鄭巧儀 陳覺堯 周華章

下顎骨本身具有角度和弧度，正因?yàn)檫@樣的形狀使得下頜骨重建有很大的難度，在重建的過程中不僅要注意下頜骨的正常外形，還必須對腓骨進(jìn)行塑形[1-3]。因此，本文采用血管化平行折疊腓骨瓣重建下頜骨腫瘤術(shù)后骨缺損，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將報(bào)告整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選用本院于2014年收治的10例腫瘤術(shù)后骨缺損患者，所有患者采用血管化平行折疊腓骨瓣重建下頜骨腫瘤術(shù)后骨缺損的方式進(jìn)行治療，有5例患者行折疊修復(fù)，5例行部分折疊修復(fù)，即下頜支缺損行單層腓骨修復(fù)。其中男5例，女5例，年齡27~50歲，平均（37.2±2.3）歲。根據(jù)腫瘤病變類型，屬于角化囊性瘤有3例，屬于成秞細(xì)胞瘤有6例，屬于下頜牙齦癌有1例。所有患者均行頜骨腫瘤切除術(shù)并在術(shù)后行下頜骨1期重建。

1.2 治療方法 所有患者均進(jìn)行全身麻醉，采用經(jīng)鼻插管麻醉的方式，將手術(shù)分成兩組，其中第一組是行原發(fā)病灶和下頜骨分節(jié)段性切除術(shù)，在進(jìn)行下頜骨切除術(shù)之前將下頜骨的形態(tài)和長度保存好，為后期腓骨塑行和重建下頜骨做準(zhǔn)備。其中下頜骨切除的長度以4~10.5 cm為宜，截骨選定的位置應(yīng)在下牙槽神經(jīng)孔上方1 cm處，并且在術(shù)中應(yīng)留意留存髁突[3]。第二組是行血管化腓骨肌瓣移植，嚴(yán)格按照制作腓骨瓣的要求去制作。其中腓骨瓣長度應(yīng)以9.5~16 cm為宜，所有患者在術(shù)中均攜帶皮島，為后期操作進(jìn)行檢測。結(jié)合下頜骨的形態(tài)行截骨塑性形，可分成2~4段，需要注意的是在折疊處將腓骨進(jìn)行仔細(xì)分離骨膜后行垂直截?cái)嗖⒓皶r(shí)修正斷端處，讓其與剩余正常殘端相吻合[4]。非折疊處均采用楔形的形狀進(jìn)行截骨，應(yīng)保證骨量充足，且每一個(gè)斷端之間緊密粘合，有助于術(shù)后的愈合。由于下頜骨缺損進(jìn)行折疊修復(fù)處理的部位是下頜體和頦部，有5例患者行折疊修復(fù)，5例行部分折疊修復(fù)，即下頜支缺損行單層腓骨修復(fù)。在進(jìn)行折疊的過程中，腓骨非血管蒂側(cè)骨質(zhì)之間應(yīng)相互平行粘合，并將血管蒂外露于折疊腓骨段之外，同時(shí)也應(yīng)防止血管蒂受到擠壓和扭轉(zhuǎn)。在完成塑形滯后，要用微型鈦板進(jìn)行內(nèi)固定。并在顯微鏡的輔助下，將腓動(dòng)脈、面動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈三者進(jìn)行同時(shí)吻合，后期經(jīng)過皮島進(jìn)行檢測腓骨血運(yùn)情況，若血運(yùn)正常則將各創(chuàng)口進(jìn)行縫合，并在頸部區(qū)放置負(fù)壓引流管[5]。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者經(jīng)過半年的治療后，患者對頜面部外觀滿意，口齒清晰，吞咽正常，無并發(fā)癥，開口度在3~3.5 cm范圍；有效：患者對頜面部外觀較為滿意，口齒較清晰，吞咽功能基本正常，并發(fā)癥少，開口度在2~2.5 cm范圍；無效：上述癥狀沒有任何改善。

2 結(jié)果

2.1 患者接受血管化平行折疊腓骨瓣重建下頜骨后恢復(fù)情況 所有患者行移植腓骨肌皮瓣全部成功，且腿部術(shù)區(qū)和頜面部的傷口均在1期的全部愈合，患者對頜面部外觀滿意，口齒清晰，吞咽正常，無并發(fā)癥。9例治愈，1例有效，有效率100%。

