羅軍 左建文 李華 唐旭華 宋剛

隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)學倫理問題已不僅僅限于傳統(tǒng)醫(yī)患之間的倫理問題，而是向衛(wèi)生政策倫理、醫(yī)院管理倫理等多領域滲透，并使倫理與管理在醫(yī)院管理中得到有機結合、進一步發(fā)展。如何運用醫(yī)學倫理的基本原理和方法，發(fā)揮醫(yī)學倫理在醫(yī)院管理中的作用，解決醫(yī)院管理過程中各種利益沖突，是當前醫(yī)院管理亟待解決的難題。本文分別從醫(yī)院管理倫理的定義、加強醫(yī)院管理倫理建設的重大意義、當前醫(yī)院管理面臨的挑戰(zhàn)、“以人為本”的理念是踐行醫(yī)院管理倫理的核心、醫(yī)院管理倫理實踐過程中的體會5個方面闡述醫(yī)院管理倫理在醫(yī)院管理中的重要地位以及筆者如何將醫(yī)院管理倫理應用于醫(yī)院管理的思考和實踐。

1 醫(yī)院管理倫理的定義

醫(yī)院管理倫理不同于以醫(yī)學科學工作中的道德現象作為研究對象的醫(yī)學倫理，是以醫(yī)院管理中的道德現象作為研究對象，從理論上揭示道德和論證管理及解釋道德現象，研究醫(yī)院管理與倫理完美結合以適應醫(yī)院管理需要的科學。醫(yī)院管理倫理的內涵是探討如何將倫理學應用于醫(yī)院管理的各項實際工作中，以滿足醫(yī)院管理的需要。實際工作中，往往存在這樣的誤區(qū)，即用醫(yī)院管理道德或醫(yī)院管理藝術混淆了醫(yī)院管理倫理。醫(yī)院管理倫理的任務是協(xié)調醫(yī)院內部與外部的利益關系，即醫(yī)院與醫(yī)院員工之間、患者和醫(yī)務工作者之間、醫(yī)院經濟效益和社會效益之間的關系。醫(yī)院管理倫理強調的是從制度層面約束醫(yī)院制度、政策的制訂、修改和完善，并升華到管理倫理學層次。醫(yī)院管理道德受社會輿論、傳統(tǒng)習俗、組織的監(jiān)督評價等影響，具有外環(huán)境的強制性，更多的是強調醫(yī)院、醫(yī)務工作者的個人約束行為，而醫(yī)院管理藝術更多的是強調醫(yī)院管理技術層面。醫(yī)院管理倫理要求醫(yī)院管理者與被管理者自覺地調整不規(guī)范的行為，具有約束性。醫(yī)院管理倫理結合了醫(yī)院管理道德和醫(yī)院管理藝術對于醫(yī)院、醫(yī)務工作者的要求，使道德規(guī)范或管理藝術融入醫(yī)院各項方針、政策的制訂中，使之內化為每位管理者和被管理者的行為，讓醫(yī)院管理者與被管理者自覺地規(guī)范服務行為，按照醫(yī)院管理倫理的要求對醫(yī)院各項工作進行有序管理，使之更加符合社會規(guī)范及人文要求。

2 加強醫(yī)院管理倫理建設的重要意義

加強醫(yī)院管理倫理建設、規(guī)范醫(yī)院管理倫理有非常重要的意義，醫(yī)院管理與醫(yī)院管理倫理聯系緊密。醫(yī)院管理是為保證醫(yī)院各項工作得以順利完成，依照各項工作的客觀條件和規(guī)律，對醫(yī)院內各相關要素進行計劃、組織、指揮和協(xié)調的過程。具有思想的人是實現管理目標的決定性因素，無論技術如何發(fā)達，都無法取代人的地位，技術越發(fā)達，人越重要[1]。醫(yī)院管理倫理是以醫(yī)院管理者為核心對象，涉及醫(yī)院內各相關要素，重點研究管理過程中各相關要素之間的道德關系，特別是研究與醫(yī)院有關的人際道德關系。醫(yī)院管理倫理在實施過程中可以引申出有關醫(yī)院管理倫理的原則、規(guī)范、范疇等要求。

