王哲　趙儉江

小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)核出囊袋的手術(shù)體會(huì)

王哲趙儉江

目的 探究小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)核出囊袋的手術(shù)體會(huì)。方法 收集2014年1～7月在我院行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的186例白內(nèi)障患者，由同一位醫(yī)師主刀完成小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，用截囊針行前囊膜環(huán)形撕囊，撕囊直徑5.5～6 mm，針對(duì)不同大小的晶體核，采用旋轉(zhuǎn)晶體核出囊口、通過“洗核”縮小晶體核體積后旋轉(zhuǎn)出囊口、擴(kuò)大CCC（連續(xù)環(huán)行撕囊）直徑后旋轉(zhuǎn)出核等方法，將核娩出囊袋。結(jié)果 在將晶體核旋出囊袋口的過程中，順利出囊口182例，懸韌帶斷裂、后囊破裂4例。結(jié)論 在小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中，因?yàn)榫w核需整體移出囊袋，需要囊袋口與晶體核的直徑相匹配，才能保證手術(shù)安全。

白內(nèi)障；環(huán)形撕囊；晶體核；直徑

白內(nèi)障手術(shù)成功的CCC（連續(xù)環(huán)行撕囊），便于吸出皮質(zhì)，分散了施加于晶狀體囊和懸韌帶的力量，尤其對(duì)葡萄膜、炎青光眼等患者，人工晶體植入囊袋有諸多優(yōu)勢(shì)，另外，即使術(shù)中后囊破裂也可行IOL植入睫狀溝［1］，但在小切口非超乳白內(nèi)障手術(shù)中不同于超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)，因?yàn)榫w核需整體移出囊袋，需要囊袋口與晶體核的直徑相匹配，這就需要把晶體核旋出囊袋前，通過縮小晶體核的體積或者擴(kuò)大囊袋口的直徑，從而順利完成這一手術(shù)過程。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選我院2014年1月～7月行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)患者186例，男82例，女104例，共186只眼，平均年齡（68.5±5.6）歲，均為年齡相關(guān)性白內(nèi)障。Ⅱ～Ⅲ級(jí)核68例，IV級(jí)核87例，V級(jí)核31例。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)由同一醫(yī)師主刀完成。鹽酸丙美卡因滴眼液表麻聯(lián)合2%利多卡因球后麻醉或鹽酸丙美卡因滴眼液表麻聯(lián)合2%利多卡因球周麻醉，做上方“一”字形約5.5 mm長鞏膜切口，制作鞏膜隧道，3.2 mm角膜穿刺刀于角膜緣內(nèi)2 mm進(jìn)入前房，用1 ml一次性注射器針頭自制截囊針，向前房注入粘彈劑，用截囊針完成CCC，撕囊直徑在5.5～6 mm，根據(jù)晶狀體核與撕囊直徑的匹配情況，選用不同的方法將核旋出囊袋。（1）Ⅱ～Ⅲ核，先進(jìn)行良好充分的水分離，使核能夠在囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)，甚至在做水分離時(shí)，核即脫出囊袋。水分離后用粘彈劑注射針頭旋轉(zhuǎn)晶體核，在這個(gè)動(dòng)態(tài)過程中，自然地將核的一邊翹出囊袋，在核的下方注入粘合劑，可進(jìn)一步將核完全旋出囊袋?？勺鏊謱踊虿蛔?，因?yàn)棰颉蠹?jí)核，晶狀體本身不大、不硬，如做水分層，留下核殼，反而增加了注吸皮質(zhì)的難度。（2）IV級(jí)核：先進(jìn)行良好充分的水分離、小分層，用sincoe8號(hào)注吸針吸出表層皮質(zhì)和核殼，使晶體核的體積縮小，這一縮小晶體核體積的操作過程，我們形象地稱做“洗核”，同時(shí)在這一過程能進(jìn)一步做水分層，使晶體核進(jìn)一步松動(dòng)，此時(shí)，核的體積縮小了，核的動(dòng)度增加了，就像Ⅱ～Ⅲ級(jí)核一樣，能輕松旋出囊袋。對(duì)IV級(jí)核，不僅需做水分離，更要做水分層。（3）V級(jí)核：V級(jí)晶體核大而且硬，在囊袋內(nèi)不能通過水分層縮小體積，如果將晶體核整體娩出囊袋，那么懸韌帶將承受的較大的壓力，此時(shí)旋核出囊袋要冒很大危險(xiǎn)。在這種情況下，要么事先撕一個(gè)直徑＞6 mm的囊，要么就果斷擴(kuò)大撕囊口。但撕一個(gè)直徑＞6 mm的囊，對(duì)大多數(shù)醫(yī)生來說技術(shù)難度大，同樣面臨風(fēng)險(xiǎn)。最好的方法是在CCC的基礎(chǔ)上多點(diǎn)截囊，操作順序是對(duì)稱截開囊袋邊緣，在囊袋直徑擴(kuò)大的情況下，再多點(diǎn)少量水分離，然后小心將核旋出囊袋。

