湛世本麥鴻飛

HawkinsⅢ型距骨頸骨折內(nèi)、外雙側(cè)切口聯(lián)合空心拉力螺釘內(nèi)固定急診治療的應用

湛世本①麥鴻飛①

目的：探討內(nèi)、外雙側(cè)切口聯(lián)合空心拉力螺釘內(nèi)固定急診治療HawkinsⅢ型距骨頸骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2009年1月-2013年12月急診手術治療的41例HawkinsⅢ型距骨頸骨折患者的臨床資料。所有患者均急診給予內(nèi)、外雙側(cè)切口顯露進行骨折復位，聯(lián)合空心拉力螺釘內(nèi)固定；術后進行隨訪，采用美國足與踝關節(jié)外科協(xié)會（AOFAS）制定的踝與后足功能評分系統(tǒng)評價術前及術后功能。結果：41例患者骨折平均愈合時間（4.2±0.6）個月，無骨折不愈合。平均隨訪時間（37.8±8.3）個月，末次隨訪時AOFAS功能評分高于治療前，比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.027），療效評價中11例為優(yōu)，17例為良，11例為可，另2例為差，優(yōu)良率達68.3％。18例（43.9％）患者發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，7例（17.1％）發(fā)生不同程度距骨缺血性壞死。結論：采用內(nèi)、外雙側(cè)切口顯露進行骨折復位，聯(lián)合空心拉力螺釘內(nèi)固定急診治療HawkinsⅢ型距骨頸骨折的療效較滿意，應依據(jù)距骨體移位的特征進行解剖復位，術中需注意保護殘存的血運，術后需遵循早運動晚負重的原則進行功能康復鍛煉。

距骨頸骨折； 內(nèi)固定； 雙切口； 空心拉力螺釘

如今隨著交通事故及工傷的增多，臨床上收治的距骨頸骨折患者也呈上升趨勢，發(fā)生率占足骨折的1.5％～3.0％，多為青壯年男性患者[1]。HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨頸骨折多是高能量的損傷導致，使距骨體從踝穴完全脫出，踝周軟組織（包括神經(jīng)、血管、肌腱及皮膚等）遭到嚴重壓迫，閉合復位較困難，且手術治療后仍可能發(fā)生相關嚴重的并發(fā)癥（如缺血性骨壞死及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等）[2]。在治療方式上，因HawkinsⅢ型骨折的發(fā)病率（26.1％）要高于Ⅳ型骨折（3.6％），HawkinsⅢ型骨折較后者更具有代表性。本文回顧性分析41例HawkinsⅢ型距骨頸骨折患者的臨床資料，探討內(nèi)、外雙側(cè)切口顯露進行骨折復位聯(lián)合空心拉力螺釘內(nèi)固定急診治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年1月-2013年12月收治的HawkinsⅢ型距骨頸骨折患者41例作為研究對象，其中男28例，女13例，年齡18～52歲，平均（38.7±5.6）歲；左側(cè)骨折21例，右側(cè)骨折20例，均為單側(cè)。32例閉合性骨折患者受傷到進行手術的時間為6～10 h，9例開放性骨折患者則為4～8 h。28例為墜落傷導致，均為患足直接著地；12例患者為車禍傷導致，均為踝背伸位遭遇高能量創(chuàng)傷所致；1例為滾落傷，足底踝背伸位嚴重撞擊地面所致。13例合并同側(cè)內(nèi)踝骨折，合并同側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折、同側(cè)其他足骨骨折（如跟骨、骰骨、跖骨等）、胸腰段Ⅰ度壓縮骨折各5例，4例合并同側(cè)股骨頸骨折。影像學資料：踝關節(jié)的X線正位片顯示距骨體向后內(nèi)側(cè)脫位、旋轉(zhuǎn)并與內(nèi)踝重疊；X線側(cè)位片顯示距骨頸發(fā)生骨折，距骨體向后方脫位、斷端后傾面向頭側(cè)，并嵌壓于跟骨與脛骨遠端后緣之間。CT三維或MPR重建圖像還可顯示距骨體向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，并向內(nèi)側(cè)移位于內(nèi)踝后方；骨折斷端游離骨主要位于距骨頸前內(nèi)側(cè)骨折端。

