付星 程剛

腹腔鏡下膽囊切除術是當前腹腔鏡外科領域最常見的手術方式[1]。在很多醫(yī)院，腹腔鏡下膽囊切除術已基本取代了傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術，成為了膽囊良性疾病外科治療的金標準[2]，但隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展，腹腔鏡膽囊切除術也已成為了醫(yī)源性膽道損傷（IBDI）的首位原因。本院自2012年6月-2014年12月以來，使用腹腔鏡下后三角入路及順逆結合法行膽囊切除術425例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組425例患者中，男224例，女201例；年齡19~79歲，中位年齡41.3歲，所有患者術前均行B超/CT協(xié)診。其中膽囊結石并膽囊炎患者324例（包括急性結石性膽囊炎175例，慢性結石性膽囊炎149例），膽囊息肉并膽囊炎患者94例，非結石性膽囊炎患者7例。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，氣管插管全麻后常規(guī)消毒鋪巾，臍窩上緣穿入氣腹針建立CO2氣腹，行四孔法，于臍上插入10 mm套管，放入30°腹腔鏡攝像頭，直視下分別在劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下2 cm、腋前線肋緣下2 cm置入操作套管。首先探查腹腔，觀察膽囊張力及局部粘連情況，提起膽囊壺腹部，牽引膽囊，了解膽囊三角（Calot三角）和膽囊后三角關系，分清“三管一壺腹”，解剖膽囊三角及后三角，膽囊后三角以Rouviere溝為標識，在“安全三角”內(nèi)操作，沿膽囊三角找出膽囊動脈，辨清膽囊管、膽總管、肝總管三者關系后，夾閉膽囊動脈、膽囊管，順行或逆行切除膽囊。對于張力較高、炎癥較重及萎縮性膽囊炎，可以采取順逆結合的方式切除膽囊，或行膽囊減壓后手術，LC術后常規(guī)放置溫氏孔引流管，根據(jù)引流量的多少，術后1~5 d拔除引流管。

2 結果

425例患者中403例均成功完成LC，22例患者中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術/膽道探查術，手術時間30 205 min，平均（65.2±12.1）min；術中出血量1~200 mL，平均（5.0±2.4）mL；術后腹腔引流管引流量10~300 mL，平均（30.0±10.4）mL。未發(fā)生大出血，未發(fā)生膽漏、膽道狹窄、膽道灼傷、膽道撕裂傷、膽總管橫斷傷等嚴重并發(fā)癥，所有患者均痊愈出院。

3 討論

從世界上開展第一例腹腔鏡手術到現(xiàn)在已經(jīng)過去了100多年，腹腔鏡手術早已廣泛應用于臨床手術中，腹腔鏡膽囊切除術分為順行性（由膽囊管開始）切除和逆行性（由膽囊底部開始）切除兩種方式，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、住院時間短、瘢痕小、患者依從性好等優(yōu)點，較傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥等具有明顯優(yōu)勢，所以，臨床上腹腔鏡膽囊切除術得到了廣泛的應用。

但隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛開展，其并發(fā)癥的發(fā)生率卻居高不下，據(jù)統(tǒng)計，腹腔鏡膽囊切除膽管損傷的發(fā)生率是開腹膽囊切除術的數(shù)倍[3]。黃志強院士曾提及：只要你是普通外科醫(yī)生，你就不能避免膽道損傷問題。膽道損傷如果不及時診治，后期處理將會非常困難[4]，往往造成極為嚴重的后果。大部分膽道損傷由手術醫(yī)師經(jīng)驗不足所導致[5]，膽管損傷導致的后果嚴重，早期可引起膽漏、膽汁性腹膜炎、敗血癥、多器官功能損害等，死亡率可達5%，晚期極易引起膽管狹窄及繼發(fā)肝內(nèi)膽管結石、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓等，處理相當棘手。

膽道損傷的類型主要包括膽管橫斷傷、膽管撕裂傷、膽管部分/完全夾閉，迷走膽管/變異膽管損傷、膽管熱傳導損傷，部分醫(yī)源性膽道損傷的患者常常合并有右肝動脈損傷（RHAI），膽道損傷合并右肝動脈損傷的患者，其并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重程度明顯升高，常合并膽道系統(tǒng)的缺血、壞死、狹窄，甚至肝臟的缺血、萎縮等等。