2.2 患者接受血管化腓骨移植重建下頜骨后進(jìn)行2期修復(fù)情況 9例患者行義齒修復(fù)后，其義齒和剩余留牙咬合和咀嚼功能基本正常。術(shù)后半年經(jīng)復(fù)查，通過全景片看出患者的移植腓骨愈合情況良好，患者非常滿意。10例患者中，5例義齒修復(fù)，4例可摘除義齒修復(fù)，1例未行義齒修復(fù)。90%患者行義齒修復(fù)后，其義齒和剩余留牙咬合和咀嚼功能基本正常。術(shù)后半年經(jīng)復(fù)查，患者的移植腓骨愈合情況良好。

3 討論

腓骨骨肌皮瓣其供骨長度充足、可按照下頜骨缺損的位置和形態(tài)進(jìn)行靈活塑形，骨量充足、術(shù)后外觀恢復(fù)滿意，且皮島能很好地修復(fù)軟組織缺損等多種優(yōu)勢[6]，臨床上，在修復(fù)下頜骨缺損通常是在腓骨骨肌皮瓣處進(jìn)行，特別是在半側(cè)下頜骨缺損或是全下頜骨缺損等修復(fù)中具有非常明顯的優(yōu)勢。初期的單層血管化游離腓骨修復(fù)重建技術(shù)過多的注重頜骨的連續(xù)性而對患者的咬合和咀嚼功能恢復(fù)所需要的骨量不足問題缺乏一定的考慮。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，人體正常的腓骨高度是13.1~17.1 mm，而采用單層血管化腓骨移植進(jìn)行修復(fù)，無法很好的符合下頜骨缺損區(qū)骨組織完全修復(fù)重建的條件，使得術(shù)后牙槽神經(jīng)突結(jié)構(gòu)明顯，為后期的義齒修復(fù)和種植帶來很大的困難[7]。由于存在高度不足，也間接導(dǎo)致局部畸形，進(jìn)而影響患者頜面部外觀美感。由此研究學(xué)者提出采用平行折疊腓骨瓣重建下頜骨技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用使得患者頜面部外觀和功能都非常良好，但該項(xiàng)技術(shù)對下頜骨高度要求也相當(dāng)嚴(yán)格，其高度需要是腓骨寬度的兩倍以上，如果無法滿足則會(huì)造成下頜骨重建后過高，頜間距離變小[8]。也有研究學(xué)者提出采用折疊腓骨瓣修復(fù)重建下頜骨技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)可使下頜骨高度恢復(fù)到3~3.8 cm，但該項(xiàng)技術(shù)僅適用于牙頜關(guān)系正常的年輕患者，針對牙槽嵴吸收顯著患者則效果不明顯[9]。

因此本文中采用的血管化平行折疊腓骨瓣重建下頜骨技術(shù)，綜合剛提到的兩項(xiàng)技術(shù)，在操作簡便下，更好的完成下頜骨缺損的重建治療。采用血管化平行折疊腓骨瓣重建下頜骨技術(shù)同樣會(huì)面臨術(shù)后并發(fā)癥，因此在手術(shù)過程中要十分小心。對骨段進(jìn)行截開分段后，血管蒂形成了環(huán)狀，此時(shí)在折疊修正時(shí)應(yīng)注意防止血管蒂受到擠壓或是扭轉(zhuǎn)，并且在截骨的時(shí)候應(yīng)小心保護(hù)好每個(gè)骨斷之間的骨膜血供關(guān)系和保證每個(gè)骨斷截骨斷面之間的緊密粘合，防止腓骨瓣在血運(yùn)過程中受到損害。本研究中通過給患者攜帶皮島，使得在修復(fù)軟組織缺損時(shí)通過皮島進(jìn)行血運(yùn)檢測，考慮到皮島后期帶來的安全隱患，如探診出血等炎癥，因此，在手術(shù)中應(yīng)將皮島放置在移植腓骨的舌側(cè)面或是頰側(cè)面，要盡量避開骨嵴頂部的義齒種植區(qū)域。

在進(jìn)行血管化平行折疊排骨瓣重建下顎骨手術(shù)后，需要行義齒修復(fù)，這樣才算是完成下頜骨功能重建。義齒修復(fù)是一個(gè)不可缺少的環(huán)節(jié)[10]。在2期進(jìn)行義齒種植可以有效避免下顎骨重建后由于骨段移位產(chǎn)生的影響，而且利于義齒的固定。本研究中，5例患者行2期義齒修復(fù)，4例行可摘除義齒修復(fù)，1例未行義齒修復(fù)。行義齒修復(fù)的患者其義齒和剩余留牙咬合和咀嚼功能基本正常。術(shù)后半年經(jīng)復(fù)查，通過全景片看出患者的移植腓骨愈合情況良好，患者非常滿意。

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