王士美 王義杰

·短篇論著·

慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉伴嗅覺(jué)障礙患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后嗅覺(jué)變化分析

王士美 王義杰

目的 探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)恢復(fù)慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉嗅覺(jué)功能的臨床療效。方法 對(duì)120例慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉伴嗅覺(jué)障礙患者行鼻內(nèi)鏡下手術(shù), 術(shù)后觀察嗅覺(jué)功能變化。結(jié)果 術(shù)后嗅覺(jué)不同程度改善占91.67% , 嗅覺(jué)不變占6.67%, 另有1.67%嗅覺(jué)減退。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉可不同程度改善患者的嗅覺(jué)功能, 解決其鼻腔通氣障礙及嗅黏膜炎性反應(yīng) , 能極大程度恢復(fù)部分嗅上皮功能, 但應(yīng)注意操作技巧和術(shù)后隨訪有效處理 , 避免并發(fā)癥發(fā)生 。

慢性鼻-鼻竇炎；鼻息肉 ；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；嗅覺(jué)障礙

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis, CRS)及鼻息肉是嗅覺(jué)障礙的常見(jiàn)原因, 但臨床往往重視鼻竇炎及鼻息肉的治療而忽視嗅覺(jué)障礙的存在 。功能性鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是目前治療慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉的重要手段。本科2005年1月～ 2012年12月收治的120 例(186側(cè))慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉患者術(shù)后嗅覺(jué)障礙治療效果顯著, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉患者120例(186側(cè)), 男78例, 女42 例。均為CRS或鼻息肉患者且伴有嗅覺(jué)障礙, 行功能性鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療。年齡 19～73 歲 , 平均年齡46歲 ；其中不伴鼻息肉者 85例 , 伴鼻息肉者35例(雙側(cè)多發(fā)息肉15例)；慢性鼻竇炎98例, 慢性鼻炎伴鼻中隔偏曲18例,既往有鼻部手術(shù)史者6例 ；病程 8～36個(gè)月, 平均病程1.6年。

1.2 治療方法 手術(shù)根據(jù)患者病變范圍行鼻息肉摘除 、鼻中隔偏曲矯正、篩竇開(kāi)放、上頜竇竇口擴(kuò)大、擴(kuò)大嗅裂、中下鼻甲成形術(shù)等。下鼻甲腫大可同時(shí)用電動(dòng)吸切刀部分切除,切除部分絕不能超過(guò)下鼻甲1/3大小。術(shù)后鼻腔膨脹海綿填塞止血, 抗生素預(yù)防感染, 鼻腔沖洗、定期術(shù)腔清理防止術(shù)腔粘連。所有患者均隨訪0.5～1年, 鼻腔應(yīng)用收縮劑防止鼻腔創(chuàng)面粘連 、鼻用激素噴鼻減輕鼻腔黏膜水腫, 使其愈合黏膜完全上皮化, 使嗅裂通暢或至少能維持一縫隙通道, 氣流通暢。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 嗅覺(jué)恢復(fù)程度:嗅覺(jué)檢查以酒精、玫瑰水、麻油、醋、薄荷油［1］5種常見(jiàn)液體 , 兩側(cè)分別進(jìn)行嗅覺(jué)檢查。判斷術(shù)前及術(shù)后患者嗅覺(jué)障礙輕 、中、重度改變情況。5種氣味均可分辨者為嗅覺(jué)正常；1～4 種氣味可分辨者為嗅覺(jué)改善；5種氣味均不能分辨者為嗅覺(jué)不變。

2 結(jié)果

術(shù)后 48～72 h取出鼻腔膨脹海綿, 予以鼻腔沖洗, 按時(shí)清理鼻腔。術(shù)后嗅覺(jué)障礙者達(dá)110 例(91.67%), 其中嗅覺(jué)恢復(fù)正常18例(15.00%), 顯著改善 56例(46.67%), 改善36例(30.00%),嗅覺(jué)不變者8例(6.67%), 另有2例(1.67%)患者訴術(shù)后嗅覺(jué)輕度減退。其中嗅覺(jué)改善較明顯者以中度嗅覺(jué)障礙多見(jiàn) , 其次為輕度 , 重度嗅覺(jué)障礙次之。