醫(yī)源性膽道損傷的主要原因包括解剖學等客觀原因和手術者的主觀原因。（1）主觀因素方面包括手術操作時術者資歷較老、過于自信、麻痹大意，過分要求低中轉(zhuǎn)開腹率，術前閱片不仔細，甚至不閱片，導致切口選擇不當，解剖不仔細，手術過程粗糙而引起誤傷，甚至很多膽道損傷的病例都是膽囊三角清晰、無變異的。電凝鉤的正確使用也是一個不可小覷的因素，對于膽囊三角的解剖，尤其要注意熱傳導所致膽管遲發(fā)型損傷，對于膽囊急性炎癥及Calot三角脂肪堆積過多的患者，重點要注意此種隱匿性損傷，此外，腹腔鏡的學習有一個學習曲線過程，醫(yī)生之間、醫(yī)護之間的配合默契也是手術能否成功的一個重要因素。（2）客觀因素方面包括解剖學因素和病理因素、麻醉及器械因素等。解剖學因素包括手術部位膽道解剖變異、血管變異、副肝管的存在，其中以膽囊管變異最為重要，膽囊管與膽總管匯合的方式有角型、平型、螺旋型，對于膽囊三角的精細解剖，尤其是“三管”關系的辨認，是防止膽管損傷的關鍵。病理學因素包括膽囊急性炎癥、三角炎癥粘連、Mirizzi綜合征、萎縮性膽囊炎等、既往有上腹部手術史，上述幾種情況為膽道損傷的高危人群，麻醉及器械因素包括傳統(tǒng)的腹腔鏡為二維空間，無立體感，部分腹腔鏡設備陳舊、照明不足、分辨率過低，另外，由于術中麻醉不滿意，局部顯露不良等均是造成醫(yī)源性膽道損傷的因素。

那么，如何防止腹腔鏡手術中醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生呢？對于臨床外科醫(yī)生來說，如何有序、有標志、正確入路地解剖膽囊三角是預防腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的關鍵。恰當?shù)氖中g入路是防止LC術中膽管損傷的有效途徑。首先，在術前需認真閱片，對于患者的術前評估非常重要，無論是B超，還是必要時的上腹部CT及MR及MRCP、術中造影，對于了解膽道結構有無變異具有非常重要的作用。其次，要了解膽囊三角和膽囊后三角的解剖結構，膽囊三角早已為臨床醫(yī)師所熟悉，膽囊三角是一個三角區(qū)域，由肝總管、膽囊管及肝臟下緣構成的，Calot三角的解剖結構決定著手術的成敗與否，人體的肝右動脈、膽囊動脈和副右肝管等結構大部分經(jīng)過膽囊三角區(qū)，可以說，對于解剖結構的認識和術前的評估充分與否，在相當程度上決定了醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率的高低。

膽囊后三角的提出是近些年的事情，膽囊三角和膽囊后三角均被膽囊壁漿膜所覆蓋，兩者無明顯的界限，筆者所說的膽囊后三角也是一個人為劃分出來的結構，它是一個三角形的間隙，其尖端朝向前方，膽囊管和肝總管位于左界，膽囊頸部的后壁漿膜為右界，肝右葉的臟面是后界，在術中通過攝像頭可以清晰觀察到膽囊后三角，其暴露更加充分，分離更加方便，可以在很大程度上減少對血管和膽管的損傷風險；對于膽囊急性炎癥的患者，由于膽囊壁炎性水腫甚至壞疽，造成局部粘連、水腫，甚至胼胝樣改變，對膽囊的切除造成極大阻礙，常規(guī)的淋巴結辨認法已不再適用，其Calot三角的暴露是一個極大的難題，而膽囊后三角往往僅有輕微的水腫粘連，甚至清晰可見；此時，從膽囊后三角入路，其組織分離簡單，結構暴露充分，極大降低了膽道損傷的發(fā)生。