現代醫(yī)院是各種倫理關系交匯的場所，現代醫(yī)院管理非常復雜、涉及面廣。目前醫(yī)院管理既要以患者為中心、全心全意為患者服務、最大限度地滿足患者對健康權的合理需要，又要堅持社會主義市場經濟條件下醫(yī)療公平、公正、合理以及社會效益優(yōu)先的原則。醫(yī)院管理倫理是醫(yī)院管理領域中社會關系的直觀反映，是醫(yī)院管理者在醫(yī)院管理中概括和提煉出的行為準則，是在特定社會經濟條件下醫(yī)院管理的客觀要求和主觀認識的高度統(tǒng)一。醫(yī)院管理中必備的規(guī)定、規(guī)范、規(guī)章，通過習慣、傳統(tǒng)等方式固定下來，經過總結、概括、升華到醫(yī)院管理倫理上，成為醫(yī)院管理人員調整醫(yī)院內部道德關系的準則?，F代醫(yī)院和醫(yī)院管理者只有正視醫(yī)院管理與醫(yī)院管理倫理的關系，才能明確醫(yī)院管理工作的出發(fā)點和醫(yī)院管理倫理遵循的倫理原則；醫(yī)院管理者只有遵循符合現代醫(yī)院自身特征的倫理管理，才有可能切實推動現代醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)院管理倫理對于現代醫(yī)院開展有序、高效的管理具有非常重要的作用：（1）醫(yī)院管理倫理是醫(yī)院各項管理的基礎：堅持以患者為中心、全心全意為患者服務、最大限度滿足患者對健康權的合理需要，堅持社會主義市場經濟條件下醫(yī)療公平、公正、合理以及社會效益優(yōu)先的原則是保證現代醫(yī)院一切工作向正確方向發(fā)展的根本。（2）醫(yī)院管理倫理是醫(yī)院沿著正確方向發(fā)展的保證：醫(yī)院管理倫理認為現代醫(yī)院各項改革和發(fā)展均應立足于充分調動醫(yī)院醫(yī)務工作者的積極性和創(chuàng)造性，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量，維護最廣大人民群眾的健康；在制定改革政策、開發(fā)衛(wèi)生資源、頒布醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和實施步驟、調整經濟政策和經濟利益、增減醫(yī)療衛(wèi)生服務項目之前，首先應作出倫理學判斷，即該項措施是否違背醫(yī)院管理倫理的要求。（3）醫(yī)院管理倫理提高醫(yī)院管理效率：醫(yī)院管理倫理涉及醫(yī)院管理倫理的原則、規(guī)范，為醫(yī)院管理人員確立行為準則，使醫(yī)院管理人員約束自己的管理行為，促使醫(yī)院管理者通過自身的品格修養(yǎng)和高效的管理，充分調動醫(yī)務工作者的主觀能動性，使醫(yī)務工作者自覺地完成工作任務、提高管理效率。（4）醫(yī)院管理倫理為醫(yī)院營造和諧的發(fā)展環(huán)境：現代醫(yī)院的發(fā)展需要與社會的發(fā)展相適應，醫(yī)院管理倫理也需要和社會倫理相適應。醫(yī)院管理倫理與社會倫理一致，有利于醫(yī)院塑造良好的社會形象，贏得廣大患者的信賴，提高社會地位，促進社會和諧發(fā)展。醫(yī)院管理者遵循醫(yī)院管理倫理的基本原則，公平對待職工，尊重職工的各項權利，可以增強員工對醫(yī)院的信任感、責任感、歸屬感，調動工作積極性，形成互利、互助、和睦共處的親密關系。

3 當前醫(yī)院管理面臨的挑戰(zhàn)

