陳宏峰 郭前進(jìn) 甄相周 王 亮 張 冰

后外側(cè)入路結(jié)合內(nèi)側(cè)入路治療內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折

陳宏峰 郭前進(jìn) 甄相周 王 亮 張 冰

目的 探討后外側(cè)入路結(jié)合內(nèi)側(cè)入路治療內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折的臨床療效。方法 40例后踝骨折患者采用經(jīng)后外側(cè)入路結(jié)合內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定, 觀察療效。結(jié)果 40例均獲得隨訪, 隨訪時(shí)間12～24個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間18個(gè)月, 術(shù)后2～3個(gè)月骨折均獲愈合。結(jié)論 后外側(cè)入路結(jié)合內(nèi)側(cè)入路治療內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折可獲得良好的臨床療效。

踝關(guān)節(jié)；內(nèi)側(cè)延伸型；后踝骨折；后外側(cè)入路結(jié)合內(nèi)側(cè)入路

后踝骨折為常見的下肢損傷, 占踝關(guān)節(jié)骨折的7%～44%。后踝對(duì)于踝關(guān)節(jié), 特別是距骨在踝穴內(nèi)的穩(wěn)定性具有非常重要的作用, 涉及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折多存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定, 如不能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的骨性解剖, 將易繼發(fā)關(guān)節(jié)退變。本科2010年1月～ 2013年12月收治40例內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折患者,取得良好療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例, 男32例, 女8例, 年齡17～63歲。包括扭傷25例, 墜落傷10例, 交通事故5例, 其中開放性損傷2例。術(shù)前均拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及CT平掃和三維重建評(píng)估骨折情況, 后踝骨折按Naoki分型：內(nèi)側(cè)延伸型(Ⅱ型)40例, 按Lauge-Hansen分型標(biāo)準(zhǔn)：PER-Ⅳ度9例, SER-Ⅲ度11例和SER-Ⅳ度損傷20例, 本組患者入院時(shí)間為1～48 h。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在腰-硬聯(lián)合麻醉、止血帶、驅(qū)血帶下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù), 患者均取俯臥位。手術(shù)采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路結(jié)合內(nèi)側(cè)切口, 自跟腱外緣與腓骨長(zhǎng)短肌之間做4～6 cm縱行切口, 逐層切開, 注意保護(hù)腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及脛后血管分支, 向內(nèi)側(cè)牽開踇長(zhǎng)屈肌顯露后踝及下脛腓后韌帶, 顯露后踝骨塊, 并在后外側(cè)入路基礎(chǔ)上做內(nèi)側(cè)小切口顯露內(nèi)側(cè)延伸骨塊, 直視下同時(shí)復(fù)位后踝骨塊及內(nèi)側(cè)延伸骨塊, C型臂X線機(jī)透視下確保踝關(guān)節(jié)面復(fù)位良好后,以解剖鋼板或微型加壓鋼板配合直徑4.5 mm空心螺釘固定骨折端。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者均不使用石膏外固定, 第2天開始行主動(dòng)足踝部功能鍛煉, 術(shù)后2周切口愈合后拆線,術(shù)后8～16周根據(jù)骨折愈合情況患肢逐漸負(fù)重功能鍛煉, 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及CT觀察骨折愈合情況, 評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

所有患者均獲得有效隨訪, 隨訪時(shí)間12～24個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間18個(gè)月。本組切口均Ⅰ期愈合, 無切口感染及壞死, 1例出現(xiàn)踇長(zhǎng)屈肌腱牽拉傷, 未特殊處理。X線檢查顯示骨折均于術(shù)后1～5個(gè)月愈合, 平均愈合時(shí)間3個(gè)月, 根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分(AOFAS)標(biāo)準(zhǔn), 平均85.1分, 其中優(yōu)(90～100)22例, 良(75～89)13例, 中(50～74)5例, 優(yōu)良率87.5%。視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)為0～5分, 平均評(píng)分1.7分。

