常書鋒 黃曉峰 王俊善 付戰(zhàn)勝 劉 昌 楊萬敬 劉鵬雷

特重型顱腦損傷的早期搶救及綜合系統(tǒng)治療

常書鋒 黃曉峰 王俊善 付戰(zhàn)勝 劉 昌 楊萬敬 劉鵬雷

目的 探討特重型顱腦損傷救治的方法與效果。方法 回顧分析本組436例特重型顱腦損傷患者的早期搶救及綜合系統(tǒng)治療措施。結(jié)果 本組436例患者，隨訪1個月～5年，手術(shù)治療237例，保守治療199例，生存者按日常生活能力量表(ADL)評定，良好191例，占43.8%；中殘72例，占16.5%；重殘40例，占9.2%；植物生存19例，占4.4%；死亡114例，占26.1%。結(jié)論 根據(jù)特重型顱腦損傷患者的臨床與病理變化過程，將其分為急性期、恢復(fù)期、康復(fù)期，依患者所處時期分別采取個性化綜合系統(tǒng)治療，可顯著降低特重型顱腦損傷患者的病死率及傷殘率。

特重型顱腦損傷；早期搶救；綜合系統(tǒng)治療

特重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～5分,患者呈深昏迷或昏迷在12 h以上，傷情危重，死亡率和傷殘率都較高。為提高診治效果，本組回顧分析2009年1月～2014年12月收治的436例特重型顱腦損傷患者的治療措施,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 436例特重型顱腦損傷患者，男317例，女119例；年齡1～88歲，平均年齡34.6歲。致傷原因:交通事故傷233例(53.4%)，墜落傷74例(17.0%)，擊打傷62例(14.2%)，跌傷39例(8.9%)，其他傷28例(6.4%)，按 GCS評分: 5分135例，4分173例，3分128例。臨床表現(xiàn)：①入院時雙側(cè)瞳孔散大≥3 h 39例，＜3 h 62例，一側(cè)瞳孔散大73例；②合并傷227例次，四肢傷和骨折81例，血氣胸和肺挫傷62例，腹部臟器傷45例，脊柱脊髓傷39例；③合并癥：血性物及嘔吐物堵塞呼吸道84例，休克77例；④并發(fā)癥：出現(xiàn)上消化道應(yīng)激性出血213例，肺部感染136例，腎功能衰竭73例，肝功能衰竭13例。影像學(xué)表現(xiàn)：436例患者全部行CT或MRI檢查，表現(xiàn)為腦挫傷合并顱內(nèi)血腫157例次,顱骨(顱底)骨折149例次，腦干挫傷(出血)123例次，彌漫性腦腫脹(環(huán)池變窄或消失)119例次。

1.2 早期搶救及綜合系統(tǒng)治療方案

1.2.1 早期搶救 ①接診時平臥，頭與軀干保持水平位，盡量不扭動頸部；②保持呼吸道通暢，現(xiàn)場急救和運送過程中注意清除患者口咽部嘔吐物及分泌物，深昏迷患者則抬起下頜，或?qū)⒀释夤芊湃肟谘是唬悦馍喔髩嬜璧K呼吸，條件允許的在現(xiàn)場做氣管插管；③維持生命體征正常，建立靜脈通道，給予相應(yīng)藥物；④遇急性顱內(nèi)壓增高已有腦疝征象時，脫水藥大劑量應(yīng)用。