在這里，筆者要提到一個解剖學結構，叫做Rouviere溝，Rouviere溝為肝門右側(cè)的肝裂，是右肝管右后支進入肝臟的表面標志，是右肝唯一表層解剖標志，出現(xiàn)比較恒定，在無張力的情況下，在Rouviere溝平面之上的“安全三角”游離膽囊管、顯露膽囊三角、離斷膽囊能夠減少膽管損傷[6]。

在自膽囊后三角入路的過程中，筆者要注意以下幾點：首先，要注意解剖變異，為數(shù)不少的膽囊動脈位于膽囊三角的外緣，膽囊管的右側(cè)后腹膜處，分離后三角的時候要注意，避免誤傷；其次，膽囊后三角的后界位于肝右葉，在分離后三角的后部分的時候，要注意變異結構的存在，解剖要精細，對于粘連的部分，慎用大把結扎及電凝的方式；對于萎縮性膽囊炎及Mirizzi綜合征患者，其膽囊三角和后三角的解剖可能均存在解剖不清的情況，需要采取膽囊三角與膽囊后三角結合解剖分離，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。有學者提出，膽囊前三角和后三角結合入路能減少膽管損傷機會[7]。但對于膽囊后三角粘連不清、Rouviere溝缺如、Rouviere溝顯示不清的病例，手術過程中游離膽囊管，暴露膽囊三角困難，不要過于追求腹腔鏡膽囊切除術的切除率，需要及時中轉(zhuǎn)開腹，以減少不必要的醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生[8]。

不少行腹腔鏡膽囊切除術的患者并非腹腔鏡的最適宜人群，尤其是基層醫(yī)院，大部分患者均存在膽囊炎性改變，部分患者膽囊壺腹部炎癥水腫明顯[9]，常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術首先要解剖出膽囊前三角，找到“三管”關系，而術中常規(guī)膽道造影方法雖然能及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷，但它并不能預防膽管損傷的發(fā)生[10]，對于膽囊三角與周圍臟器粘連不清的患者，不應強求“三管一壺”的全部顯露，此時只要通過膽囊后三角入路，顯露出膽囊壺腹部、膽囊管，即可順利處理膽囊管、膽囊動脈及切除膽囊，不一定常規(guī)顯露膽總管和肝總管，以減少膽管損傷的發(fā)生[11]。

在手術的過程中，筆者首先要確認膽囊壺腹部和膽囊頸部，觀察“象鼻征”；其次，在牽引膽囊的輔助下，暴露Rouviere溝，Hugh[12]首先描述了Rouviere溝在腹腔鏡膽囊切除術中的定位作用。膽囊后三角通過膽囊頸部與肝總管的三角間隙向前與膽囊三角相通，后三角結構穩(wěn)定，結構疏松，分離較為簡單[13]，術中筆者在膽囊后方Rouviere“安全三角”的范圍內(nèi)打開膽囊漿膜[14]，分離組織，暴露膽囊頸部和膽囊管的輪廓，此處一般無重要結構，對于變異結構，如副肝管等也便于觀察，采用后三角入路避開了膽囊三角內(nèi)的重要結構，其暴露充分，對于膽囊三角結構不清楚的患者尤為適用，臨床上采取后三角為主，前三角為輔的前后三角結合分離法亦是后三角入路的具體實施方式，對于膽囊三管結構的辨認、膽道損傷的預防有著重要的作用[15]。

筆者在臨床上采用的膽囊后三角入路和順逆行膽囊切除術相結合的方式，它既具備傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術對于膽囊前三角入路解剖的優(yōu)點，又對其不足之處給予了有益的補充和完善。膽囊順逆結合法切除膽囊具有互補的優(yōu)勢，順行膽囊切除法通過對膽囊前三角的解剖，達到順利辨清“三管”的目的，術中通過對傳統(tǒng)膽囊淋巴結的辨認，大多數(shù)情況下可以順利解剖出膽囊管及膽囊動脈，從而為下一步逆行膽囊切除術打下堅實的基礎。對于膽囊三角分離困難的患者，可以采取后三角入路的方式，避免了前三角入路的短板，順行膽囊切除通過對膽囊管的夾閉，大大減少了繼發(fā)性膽管結石的發(fā)生，也可大大減少下一步逆行切除膽囊過程中的膽囊出血，使得術野清楚，清晰的術野也會大大減少手術并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者在分離出膽囊管和膽囊動脈后暫不切斷，在膽囊完全游離后經(jīng)再次辨認方才切斷。據(jù)統(tǒng)計，術中術者的空間定向障礙是造成醫(yī)源性膽管損傷的主要原因，占膽管損傷原因的97%[16]。逆行法由膽囊底部入手，從上至下切除膽囊，對于暴露膽囊的結構及膽管的空間定位更為直觀，對于膽囊床解剖層次的把握更加精細，在膽囊動脈夾閉的基礎上分離膽囊床甚至可以達到無血切除膽囊的效果，另外，其操作的手術局部遠離膽總管，在手術過程中，重復分辨管道結構，可以使得膽總管損傷幾率大大降低。