3 討論

3.1 手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 對(duì)于后踝骨折手術(shù)指征的選擇一直存在爭(zhēng)議, 目前多數(shù)學(xué)者以踝關(guān)節(jié)側(cè)位片上后踝骨折塊累及踝節(jié)面≥25%, 需要手術(shù)復(fù)位固定 , 但有學(xué)者認(rèn)為,后踝骨折塊＞10%踝關(guān)節(jié)面時(shí), 關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性破壞, 骨折塊大小和是否固定都是預(yù)后相關(guān)因素, 有學(xué)者等通過三維有限元研究報(bào)道, 如果骨折移位有≥2 mm的臺(tái)階, 無論骨折端是否固定, 即穩(wěn)定與否, 均會(huì)出現(xiàn)峰值壓力和關(guān)節(jié)壓力分布異常。如果后踝骨折出現(xiàn)移位≥1 mm的畸形愈合, 術(shù)后效果較差,且較早出現(xiàn)關(guān)節(jié)面退變, 如果后踝骨折塊較小(＜10%), 下脛腓聯(lián)合韌帶完整, 在固定內(nèi)外踝后, 可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［1］。因此, 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為后踝骨折手術(shù)內(nèi)固定的指征有以下幾點(diǎn)：①后踝骨折塊＞25% 踝關(guān)節(jié)面 ；②后踝骨折塊 ＞10%踝關(guān)節(jié)面, 垂直移位≥1 mm, 合并下脛腓聯(lián)合損傷或不穩(wěn)定；③后踝骨折塊＜10% 踝關(guān)節(jié)面, 合并下脛腓聯(lián)合損傷或不穩(wěn)定可作為相對(duì)手術(shù)指征。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：一般于傷后7～14 d,待腫脹基本消退、張力性水泡消失或患肢出現(xiàn)皮膚皺紋為宜。

3.2 后外側(cè)入路治療后踝骨折的解剖特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì) 目前踝關(guān)節(jié)的手術(shù)治療中, 后踝骨折塊的顯露及固定是手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。由于踝關(guān)節(jié)后側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 后踝骨折塊位置較深, 因此, 顯露和固定后踝存在一定難度, 傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)踝顯露方法, 視野較差, 骨折端復(fù)位困難, 并有損傷踝管內(nèi)神經(jīng)血管的危險(xiǎn), 后外側(cè)入路可以避免對(duì)脛后動(dòng)脈及脛后神經(jīng)的損傷, 并可同時(shí)完成對(duì)外踝、后踝的充分顯露。有報(bào)道該手術(shù)入路, 該手術(shù)入路自腓骨長(zhǎng)短肌和踇長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入, 腓骨長(zhǎng)短肌受腓淺神經(jīng)支配, 踇長(zhǎng)屈肌受脛神經(jīng)支配, 該入路有效保護(hù)了肌肉的神經(jīng)止點(diǎn), 向內(nèi)側(cè)牽開踇長(zhǎng)屈肌后, 可充分顯露后踝骨折塊, 結(jié)合內(nèi)側(cè)入路可以充分顯露內(nèi)側(cè)延伸骨塊, 達(dá)到同時(shí)復(fù)位后踝和內(nèi)側(cè)延伸骨塊, 避免復(fù)位欠佳, 進(jìn)而達(dá)到穩(wěn)定固定。

本組患者均采用了踝關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路結(jié)合內(nèi)踝入路, 取得了良好的手術(shù)效果, 踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口與內(nèi)側(cè)切口相距較遠(yuǎn), 較少出現(xiàn)皮瓣壞死或切口感染, 且該入路可以安全、充分地顯露后踝骨折塊及內(nèi)踝延伸骨折塊, 能夠在直視下同時(shí)復(fù)位后踝和內(nèi)側(cè)延伸骨塊, 對(duì)周圍軟組織破壞少, 術(shù)中采用解剖鋼板或微型鋼板結(jié)合空心釘固定后踝, 內(nèi)側(cè)延伸部輔助螺釘固定, 解剖鋼板可以很好地覆蓋后踝至內(nèi)側(cè)延伸部, 微型鋼板上具有多枚防旋齒, 結(jié)合空心螺釘可以完成對(duì)較大骨塊的有效加壓固定, 并可從不同角度選擇較完整的骨塊行有效固定。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者, 微型鋼板的防旋齒可以有效防止骨折再移位, 避免鋼板陷入, 從而可以獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定效果, 并保證了踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉, 促進(jìn)骨折愈合及功能恢復(fù)。

綜上所述, 后外側(cè)入路結(jié)合內(nèi)側(cè)入路治療內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折, 可對(duì)后踝骨折達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定, 該手術(shù)方式創(chuàng)傷小,手術(shù)顯露清晰, 操作簡(jiǎn)便, 可直接地精確復(fù)位關(guān)節(jié)面, 并進(jìn)行穩(wěn)定的固定。

［1］ Gardner MJ, Brodsky A, Briggs SM, et al.Fixation of posterior malleo-lar fractures provides greater syndesmotic stability.Clin Orthop RelatRes, 2006(447):165-171.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.044

2015-01-15］

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校研究項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2013-S-LMC13)

462300 漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院骨科