1.2.2 綜合系統(tǒng)治療 到院后首先明確是否需手術(shù)治療,如需手術(shù)，則常規(guī)采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)［1-3］，如患者為腦疝者且為硬膜外(下)血腫巨大者，可在CT室或急診室行鉆孔手術(shù)，放出未凝的血腫，初步緩解顱內(nèi)壓，為手術(shù)減壓爭取一些時間，入手術(shù)室采用逐步控制性減壓手術(shù)，先在血腫最厚處鉆孔，控制性放出部分顱內(nèi)血腫減壓，然后再清除血腫，骨窗要足夠大，額部骨瓣盡量靠中線及靠下，顳部顱骨咬除至中顱窩底，咬除蝶骨嵴外側(cè)部分，采用順序硬腦膜切開硬腦膜，清除血腫后，視顱內(nèi)壓及腦挫裂程度決定是否行額極、顳極內(nèi)減壓，如有腦疝形成則均行顳極切除，充分減壓后用腦壓板輕輕抬起顳葉底部使環(huán)池開放，必要時切開部分小腦幕使腦疝復(fù)位，術(shù)畢止血徹底，硬腦膜擴大修補。術(shù)后及保守治療者依據(jù)顱腦損傷的臨床與病理變化過程，將特重型顱腦損傷分為急性期、恢復(fù)期、康復(fù)期，依患者所處時期分別采取個性化綜合治療。在急性期(傷后～3周內(nèi)),治療原則：①保持生命體征平穩(wěn)，保持呼吸道通暢，吸氧,盡早行氣管切開；②排除復(fù)合傷、多發(fā)傷，如有盡早對癥治療；③減少頭頸部扭動，使頭與軀干保持一致，檢查時輕抬、輕放，以免加重腦損傷特別是腦干損傷；④維持血容量的穩(wěn)定,排除低血容量性休克后均用20%甘露醇、呋塞米和20%人血白蛋白交替加強脫水，應(yīng)用預(yù)防腦血管痙攣藥物，應(yīng)用抗生素、預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍藥物，適量應(yīng)用激素；⑤如有高熱，應(yīng)用低體溫液體，液體溫度為4～10℃，保持體溫37℃左右，傷后3 d內(nèi)視情況給予胃腸外營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡，盡快使患者機體達到正氮平衡；⑥控制高血糖；⑦行腰穿置換血性腦脊液，減輕血性腦脊液對腦干及蛛網(wǎng)膜下腔的刺激作用，加強護理，預(yù)防并發(fā)癥，使患者盡快進入恢復(fù)期。在恢復(fù)期(傷后3～12周)，治療原則：①藥物治療：應(yīng)用血管擴張藥及神經(jīng)興奮藥，可聯(lián)用神經(jīng)營養(yǎng)藥；②物理治療：高強度頻率多種感覺刺激，肢體訓(xùn)練，通過視、聽、觸、味、嗅覺刺激可刺激與催醒及醒覺有關(guān)的大腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，并使與處于“休眠”狀態(tài)部分恢復(fù)功能，有利于醒覺恢復(fù)；③視情況給予中醫(yī)藥、針灸、高壓氧、按摩等治療；④定期復(fù)查頭顱CT或MRI，及時給予相應(yīng)處理，需手術(shù)干預(yù)及時治療。在康復(fù)期(傷后12周以后)，治療原則：①繼續(xù)注意并發(fā)癥,如外傷后腦積水、肺部感染等，需手術(shù)干預(yù)及時治療；②加強醫(yī)療及生活護理，應(yīng)用音樂、語言強化刺激；③患者清醒后,鍛煉其語言、計算、邏輯思維能力；④心理治療:及時觀察患者情緒變化、給予及時對癥處理；⑤體育療法:在被動運動基礎(chǔ)上，結(jié)合坐位、站位、步行訓(xùn)練、健身器材等主動運動,鍛煉四肢關(guān)節(jié)及肌群，減輕病殘率的發(fā)生及發(fā)展。

2 結(jié)果

本組436例患者，隨訪1個月～5年，手術(shù)治療237例,保守治療199例，生存者按ADL評定，恢復(fù)良好191例，占43.8%；中殘72例，占16.5%；重殘40例，占9.2%；植物生存19例，占4.4%；死亡114例，占26.1%。傷后住院時間1 h～5年5個月余，目前在科8例，平均住院51.7 d，患者昏迷至蘇醒時間2 d～3年7個月，平均間隔47.1 d。

3 討論

特重型顱腦損傷是一種急危重癥，文獻報道死亡率均超過50%，重殘率15%左右［3,4］。本組死亡率26.1%，重殘率9.2%，死亡率及重殘率較一般報道低，文獻報道GCS評分3分者死亡率幾乎100%，雙側(cè)瞳孔散大死亡率為60%～100%［5］,本組GCS評分3分128例中死亡94例(73.4%)，雙側(cè)瞳孔散大101例者死亡67例(66.3%)，本組39例雙側(cè)瞳孔散大＞3 h者均死亡，因此一定要嚴密觀察瞳孔變化，盡可能在瞳孔未散大之前進行救治，有文獻指出：如能在傷后5 min內(nèi)給予救治性醫(yī)療措施，傷后30 min內(nèi)給予醫(yī)療救治，則18%～25%的傷者生命可因此得到救治或避免致殘［6］。