1.2 方法

1.2.1 麻醉體位 患者取仰臥位給予連續(xù)硬膜外麻醉，患肢抬高，10 min后給予氣囊止血帶進行加壓。

1.2.2 手術方法 患者均采用骨折復位聯(lián)合空心拉力螺釘內(nèi)固定急診治療。開放性骨折患者先徹底清創(chuàng)傷口，適當延長原傷口和/或另取切口顯露骨折，采用踝部內(nèi)、外雙側(cè)切口暴露骨折部位。內(nèi)側(cè)的切口始于內(nèi)踝的后側(cè)（即距骨體脫位之處），繞內(nèi)踝的遠端弧形向前至舟骨結節(jié)；從脛前肌腱與脛后肌腱間進入，顯露距骨頸內(nèi)側(cè)的骨折處及移位的情況；如同時并發(fā)內(nèi)踝的骨折可在進行上述步驟同時將內(nèi)踝及所附三角韌帶向遠端翻起，以便于充分顯露。外側(cè)的切口始于外踝后上方，繞外踝向前直至第四跖骨基底部；此切口能使外側(cè)的骨折端顯露，并可觸及跗骨竇距骨的腹側(cè)；于外踝后方可從腓骨長短肌腱與跟腱間進入，利于輔助骨折的復位。距骨體多脫位于內(nèi)踝的后方，因此術中需用骨圓針進行跟骨內(nèi)翻位牽引，以擴大脛骨與跟骨的間隙。在維持牽引下可將距骨體向外側(cè)推，能避開前方內(nèi)踝的阻擋，同時用骨膜剝離器從內(nèi)、外側(cè)的切口撬撥距骨體，使其向前翻轉(zhuǎn)滑入脛骨與跟骨的間隙，完成距骨頸的骨折復位。伴隨有軟組織附著的粉碎性的骨塊，在術中不必摘除，可一起與骨折端將之固定縫合；但體積較小無法完成有效固定的游離的骨塊，術中就要予以摘除。確認經(jīng)內(nèi)、外雙側(cè)切口使骨折達到解剖復位后，沿不同的方向在距骨頭前內(nèi)側(cè)的關節(jié)軟骨下方向后外側(cè)距骨體內(nèi)釘入導針2枚，擰入3.5 mm直徑的空心拉力螺釘進行固定。在術中同時攝X線片以確認距骨頸、脛距關節(jié)及距下關節(jié)均達到解剖復位，并確認螺釘?shù)募舛嗽诰喙求w關節(jié)面下1～1.5 cm處。切口無明顯的腫脹者進行一期閉合，于皮下放置引流條，如切口腫脹明顯則需閉合踝管并縫合關節(jié)囊，切口處給予油紗布覆蓋。另外對于合并內(nèi)踝骨折的患者術中同期行內(nèi)踝骨折的復位聯(lián)合空心拉力螺釘內(nèi)固定；合并其他的足骨骨折患者，骨折斷端無移位均為裂紋或撕脫性骨折，只給予石膏外固定；合并股骨轉(zhuǎn)子下骨折、股骨頸、胸腰椎骨折的患者需二期手術。

1.2.3 術后處理 術后給予非負重的短腿石膏托進行功能位的外固定，在麻醉藥效消退后鼓勵患者進行足趾的伸屈、直腿的抬高等訓練。6周后以X線片檢查結果解除外固定石膏，要在鉸鏈支具保護下進行踝關節(jié)的伸屈鍛煉；12～16周以X線片檢查結果判定骨折愈合后再逐漸給予負重，同時依據(jù)隨訪的結果來調(diào)整重量。