對于膽囊炎癥較重、張力較高、萎縮性膽囊炎的患者，由于Calot三角的分離困難，術中采取順逆結合交替分離法及后三角入路的方式正好發(fā)揮其優(yōu)勢，從而大大減少中轉(zhuǎn)開腹的比例和膽管損傷的發(fā)生率。對于膽囊三角甚至出現(xiàn)“冰凍樣”粘連時，首先嘗試先從膽囊后三角開始游離膽囊，自后三角解剖出膽囊管及膽囊動脈，切除膽囊。若仍解剖不出膽囊管，不可強行分離，將膽囊從膽囊床剝離后，可在壺腹部與膽囊管移行部夾閉切斷，或?qū)馗共壳虚_取出結石，殘端黏膜化學處理后行8字縫合關閉膽囊管，行膽囊大部分切除術。

可見，腹腔鏡下后三角入路及順逆行結合膽囊切除術是一種安全、簡便的手術方法，對于膽囊三角結構的暴露直觀充分，可大大降低醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。

[1] Tacchino R， Greco F， Matera D. Singleincision laparoscopic cholecystectomy： surgery without a visible scar[J]. Surg Endosc，2009，23（4）：8969.

[2] Romanelli J R， Earle D B. Single-port laparoscopic surgery an overview[J]. Surg Endosc，2009，23（7）：1419-1427.

[3]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.膽管損傷的診斷和治療指南[J].中華消化外科雜志，2013，12（2）：81-95.

[4] De Reuver P R， Sprangers M A， Rauws E A， et al. Impact of bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy on quality of life： a longitudinal study after multidisciplinary treatment[J]. Endoscopy，2008，40（8）：637-643.

[5] Giger U， Ouaissi M， Schmitz S F， et al. Bile duct injury and use of cholangiography during laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg，2011，98（3）：391-396.

[6] Zhang G W. Applied anatomy of posterior Calot’s triangle and its clinical significance in laparoscopic cholecystectomy[J]. Chinese J Clin Anat，2011，29（4）：464-466.

[7]吳文慶，劉玉林，李小華.聯(lián)合后前膽囊三角入路在腹腔鏡膽囊切除中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（11）：1199-1200.

[8]王秋生.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的發(fā)生機制與預防對策[J].臨床肝膽病雜志，2012，28（1）：11-13.

[9]張瑩，范偉，張大國，等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的預防[J].第三軍醫(yī)大學學報，2011，33（15）：1571-1575.

[10] Giger U， Ouaissi M， Schmitz S F， et al. Bile duct injury and use of cholangiography during laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg，2011，98（3）：391-396.

[11]韓步雄.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷防治的臨床研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（5）：120-121.

[12] Hugh T B. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury surgeons can learn from pilots[J]. Surgery，2002，132（5）：826-835.

[13]宋錫民.膽囊后三角入路腹腔鏡膽囊切除術預防膽道損傷的優(yōu)勢[J].當代醫(yī)學，2011，17（23）：106.

[14]尹耀新，殷良春，熊沛，等.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊壺腹后開窗法預防膽道損傷的體會[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（1）：75-77.

[15]吳文慶，劉玉林，李小華.聯(lián)合后前膽囊三角入路在腹腔鏡膽囊切除中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（11）：1199-1200.

[16] Way L W， Stewart L， Cantert W， et al. Causes and prvention of lapamscopic bile duct injuries analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective[J]. Ann Surg，2003，237（4）：460-469.