3 討論

人類嗅覺(jué)是一種復(fù)雜的生理和心理反應(yīng) , 與健康狀況密切相關(guān) 。嗅區(qū)黏膜由感覺(jué)細(xì)胞、支持細(xì)胞和基底細(xì)胞組成,感覺(jué)細(xì)胞接受嗅刺激, 它們的突觸匯合成嗅神經(jīng)纖維, 通過(guò)嗅球到達(dá)嗅覺(jué)中樞。固有層內(nèi)所含的嗅腺, 其分泌物能溶解到達(dá)嗅區(qū)的含氣味顆粒, 刺激嗅毛產(chǎn)生沖動(dòng), 傳入大腦嗅區(qū)產(chǎn)生嗅覺(jué)。鼻腔嗅區(qū)黏膜主要分布在上鼻甲內(nèi)側(cè)面和與其相對(duì)應(yīng)的鼻中隔部分, 小部分可延伸至中鼻甲內(nèi)側(cè)面和與其相對(duì)應(yīng)的鼻中隔部分。嗅覺(jué)障礙是指部分或全部嗅覺(jué)功能下降、喪失或異常。鼻黏膜、嗅球、嗅絲神經(jīng)的病變引起嗅覺(jué)功能減退或喪失, 中樞神經(jīng)連接部損傷易造成不可逆嗅覺(jué)喪失。最常見(jiàn)的因素(如：鼻腔慢性炎癥 、腫瘤、細(xì)菌 、病毒感染及機(jī)械性損傷)使嗅溝阻塞或嗅區(qū)黏膜萎縮, 頭顱外傷 , 醫(yī)源性及內(nèi)分泌性因素累及嗅覺(jué)路徑受累等。因此在考慮嗅覺(jué)障礙原因可能是慢性鼻-鼻竇炎時(shí), 進(jìn)行鼻竇CT檢查能提供重要的信息, 非常有助于診斷和幫助預(yù)測(cè)嗅覺(jué)功能［2］。本文主要討論慢性鼻-鼻竇炎及鼻息肉患者術(shù)后嗅覺(jué)障礙變化情況。Kern［3］認(rèn)為, 慢性鼻竇炎患者的嗅覺(jué)功能與黏膜病變程度和解剖位置, 是否影響嗅素進(jìn)入嗅區(qū)傳導(dǎo)通路相關(guān)。鼻黏膜病變可為進(jìn)行性、不可逆性。嗅神經(jīng)是感覺(jué)神經(jīng), 它起自鼻腔內(nèi)嗅黏膜細(xì)胞受納及傳導(dǎo), 向上穿過(guò)篩板入顱腦, 連于嗅球, 傳導(dǎo)嗅覺(jué)沖動(dòng)。嗅覺(jué)障礙的恢復(fù)與黏膜病變程度及手術(shù)清理有關(guān)。病變嗅裂下部的中鼻甲及其相對(duì)應(yīng)的鼻中隔裂隙, 直接影響嗅覺(jué)功能。嗅細(xì)胞在支持細(xì)胞和基底細(xì)胞之間, 具有再生能力, 其修復(fù)周期約為30 d［4］。本組術(shù)后隨訪, 術(shù)后嗅覺(jué)障礙不能恢復(fù)的主要因素是鼻腔氣流的空氣動(dòng)力學(xué)模式發(fā)生改變, 中鼻甲腫大 、中鼻甲根部向內(nèi)位移、鼻腔黏膜水腫阻塞, 鼻甲殘端瘢痕形成或鼻腔粘連 、鼻中隔高位偏曲嗅區(qū)傳導(dǎo)受阻所致。鼻腔通氣改善良好, 嗅覺(jué)恢復(fù)不理想。術(shù)前仔細(xì)閱CT片, 細(xì)心查體, 注意解剖結(jié)構(gòu)異常是否有阻塞嗅裂, 以便同期處理, 以防影響愈后效果。CRS引起嗅覺(jué)障礙多以輕中度為主 , 經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后解除了鼻腔鼻竇通氣引流障礙 , 明顯改善嗅裂微環(huán)境 , 促進(jìn)嗅上皮形態(tài)的恢復(fù), 改善嗅覺(jué)功能。本組病例在鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)摘除嗅區(qū)及中鼻道息肉、矯正偏曲的鼻中隔、開(kāi)放鼻竇 , 處理結(jié)構(gòu)異常的中下鼻甲, 手術(shù)徹底清除不可逆病變, 盡可能保留鼻腔和鼻竇黏膜 , 最大限度地減低對(duì)嗅裂的損傷 , 防止術(shù)后發(fā)生嗅裂粘連而影響嗅覺(jué)恢復(fù)。使其嗅覺(jué)傳導(dǎo)通路暢通,鼻腔黏膜得以修復(fù)。手術(shù)摘除鼻腔息肉、減輕鼻黏膜腫脹、清除鼻腔分泌物潴留及痂皮, 使氣體微粒可以到達(dá)嗅區(qū), 恢復(fù)嗅覺(jué)功能。術(shù)后重建鼻腔鼻竇通氣 、引流 , 改善和恢復(fù)鼻腔 、鼻竇黏膜形態(tài)及生理功能 , 維持正常的嗅裂微環(huán)境 , 嗅區(qū)黏膜嗅上皮的超微結(jié)構(gòu)趨于正常, 促使嗅覺(jué)恢復(fù)。重度嗅覺(jué)障礙術(shù)后恢復(fù)困難, 黏膜病變?yōu)椴豢赡娴? 本組8例嗅覺(jué)障礙術(shù)后無(wú)變化的有5例術(shù)前重度嗅覺(jué)障礙者。尤其是多次復(fù)發(fā)息肉反復(fù)手術(shù)侵及嗅裂者 , 病程過(guò)長(zhǎng)嗅上皮發(fā)生不可逆變化及嗅細(xì)胞萎縮及術(shù)區(qū)粘連有關(guān)。因此 , 鼻內(nèi)鏡手術(shù)處理中鼻甲應(yīng)以切除中下外側(cè)壁為主, 避免損傷內(nèi)側(cè)壁黏膜, 保護(hù)嗅裂本身的解剖 , 降低與鼻中隔粘連的幾率。雖然嗅覺(jué)功能的轉(zhuǎn)歸受多種因素的影響 , Min等［5］認(rèn)為嗅覺(jué)恢復(fù)與術(shù)后水腫、肉芽、痂皮組織或嗅區(qū)息肉復(fù)發(fā)有關(guān)。但本文研究提示鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療CRS, 術(shù)后及時(shí)清理痂皮及術(shù)后定期復(fù)查,減輕局部水腫及粘連, 減少肉芽及瘢痕形成, 提高嗅覺(jué)恢復(fù),可去除瘢痕、減輕腫脹 、降低變態(tài)反應(yīng)。