1.3 隨訪及評價標準 術后半年內(nèi)每個月1次及半年后每3個月1次安排患者門診進行隨訪，至1年后每半年進行1次門診隨訪，均拍X線片檢查骨折的對位、愈合情況，并觀察相關并發(fā)癥。在末次隨訪時評定術后功能并與術前進行比較，根據(jù)美國足與踝關節(jié)協(xié)會（AOFAS）制定功能評分系統(tǒng)分為差（＜50分）、可（50～74分）、良（75～89分）、優(yōu)（90～100分），優(yōu)良率=優(yōu)率+良率[3]。創(chuàng)傷性關節(jié)炎：X線片提示脛距關節(jié)、距下關節(jié)的間隙變小或伴有軟骨下骨硬化、骨贅、囊性變等表現(xiàn)[4]。缺血性壞死：X線片提示距骨體的密度要相對增高[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 結果

2.1 愈合情況 41例患者距骨頸骨折的愈合時間為3～9個月，平均（4.2±0.6）個月；其中2例骨缺損患者進行了自體髂骨結構性植骨，在術后5、6個月時分別達到骨性愈合；內(nèi)踝骨折的愈合時間為2～4個月。41例患者進行6～62個月隨訪，平均（37.8±8.3）個月，骨折復位均顯示良好，無1例出現(xiàn)骨折再移位、骨折畸形愈合或不愈合（包括合并內(nèi)踝骨折的13例患者）；均未見螺釘退出、松動及斷裂等情況。

2.2 功能評價 AOFAS評分在末次隨訪時為56～98分，平均（79.4±2.7）分，與術前的功能評分24～62分，平均（35.2±8.1）分進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.027）。療效評價中11例患者為優(yōu)，17例為良，11例患者為可，另2例患者為差，優(yōu)良率達68.3％。2例評價為差的患者均為開放性骨折同時伴內(nèi)踝骨折，在傷后7 h才進行手術，1例術后距骨體發(fā)生了缺血性壞死，另1例脛距關節(jié)及距下關節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 18例（43.9％）患者于術后7～15個月發(fā)生了創(chuàng)傷性關節(jié)炎，8例患者累及脛距關節(jié)，6例患者累及距下關節(jié)，另4例患者同時累及脛距關節(jié)及距下關節(jié)；接受支具、理療、營養(yǎng)關節(jié)軟骨、消炎鎮(zhèn)痛及控制體重等保守治療后，病情得到不同程度的緩解，行走時可耐受。7例（17.1％）患者于術后5～10個月距骨發(fā)生不同程度的缺血性壞死；保守治療并囑部分負重，隨訪期間未見惡化。3例患者術后皮緣發(fā)生壞死，給予常規(guī)換藥于術后1～1.5個月結痂愈合；2例患者因組織腫脹切口沒有一期閉合，給予油紗覆蓋、常規(guī)換藥于術后1.5個月愈合；另1例患者術后8 d切口發(fā)生感染，經(jīng)分泌物培養(yǎng)為表皮葡萄球菌感染，針對性給予抗生素、切口引流、換藥等處理于術后2個月愈合。無骨髓炎、骨外露等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

發(fā)生HawkinsⅢ型骨折時距骨頸周圍的供應血管完全斷裂，唯一能保持完整的動脈即三角支血管對骨折的預后有重要意義，術中須保護。多數(shù)學者主張HawkinsⅢ型距骨頸骨折患者給予切開復位進行內(nèi)固定[6]。本研究采用踝關節(jié)內(nèi)、外雙側(cè)切口，避免了醫(yī)源性內(nèi)踝的截骨入路，能在不增加原有血管損傷的基礎上，最大限度地避免對內(nèi)踝的周圍關節(jié)囊及三角動脈的血運干擾；在進行骨折解剖復位時可糾正內(nèi)踝三角支血管的扭轉(zhuǎn)，能夠為骨折的愈合提供更多有利的條件。