核出囊袋后，在核上下方注粘彈劑，形成空間，用注水圈套器在核下方作墊板，用晶體調(diào)位鉤于核上方將核切成兩瓣，分別將1/2瓣晶體核娩出前房，注吸皮質(zhì)，再次注入粘彈劑，植入IOL于囊袋內(nèi)，對(duì)于懸韌帶離斷、后囊破裂，不能睫狀溝植入的患者，二期行后房型人工晶體睫狀溝縫合懸吊術(shù)。

2　結(jié)果

186眼，Ⅰ期植入IOL 182眼。4例V級(jí)核患者，術(shù)中CCC后未進(jìn)一步截囊擴(kuò)大囊袋口，致使晶體核在旋出囊袋口的過程中懸韌帶離斷、后囊破裂，其中3例行Ⅱ期后房型IOL睫狀溝縫合懸吊術(shù)，1例戴鏡矯治屈光不正。

3　討論

CCC是現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的特征之一，CCC抗張性強(qiáng)，是實(shí)行phaco術(shù)的必要手術(shù)步驟，因?yàn)镃CC有撕囊口平滑，有效防止撕囊口的放射狀撕裂，同時(shí)沒有囊膜殘片的干擾，方便皮質(zhì)抽吸，IOL植入囊袋有利于IOL的居中和固定，減輕手術(shù)反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)［2］，并且在從ECCE向phaco過渡轉(zhuǎn)型過程中，CCC是眼科手術(shù)醫(yī)生孜孜以求的技術(shù)。

但完成一個(gè)撕囊直徑＞6 mm的CCC對(duì)大多數(shù)醫(yī)生有一定的困難，因?yàn)椋?.0 mm的前囊口有可能損傷懸韌帶前囊附著處，易造成撕囊失敗。另外，V級(jí)晶體核的患者本身就有可能懸韌帶不健康，并且晶體核在囊袋內(nèi)不能通過水分層縮小體積。在這種情況下，術(shù)者再一味追求在已完成的直徑5.5～6 mm的CCC下旋核出囊袋，極易使懸韌帶離斷、后囊破裂，甚至連人工晶體Ⅰ期植入睫狀溝的機(jī)會(huì)也喪失了，容易引起醫(yī)患糾紛。本文中的4例懸韌帶斷離、后囊破裂的患者，均為V級(jí)核，由于手術(shù)中存在僥幸心理，滿足于已完成的CCC，未擴(kuò)大CCC囊袋口，導(dǎo)致懸韌帶斷離、后囊破裂。

在手術(shù)中，我們的體會(huì)是，不要一切唯“技術(shù)”論，要以患者的利益為重。不要認(rèn)為完成了CCC，就達(dá)到目的了，不情愿再對(duì)自己非常滿意的CCC作進(jìn)一步的操作。在將核娩出囊袋時(shí)，面對(duì)不同直徑大小的核，要想安全地將核移出囊袋，有兩個(gè)原則，一是縮小晶體核的體積，二是擴(kuò)大囊袋口的直徑［3］。面對(duì)大核、黑核、硬核不能滿足于已完成的直徑5.5～6 mm的CCC，要果斷擴(kuò)大囊袋口，否則將人為地造成手術(shù)困難，況且CCC后再截囊，囊袋口仍呈光滑圓形，如果囊袋口大小適中仍能植入IOL于囊袋中，不僅保證手術(shù)安全，也達(dá)到了滿意的臨床效果。

［1］George L. Spaeth. 眼科手術(shù)學(xué)：理論與實(shí)踐［M］. 謝立信譯. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：57.

［2］史銀娟，胡竹林，歐燕華，等. 手法小切口白內(nèi)障手術(shù)臨床效果分析［J］. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2014，36（6）：442-444.

［3］郭翠玲，趙仲平，歐波，等. 非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除術(shù)中并發(fā)癥分析［J］. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，14（6）：726-727.

Experience of Small Incision Non Phacoemulsification Cataract Extraction With Nucleus Out of Pocket

WANG Zhe ZHAO Jianjiang， Ophthalmology， Linshu county people's hospital， Linshu 276700， China

Objective To explore small incision phacoemulsification cataract surgery experience a nuclear enucleation pouch. Methods 186 cases of small incision non phacoemulsification cataract extraction of cataract patients from January to July 2014 in our hospital， leading to complete by the same physician small incision non phacoemulsification cataract extraction， using cutting needle anterior capsule membrane of circular capsulorhexis， capsulorhexis 5.5～6 mm in diameter， according to different size of crystal nucleus， USES the rotating crystal nucleus capsule， through the “nuclear” crystal nucleus volume rotating sac outlet， expand the CCC （continuous curvilinear capsulorhexis）diameter after rotation method such as nuclear， nuclear hydrodissection themselves. Results In the crystal nuclear spin out of the capsule in the process of the mouth， well out of the capsule 182 cases， suspensory ligament rupture， posterior capsular rupture in 4 cases. Conclusion In small incision non phacoemulsification cataract extraction， because of the crystal nucleus to remove pouch， overall need capsule mouth match the diameter of the crystal nucleus， to ensure the safety of the operation.

Cataract， Circular capsulorhexis， Crystal nucleus， Diameter

R779

A

1674-9308（2015）33-0152-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.101

276700 山東省臨沭縣人民醫(yī)院眼科