目前醫(yī)院管理面臨諸多問題和挑戰(zhàn)，體現在投入不足、人民對健康的需要日益增加，包括管理者的既有觀念不能適應倫理思想發(fā)展需要、管理制度與人文關懷理念的不協(xié)調、經濟效益與社會效益難以協(xié)調，也包括醫(yī)院管理倫理缺失造成的醫(yī)患矛盾。醫(yī)院管理倫理是一項有別于醫(yī)院管理道德、醫(yī)院管理藝術的科學，有獨特的屬性、目標和內涵。長期以來，由于知識結構的局限，醫(yī)院管理者往往忽視了醫(yī)院管理倫理相關知識的學習和更新，更不可能自覺的將醫(yī)院管理倫理的理念應用于醫(yī)院管理的具體實踐中，忽略了醫(yī)院管理倫理對于加強醫(yī)院管理的積極意義。長期以來，由于行政崗位的劃分和行政級別的制約，醫(yī)院管理者往往存在一定的認識誤區(qū)，即單純的將管理者和被管理者置于對立面，忽略了兩者之間緊密的相互關系。醫(yī)院管理者與被管理者之間除了有行政崗位和行政級別的不同之外，更多的是要如何配合，將醫(yī)院各項規(guī)章制度共同落實好，以便更好的提供醫(yī)療服務。在醫(yī)院管理的具體實踐過程中，管理制度與人文關懷理念的不協(xié)調源于醫(yī)院管理者未能正確處理與被管理者之間的關系，即認為管理者和被管理者之間僅僅是從屬關系。管理者只有將被管理者置于合作者的地位，認為醫(yī)院員工是實現醫(yī)院有序管理的最重要因素，才能真正使管理制度與人文關懷理念協(xié)調統(tǒng)一起來。在現有的市場經濟條件下，在政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足的大背景下，醫(yī)院除了承擔社會對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求之外，必須通過一定的收益來滿足醫(yī)院長期發(fā)展的需要，必須正確處理社會效益和經濟效益之間的關系，兩者不能偏廢。在醫(yī)院管理道德要求的層面之外，醫(yī)院管理者必須在醫(yī)院管理倫理的約束下協(xié)調社會效益和經濟效益的關系。忽略了經濟效益，醫(yī)院不能正常運行，長期發(fā)展受限，長遠來說不利于實現社會效益；忽略了社會效益，醫(yī)院立足社會的基礎發(fā)生動搖，長遠來說同樣不利于實現經濟效益。在現有的醫(yī)療衛(wèi)生體制和監(jiān)管體系中，醫(yī)院做為市場經濟中的獨特個體，有自發(fā)追求經濟效益的傾向。因此，必須用醫(yī)院管理倫理約束醫(yī)院管理過程中過分追求經濟效益的不良傾向，在經濟效益和社會效益之間尋求平衡，以實現醫(yī)院規(guī)范、有序、可持續(xù)的發(fā)展。目前我國醫(yī)患矛盾頻發(fā)，原因是復雜的，其中現行醫(yī)學教育中人文教育的缺失是最重要的原因之一。醫(yī)務工作者一方面缺乏人文精神，對工作缺乏責任心、對患者缺乏同情心，另一方面忽略患者的情感和心理需要，將患者置于被動接受治療的位置，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。醫(yī)院管理倫理要求患者有自主選擇醫(yī)療方案、建立平等醫(yī)患關系的權利。醫(yī)院管理倫理要求醫(yī)務工作者尊重患者實現個人自主醫(yī)療的權利，將從根本上保證醫(yī)患關系的正常發(fā)展和醫(yī)療工作的順利開展。

隨著科學技術的迅速發(fā)展和我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革的深入，社會關系日益復雜，醫(yī)院管理面臨諸多挑戰(zhàn)。面對日益紛繁復雜的局面，醫(yī)院管理者必須更新倫理觀念，直面挑戰(zhàn)，自覺的以先進倫理道德為指導，解決現代醫(yī)院管理中的新問題，適應生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變。先進的醫(yī)院管理倫理理念和方法可以為醫(yī)院管理變革做出充分準備，論證改革的合理性、科學性，從思想理論上闡明改革的重要意義。筆者在實踐過程中，自覺去除傳統(tǒng)醫(yī)學模式的束縛，擯棄醫(yī)學倫理思想只有生命神圣論、美德論和義務論的舊觀念，提倡生命價值論、生命質量論、公益論，以實際行動踐行生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變、適應新時期醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和發(fā)展的需要。