距骨的骨折多因高能量的創(chuàng)傷所致，使足踝部位軟組織的原始損傷較嚴重，之后的出血及腫脹同時能使軟組織的損傷更加重，尤其脫位的距骨體能壓迫皮膚組織，于是較短時間內(nèi)就能發(fā)生皮膚缺血性壞死[7]。Attiah等[8]認為在手術時機的選擇方面擇期手術并沒有增加缺血性壞死的發(fā)生率，但如延遲手術，皮膚的壞死亦可能引發(fā)距骨的外露甚至感染，故本研究提倡進行急診手術。同時早期進行復位還可能及時地糾正存留血管（三角動脈）的扭轉(zhuǎn)及閉塞，更能有利于距骨體的血運重建。本研究41例患者骨折均獲良好復位，術后無1例出現(xiàn)骨折的再移位、骨折的畸形愈合及不愈合，距骨頸骨折的平均愈合時間為（4.2±0.6）個月。

距骨體前寬后窄，成不規(guī)則的立方形，距骨體的外側(cè)關節(jié)面之尖端向外下方突出，形成距骨的外側(cè)突，而內(nèi)側(cè)關節(jié)面為半月形，平滑且垂直，因其面積僅占距骨體外側(cè)關節(jié)面的一半，故在額狀面的距骨外側(cè)突的長度較內(nèi)側(cè)關節(jié)面大大增加[9-10]。本研究術中發(fā)現(xiàn)當發(fā)生距骨頸骨折及距骨體脫位時，距骨體在矢狀軸上是向后方移位同時向外側(cè)旋轉(zhuǎn)的。當距骨體發(fā)生脫位后，在冠狀軸上便向內(nèi)側(cè)移位于內(nèi)踝的后方，同時向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)，故骨折的斷端面朝頭側(cè)；在垂直軸上就向遠端移位，因外側(cè)距骨體斷端較內(nèi)側(cè)延長，加之三角韌帶的牽拉距骨體就朝外旋轉(zhuǎn)。距骨體嵌壓在脛骨遠端后緣與跟骨體之間，占據(jù)跟腱的前方間隙，同時向內(nèi)側(cè)壓迫了踝管內(nèi)的肌腱，故臨床上就出現(xiàn)特征性的畸形[11-12]。本研究術中先在跟骨的內(nèi)翻位進行骨牽引，以對抗周圍肌腱（尤其是跟腱）的張力，可使脛骨與跟骨的間隙增加；對距骨體的骨性卡壓被解除后，可將距骨體推向外側(cè)，就避開了前方內(nèi)踝的阻擋。另外脛跟骨的間隙增加后，有利于較長的距骨外側(cè)突斷端跖屈先進入踝穴，距骨體就容易復位。

目前臨床上治療HawkinsⅢ型距骨頸骨折的內(nèi)固定選擇材料有可吸收的螺釘或螺棒、金屬螺釘（空心拉力螺釘、普通松質(zhì)骨螺釘）及鋼板等；術中普通的松質(zhì)骨螺釘不易被定位，在鉆孔時對骨質(zhì)的損傷較大且容易造成骨折的再移位；選則可吸收螺釘或螺棒進行固定，能避免再次手術取出時對血供的再次損害，但其把持力及強度較金屬螺釘差得多，只適合無移位的骨折及關節(jié)面固定的骨折。本研究采用鈦合金空心拉力螺釘進行固定，取得較好的效果。鈦合金這種材料有著相當理想的生物相容性，且使用鈦合金螺釘固定后MR檢查不受影響，對于及時了解血運情況極其重要[13-14]。術中沿不同方向選擇使用2枚該空心拉力螺釘進行固定，可最大強度且均勻地給骨折端加壓，能提供更強的抗剪切力及抗旋轉(zhuǎn)力；且交叉固定也能避免跖側(cè)骨折端發(fā)生分離移位。但術中需注意螺釘?shù)拈L度，以防關節(jié)軟骨被螺釘?shù)募舛送黄贫斐申P節(jié)軟骨的切割。

