞，并阻斷子宮和胎盤間的血流交換［4］。

本研究表明選擇性子宮動脈MTX灌注及子宮動脈栓塞術(shù)具有手術(shù)簡單、止血迅速徹底、可能保留子宮、并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已成為保守治療胎盤植入一種行之有效的方法。但是，對于嚴(yán)重胎盤植入患者，尤其合并前置胎盤，在產(chǎn)時或產(chǎn)后出現(xiàn)不可控制大出血，生命受到威脅時，仍以果斷切除子宮為宜?？紤]到本文的樣本量較少，選擇性子宮動脈MTX灌注及栓塞術(shù)后配合米非司酮的安全性及適用性等有待今后進(jìn)一步研究探討。

［1］孫雯，肖雪，周燕媚，等．穿透性胎盤植入的處理［J］．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(8):452-454．

［2］王振輝，李晨輝．兇險型前置胎盤27例臨床分析［J］．實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(1):77-79．

［3］Ramoni A，Strobl EM，Tiechl J，et al．Conservative management of abnormally invasive placenta:four case reports［J］．Acta Obstet Gynecol Scand，2013;92(4):468-71．

［4］葉天和，熊斌，鄭傳勝，等．子宮動脈化療栓塞術(shù)在治療胎盤植入中的臨床應(yīng)用［J］．影像診斷與介入放射學(xué)，2012，21(4):281-283．

R714．46+2

A

1002-1701(2015)04-0134-02

2015-02

朱彩丹，女，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向:圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．071