［1］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì) , 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組 .慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 , 2009 , 44(1):6-7.

［2］ 趙紅, 魏永祥, 苗旭濤, 等.嗅覺(jué)障礙與慢性鼻-鼻竇炎患者鼻腔鼻竇形態(tài)的相關(guān)性研究.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007, 21(9):771-773.

［3］ Kern RC.Chronic sinusitis and anosmia: pathologic changes in the olfactory mucosa.Laryngoscope, 2000, 110(7):1071-1077.

［4］ 石志標(biāo), 左春檉, 李宇彤.鼻腔結(jié)構(gòu)影響人體嗅覺(jué)反應(yīng)的數(shù)值模擬.生物物理學(xué)報(bào), 2004, 20(4):329-333.

［5］ Min YG, Yun YS, Song BH, et al.Recovery of nasal physiology after functional endoscopic sinus surgery: olfaction and mucociliary transport.ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 1995, 57(5):264-268.

Analysis of olfaction changes after nasal endoscopic surgery for chronic rhinosinusitis and nasal polyp complicated with dysosmia patients

WANG Shi-mei, WANG Yi-jie.
Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Shandong Zaozhuang Mining Group Tengnan Hospital, Jining 277606, China

Objective To investigate clinical effect of nasal endoscopic surgery for chronic rhinosinusitis and nasal polyp complicated with dysosmia.Methods A total of 120 chronic rhinosinusitis and nasal polyp complicated with dysosmia patients received nasal endoscopic surgery.Their changes of olfaction function were observed after surgery.Results There were 91.67% of patients had different degree in improvement of olfaction after surgery, 6.67% of them had no changes, and 1.67% had hyposmia.Conclusion Implement of nasal endoscopic surgery can improve olfaction function by different degree in chronic rhinosinusitis and nasal polyp complicated with dysosmia.This method can relieve nasal cavity ventilatory disorder and inflammatory reaction in olfactory mucosa, and it can retrieve major olfactory epithelium function.It is necessary for effective operational skill and postoperative follow-up to avoid occurrence of complications.

Chronic rhinosinusitis; Nasal polyp; Nasal endoscopic surgery; Dysosmia

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.007

2015-06-05］

277606 山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)滕南醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科