因距骨頸血供的特點，使HawkinsⅢ型距骨頸骨折導致的距骨體缺血性壞死的發(fā)生率高，發(fā)生距骨體壞死的部位多數(shù)位于前外側(cè)的頂部，這與血供受損部位一致，文獻[15]報道AOFAS評分優(yōu)良率約50.8％，本研究41例患者的優(yōu)良率達68.3％，較上述文獻報道要有優(yōu)勢。由于距骨體發(fā)生缺血性壞死所引發(fā)的創(chuàng)傷性關節(jié)炎（脛距關節(jié)、距下關節(jié)）是患者術后行走時疼痛的重要原因，本研究中43.9％的患者并發(fā)了創(chuàng)傷性關節(jié)炎，發(fā)生于術后7～15個月，其中8例發(fā)生于脛距關節(jié)，6例發(fā)生于距下關節(jié)，另4例兩處關節(jié)同時發(fā)生。文獻[16]報道HawkinsⅢ型距骨頸骨折術后發(fā)生距骨體的缺血性壞死率為24.8％，X線片提示陽性影像時間絕大多數(shù)出現(xiàn)在6～12個月。本研究41例患者平均隨訪（37.8±8.3）個月，距骨體缺血性壞死的發(fā)生率為17.1％，優(yōu)于上述的文獻報道結果，可能與以下因素有關：（1）本組患者的平均年齡較??；（2）距骨體的體積較小，僅占股骨頭體積的1/3，使血管的成功替代成為了可能；（3）急診手術及時解剖復位并給予穩(wěn)定的內(nèi)固定，同時術中于內(nèi)翻位進行牽引有利于骨折的復位，也避免了內(nèi)踝截骨而造成的血供破壞；（4）術后指導患者功能鍛煉遵循早運動晚負重的原則，有利于距骨體的血運重建。

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Application of Internal and Lateral Bilateral Incisions Combined with Hollow Lag Screw Fixation in the Emergent Treatment of HawkinsⅢ Talus Neck Fracture

ZHAN Shi-ben，MAI Hong-fei.//Medical Innovation of China，2015，12（24）：122-125

Objective：To investigate the clinical effect of internal and lateral bilateral incisions combined with hollow lag screw fixation in the emergent treatment of HawkinsⅢ talus neck fracture.Method：The clinical data of 41 patients who received emergent treatment for HawkinsⅢ talus neck fracture in our hospital from January 2009 to December 2013 were collected.All the patients were given the treatment of internal and lateral bilateral incisions combined with hollow lag screw fixation.Postoperative follow up was given to the patients，the function before and after the treatment was evaluated by the scoring system of ankle and hindfoot function which was formulated by AOFAS.Result：The average healing time was （4.2±0.6） months，there was no patients without fracture healing.The average duration of follow-up was （37.8±8.3） months.The average AOFAS score of the final follow up was higher than before treatment，the difference was statistically significant（P=0.027）.There were 11 patients with excellent results，17 patients with good results，11 patients with fair results and 2 patients with poor results，the excellent and good rate was 68.3％.Traumatic arthritis occurred in 18 patients（43.9％） and avascular necrosis occurred in 7 patients（17.1％）. Conclusion：The effect of internal and lateral bilateral incisions combined with hollow lag screw fixation in the treatment of HawkinsⅢ talus neck fracture is satisfactory.Anatomical reduction shall be conducted according to the displacement features of talus.The remaining blood supply shall be protected during the operation.After the operation，patients shall take functional rehabilitation exercise according to the principle of early exercise and late weight-bearing.

Talus neck fracture； Internal fixation； Two incisions； Hollow lag screw

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.24.045

2015-01-04） （本文編輯：王利）

①海南省瓊海市人民醫(yī)院 海南 瓊海 571400

湛世本

First-author's address：The People's Hospital of Qionghai City，Qionghai 571400，China