劉培東 王秀芹

急性小兒腸套疊空氣灌腸治療的臨床體會與影像學(xué)探討

劉培東 王秀芹

目的探討不同年齡組腸套疊患兒的診治效果和影像學(xué)表現(xiàn)。方法回顧性分析198例腸套疊患兒的臨床資料, 以評估空氣灌腸在嬰幼兒腸套疊診斷及治療方面的價值。結(jié)果198例腸套疊患兒成功整復(fù)183例, 15例失敗, 整復(fù)成功率為92.4%, 3例整復(fù)成功但發(fā)現(xiàn)占位, 無穿孔病例。結(jié)論高壓空氣灌腸對診治小兒腸套疊療效顯著, 具有較高的操作性、安全性。

腸套疊；空氣灌腸；占位

腸套疊是嬰幼兒急腹癥常見原因之一, 早期明確診斷及早治療有著重要的臨床意義, 如延遲治療往往給空氣灌腸造成很大困難, 甚至失敗, 重者造成腸壞死、穿孔、腹膜炎,手術(shù)治療往往給幼兒造成較大損傷, 本文通過對本院2012年1月～2014年7月198例經(jīng)空氣灌腸證實腸套疊患兒進行回顧性分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組經(jīng)空氣灌腸證實198例腸套疊患兒, 3～6個月患兒15例, 7～12個月患兒43例, 13～24個月112例, 3歲21例, 4歲5例, 5歲2例, 其中男128例, 女70例。主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便, 其中最典型的血便是果醬樣便, 但在臨床工作中作者亦可見到有病例是深紅的血水, 亦可是血、糞、黏液混雜的菌痢樣便；腹部捫及腫塊。

1.2 灌腸儀器及方法采用JS-628E電腦遙控整復(fù)儀、西門子R200數(shù)字胃腸機, 首先對患兒進行常規(guī)腹部透視, 了解腹部腸管積氣情況并排除嚴(yán)重腸梗阻及腸道穿孔等禁忌證。治療前常規(guī)注射解痙鎮(zhèn)痛劑以利脫套, 患兒區(qū)左側(cè)臥位, 將Foley管雙腔氣囊導(dǎo)管的氣囊部分蘸水后插入肛管上方, 并在其中按標(biāo)準(zhǔn)劑量充氣使氣囊堵在直腸下端, 另一端連接電腦遙控整復(fù)儀, 起始壓力6～7 kPa, 緩慢注氣并適時透視, 間斷曝光密切觀察氣柱前行的部位, 當(dāng)氣柱前行至套頭時, 套頭的頂端形成杯口征, 確定診斷后方點片, 并可緩慢增加壓力, 一般最高不超過10.7 kPa, 在腸腔內(nèi)氣體襯托下可見套頭逐漸退縮至盲腸、升結(jié)腸間形成基底位于回盲瓣口的腫塊或息肉狀影, 并逐漸縮小直至突然消失, 見大量氣體進入小腸,即腸套疊整復(fù)成功, 拔管后立位透視排除消化道穿孔。

2 結(jié)果

本組198例腸套疊患兒成功整復(fù)183例, 15例失敗, 整復(fù)成功率為92.4%, 3例整復(fù)成功但發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)占位, 無穿孔病例。

3 討論

3.1 腸套疊是由于一部分腸管連同附著于該部位的腸系膜一起套入遠(yuǎn)端腸管內(nèi)所致, 是小兒常見的急腹癥之一。多見于1歲以下小兒, 高峰期為5～7個月嬰兒［1］, 年齡越大越少見,新生兒亦少見, 但此組病例以13～24個月居多, 占56.6%, 全年皆可見到, 尤以春季居多, 男女比例約2：1, 通常認(rèn)為是由于腸運動機能紊亂、回腸末端淋巴組織增生、腺病毒感染所致。

3.2 腸套疊可以根據(jù)發(fā)病緊急情況分為急性腸套疊與慢性腸套疊, 根據(jù)有無誘發(fā)因素分為特發(fā)性與繼發(fā)性腸套疊, 繼發(fā)性腸套疊主要是由于Meckel憩室、腸炎、過敏性紫癜、腸息肉、淋巴瘤、腸重復(fù)畸形等誘發(fā)。

3.3 腸套疊的套入方向多為順行性套入, 稱為順行性腸套疊, 相反方向的套疊極為少見, 在臨床工作中尚未遇到, 順行性腸套疊一般隨蠕動越套越深, 頂端甚至可達(dá)乙狀結(jié)腸、直腸, 嚴(yán)重者可經(jīng)肛門脫至體外。

3.4 腸套疊患兒主要臨床癥狀有間隙性哭吵、血便、腹部腫塊三聯(lián)征［2］。

3.5 空氣灌腸的適應(yīng)證：根據(jù)報道和作者自己的經(jīng)驗, 可以認(rèn)識到, 如果單純的將發(fā)病時間＜24 h定為絕對適應(yīng)證, 24～48 h為一般適應(yīng)證, 48～72 h為審慎適應(yīng)證, 而＞72 h為禁忌證的缺乏科學(xué)依據(jù), 因為各地都有發(fā)病十幾個小時就有腸穿孔、腸管壞死的病例, 而且有個別患兒家長不能準(zhǔn)確說出患兒發(fā)病時間, 所以應(yīng)當(dāng)在外科醫(yī)師認(rèn)為患兒一般情況良好, 無腹膜炎和腸壞死的情況下, 即可行空氣灌腸復(fù)位。