4 “以人為本”的理念是踐行醫(yī)院管理倫理的核心

我國現代醫(yī)學人文教育基礎十分薄弱，表現為缺乏醫(yī)務工作者和患者、醫(yī)務工作者與醫(yī)院管理者之間有效溝通。部分管理者在倡導“以患者為中心”的同時，并未真正樹立“以人為本”的管理理念，并未將醫(yī)務工作者作為醫(yī)院管理過程中最重要的要素[2]。在日常管理過程中，醫(yī)院管理者缺乏個性化管理及對被管理者心理過程的及時把握和分析，容易形成因事議事、治標難治本的管理局面，不利于醫(yī)院管理的順利進行。筆者在實踐過程中，不僅重視經濟、技術管理，更重視從倫理角度強化規(guī)章制度約束與情感投入、人文關懷與心理激勵，彌補過去普遍存在的醫(yī)院管理和醫(yī)療服務兩方面情感體驗的缺乏。

醫(yī)療衛(wèi)生服務不同于一般商業(yè)服務，必須堅持以患者為中心、全心全意為患者服務、最大限度滿足患者對健康權的合理需要，堅持社會主義市場經濟條件下醫(yī)療公平、公正、合理以及社會效益優(yōu)先的基本原則，因此現代醫(yī)院的宗旨應該是首先滿足社會效益。然而，在社會主義市場經濟條件下，公立醫(yī)院是獨立的經營個體，在政府投入不能完全滿足醫(yī)院發(fā)展的情況下，醫(yī)院承擔籌集資金的職能，因而不可避免地具有趨利性和盈利性的弊端。醫(yī)院要發(fā)展，既不能只顧經濟利益而不顧社會效益，也不能只求社會效益而放棄經濟利益。經濟利益為醫(yī)院的發(fā)展提供物質基礎，社會效益為醫(yī)院的發(fā)展提供良好的社會環(huán)境。醫(yī)院如果一味追求經濟利益的最大化，就會加重患者的負擔，造成社會公眾的不滿，將會因喪失社會效益而陷入經濟困境[3]。筆者在實踐過程中，將社會效益擺在醫(yī)院管理的中心地位，兼顧經濟效益，最大限度滿足患者對健康權的合理需要。

由于現行醫(yī)學教育中人文教育的缺失，以及生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變過程中缺乏醫(yī)學倫理學和醫(yī)學心理學知識，醫(yī)務工作者一方面缺乏人文精神，對工作缺乏責任心、對患者缺乏同情心，另一方面忽略患者的情感和心理需要，將患者置于被動接受治療的位置，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾[4]。醫(yī)院管理倫理要求患者有自主選擇醫(yī)療方案、建立平等醫(yī)患關系的權利，醫(yī)務工作者有尊重患者實現個人自主醫(yī)療的義務。不能正確處理這些關系，會引起患者及其家屬的焦慮、不滿，也容易造成醫(yī)務工作者的工作壓力和緊張心理，影響醫(yī)患關系的正常發(fā)展和醫(yī)療工作的順利開展，進而對醫(yī)院管理工作帶來困難[5]。筆者在實踐過程中，重視醫(yī)務工作者畢業(yè)后人文修養(yǎng)和倫理學知識的教育，自覺用醫(yī)院管理倫理指導醫(yī)院各項制度、流程的制定，最大限度避免因醫(yī)院管理倫理缺失造成的醫(yī)患矛盾。

5 醫(yī)院管理倫理實踐過程中的體會

在醫(yī)院管理倫理實踐過程中，堅持“以人為本”的管理理念、培養(yǎng)和提升醫(yī)院管理者倫理素養(yǎng)、充分發(fā)揮醫(yī)院倫理委員會的作用是提高醫(yī)院管理水平的重要方法。堅持將醫(yī)院管理倫理的基本理論運用于醫(yī)院管理的實踐，才能充分調動醫(yī)務工作者的積極性、構建和諧醫(yī)患關系、協(xié)調經濟效益與社會效益的統(tǒng)一，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

在醫(yī)院管理倫理的實踐過程中，筆者意識到堅持“以人為本”的管理理念，不僅僅是對患者的尊重，也是對醫(yī)務工作者的尊重[2]。醫(yī)務工作者雖然是被管理者，但更為重要的角色是醫(yī)院管理的主要參與者和醫(yī)療服務的提供者，在醫(yī)院管理中處于中心地位。只有真正樹立“以人為本”的管理理念，充分調動員工—醫(yī)院管理過程中非常重要的要素的積極性，才能讓醫(yī)務工作者積極投入到醫(yī)療衛(wèi)生改革的實踐中，發(fā)揮他們的聰明才智。“以人為本”的管理理念要求醫(yī)院管理者進行個性化管理，自覺拋棄因事議事、治標難治本的模式，及時掌握和分析被管理者心理過程；不僅重視經濟、技術管理，更重視從倫理角度強化規(guī)章制度約束與情感投入、人文關懷與心理激勵，彌補過去普遍存在的醫(yī)院管理和醫(yī)療服務兩方面情感體驗的缺乏。筆者在醫(yī)院管理的實踐中，自覺的運用醫(yī)院管理倫理的基本理論，發(fā)揮醫(yī)院工會和職工代表大會在醫(yī)院管理中作用，設計醫(yī)務工作者參與醫(yī)院管理的有效制度，完善醫(yī)務工作者參與醫(yī)院管理的流程。只有充分踐行“以人為本”的管理理念，才利于醫(yī)院管理的順利進行。

隨著社會經濟的發(fā)展和我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的進一步深化，在醫(yī)院管理倫理的實踐過程中，筆者意識到培養(yǎng)和提升醫(yī)院管理者倫理素養(yǎng)的重要性越來越高。醫(yī)院管理者需要不斷更新管理理念，不斷提高自身的人文素質，做到管理與人文關懷并重，自覺將醫(yī)院管理與倫理有機結合，同時不斷學習醫(yī)院管理知識和醫(yī)學倫理理論，加強自身修養(yǎng)和倫理實踐，保證醫(yī)院預期管理目標的實現[6]。筆者在在醫(yī)院管理的實踐中，定期組織醫(yī)院管理者參加倫理學集中學習，不斷更新醫(yī)院管理倫理的知識，了解醫(yī)院管理倫理的進展，與兄弟醫(yī)院交流醫(yī)院管理倫理實施過程中的問題和經驗，管理倫理滲透于醫(yī)院各項工作的全過程。必須用制度體現管理倫理原則，讓管理倫理原則來指導醫(yī)院管理制度的制定和實施，實現依法行醫(yī)和以德治院相統(tǒng)一、道德自律與他律的互補[7]。

隨著現代醫(yī)院醫(yī)教研的充分融合，作為醫(yī)院管理體系中重要組成部分的醫(yī)院倫理委員會往往只充當科研倫理審查的工作，并未充分參與醫(yī)院管理的全過程。筆者在醫(yī)院管理倫理實施過程中，同樣面對諸如醫(yī)院社會效益和經濟效益的關系，醫(yī)院、醫(yī)務工作者與患者權利和利益的沖突，醫(yī)院人事、分配制度調整等問題。本院倫理委員會既為涉及醫(yī)院發(fā)展、人員福利等重大決策提供倫理學咨詢，確保醫(yī)院重大決策符合倫理原則，又指導醫(yī)務工作者對倫理難題進行正確的決策，預防和減少醫(yī)患之間、醫(yī)務工作者之間及醫(yī)院與社會間的倫理、法律糾紛，有利于醫(yī)院管理更加規(guī)范和健康發(fā)展[8]。

[1]鄭志春.醫(yī)院管理中的倫理因素分析[J].經濟師，2003，18（1）：139-140.

[2]盧建敏.強化人文關懷的醫(yī)療服務理念[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（3）：213-214.

[3]王志杰，王亮.衛(wèi)生政策走向與公共健康及其倫理思考[J].醫(yī)學與哲學，2006，27（10）：24-25.

[4]朱士俊.構建和諧醫(yī)院的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（1）：1-5.

[5]鄧巍，袁政文.社會轉型期醫(yī)患關系中的問題與倫理對策[J].中國醫(yī)學倫理學，2007，20（4）：62-63.

[6]羅永忠.和諧醫(yī)院建設的倫理因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（1）：5-8.

[7]楊鳳仙，馮正文，王燕.關于醫(yī)院管理道德的思考[J].醫(yī)學與社會，2003，16（6）：26-27.

[8]劉典恩，張黎.發(fā)展和諧醫(yī)患關系與醫(yī)療秩序重構[J].醫(yī)學與哲學，2007，28（3）：46-49.