3.6 腸套疊在X線透視下的復(fù)位表現(xiàn)及注意事項：①注氣后可以看到氣體逐漸充盈遠(yuǎn)端各段結(jié)腸, 達(dá)到套頭部位后在套頭的頂端形成杯口征, 此后緩慢增加壓力, 套頭逐漸退縮,但壓力一般＜10.7 kPa以足夠。②當(dāng)套頭退縮至肝曲時, 由于腸管前后迂曲仰臥位透視時套頭可突然消失, 經(jīng)驗不足者容易導(dǎo)致誤判, 但實際轉(zhuǎn)動體位即可明確, 斷不可停止灌腸。③在回結(jié)型腸套疊的腸套疊治療過程中, 必須密切注意當(dāng)回腸從結(jié)腸中脫套時, 回回腸套疊仍舊存在, 這時表現(xiàn)為周圍腸管因充氣透亮, 而中央?yún)^(qū)因有小腸未充氣可見暗區(qū), 應(yīng)趁回盲瓣未閉合, 繼續(xù)注氣促使回回套疊脫套, 此時腹部中央腸管因充氣與周圍大腸透亮度表現(xiàn)一致, 這才是真正的脫套,相反如僅見回腸從結(jié)腸中脫套即停止灌腸, 患兒往往數(shù)小時即會再次出現(xiàn)癥狀。④本組有2例病例灌注時失敗, 但在麻醉后手術(shù)時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)自行脫套, 可能是由于全身麻醉的解痙效果所致, 由此可以認(rèn)識到, 解痙藥物能否達(dá)到預(yù)期效果對腸套疊能否順利脫套非常重要。⑤對于占位性病變引起的繼發(fā)性腸套疊, 在注氣過程中發(fā)現(xiàn)小腸已經(jīng)明顯充氣, 但回盲部仍可見軟組織腫塊影, 此時應(yīng)考慮到腫瘤引起的繼發(fā)性腸套疊, 及時中止灌腸, 而改為手術(shù)治療。對此得見3例, 經(jīng)病理證實2例為淋巴瘤、1例為腺瘤性息肉, 3例病例在灌腸時均順利脫套。⑥腸套疊復(fù)通的直接征象是軟組織腫塊在回盲部逐漸縮小直至消失, 小腸內(nèi)見大量氣體充盈。若回腸充氣較少而緩慢, 則應(yīng)與灌注前腸道充氣部分情況進行比較,所以強調(diào)在灌注前必須攝腹部平片, 另部分患兒在灌腸過程中有軟組織腫塊影縮小卻未觀察到該腫塊影忽然消失和突破感, 回盲部始終可見小的軟組織腫塊影, 此為回盲瓣水腫或增大的淋巴結(jié), 切勿認(rèn)為是殘留腸套疊反復(fù)注氣, 可旋轉(zhuǎn)體位多角度觀察, 同時也要和回盲部占位進行甄別, 防止誤診。⑦重復(fù)空氣灌腸有助于提高兒童灌腸成功率, 但是提高灌腸成功率的關(guān)鍵是如何把握重復(fù)灌腸的入選標(biāo)準(zhǔn), 但對于腸套疊緊密而深入的患兒應(yīng)謹(jǐn)慎選擇進行重復(fù)灌腸, 推薦直接手術(shù), 主要表現(xiàn)為灌腸前腹片有腸梗阻征象、首次灌腸時套頭是否退入回盲部和停止灌腸減壓后套頭是否有回縮到初始位置、套頭位于橫結(jié)腸脾區(qū)［3］。

綜上所述, 空氣灌腸作為診治腸套疊的首選治療方法,有著較高的整復(fù)成功率, 極大的減輕了患兒痛苦, 避免了手術(shù)并發(fā)癥, 但在臨床工作中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗, 以更好地提高整復(fù)成功率避免誤診、誤治, 同時應(yīng)把握準(zhǔn)重復(fù)灌腸指征,避免為盲目提高復(fù)通率而引起腸穿孔, 并盡量減少曝光時間,進行必要的防護, 避免大劑量照射對性腺的損害［4］。

［1］ 潘恩源.兒科影像診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:595-599.

［2］ 陳星榮.消化系統(tǒng)影像學(xué).上海:上?？茖W(xué)出版社, 2010:1239.［3］ 袁新宇, 白鳳森.重復(fù)空氣灌腸在兒童腸套疊整復(fù)中的價值及指征.實用放射學(xué)雜志, 2010, 26(3):405-408.

［4］ 李強, 姚懷玉.小兒腸套疊空氣灌腸的輻射劑量.中華放射醫(yī)學(xué)與防護雜志, 2003, 23(6):447-448.［收稿日期：2015-05-29］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.086

277100 山東省棗莊市婦幼保健院(劉培東)；山東省棗莊市臺兒莊區(qū)人民醫(yī)院(王秀芹)