通過對本組436例特重型顱腦損傷患者的治療體會到,重型顱腦損傷的救治是一個連續(xù)的過程，傷后1 h內(nèi)快速轉(zhuǎn)運、院內(nèi)搶救措施及手術(shù)的實施對挽救生命起決定性作用,需要院前、院內(nèi)急救一體化［7］，在救治過程中應(yīng)按傷后所處時間分期給予個性化治療：①急性期為傷后～3周內(nèi)，盡一切力量保持生命體征平穩(wěn)，維持腦功能特別是腦干功能，避免進一步損害，入院后在保證呼吸道通暢的前提下首先明確有無手術(shù)指征，如有則爭分奪秒完成各項術(shù)前必備檢驗、檢查，實踐證明采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)是有效的，采用順序硬腦膜切開硬腦膜是可取的，逐步控制性減壓手術(shù)可減少因快速清除血腫引起血液流變學(xué)嚴重惡化導(dǎo)致血管缺血-再灌注損傷的發(fā)生，從而減少急性腦膨出的發(fā)生率［8-10］，如有腦疝形成行部分顳極切除，充分減壓后用腦壓板輕輕抬起顳葉底部使環(huán)池開放，必要時切開部分小腦幕，對腦疝復(fù)位減輕腦干繼發(fā)損害是有益的。術(shù)畢行硬腦膜擴大修補，可減少腦膨出及外傷性腦積水的發(fā)生率。本組在急性期死亡率最高，共74例，占死亡率64.9%，特別在入院1 h內(nèi)死亡37例，占死亡率32.5%，因此要重視傷后搶救的“黃金1小時”［6］。本組95例在此期清醒，74例恢復(fù)良好，21例恢復(fù)至中殘。術(shù)后及保守治療者，嚴格按上述治療方法，保持血容量充足，對患者預(yù)后有較大影響，也是脫水治療的前提條件［9］；氣管切開術(shù)可保持呼吸道通暢，促進痰液排出，防止肺部感染，促進腦供氧,減輕因低氧引起的繼發(fā)性損害，本組283例于傷后1～3 d行氣管切開術(shù)，應(yīng)用亞低溫冬眠療法，降低腦耗氧量和代謝率,保護血腦脊液屏障，抑制內(nèi)源性產(chǎn)物對腦組織的毒性作用,減輕腦水腫，減少腦組織進一步損害，有利于腦功能的恢復(fù),本組127例傷后出現(xiàn)高熱，給予低溫液體配合冬眠合劑，使體溫降至正常；及時行腰穿置換血性腦脊液，減輕血性腦脊液對腦干及蛛網(wǎng)膜下腔的刺激作用，可減少外傷性腦積水的形成，從而降低致殘率及死亡率。②恢復(fù)期為傷后3～12周,生命體征一般相對穩(wěn)定，死亡率明顯下降，本組29例，占死亡率25.4%，在這一階段，防治并發(fā)癥，注意有無外傷性腦積水形成或肺部感染，如有及時給予相應(yīng)處理，創(chuàng)造條件使患者清醒，本組122例在此期清醒，85恢復(fù)良好，37例恢復(fù)至中殘，因此結(jié)合藥物、物理治療，給予中醫(yī)藥、針灸、高壓氧、按摩等治療，讓患者盡早恢復(fù)意識，以減輕病殘率是此期的重點。③康復(fù)期為傷后12周以后，患者仍未清醒，繼續(xù)預(yù)防并發(fā)癥，因患者昏迷時間長，家屬容易有急燥情緒及因經(jīng)濟等原因有放棄治療的可能，向家屬講明病情，給其希望并讓其有長期治療的心理準備，在此期患者仍有可能清醒，本組26例在此期清醒，12恢復(fù)良好，14例恢復(fù)至中殘，7例放棄治療死亡，4例因鼻飼后誤吸而死亡，因而加強醫(yī)療及生活護理有其重要性，清醒的患者一般均有不同程度的殘疾，需進一步康復(fù)、鍛煉。

［1］ Bao YH，Liang YM，Gao GY，et al.Bilateral decompressive craniectomy for patients with malignant diffuse brain selling after severe traumatic brain injury: a37-case study.J Neurotrauma，2010，27(2):341-347.

［2］ Eberle BM，Schauriger B，Inaba K，et al.Decompressive cranieotomy: surgical control of traumatic intracranial hypertension may improve outcome.Injury，2010，41(9):934-938.

［3］ Aarabi B，Hesdorffer DC，Ahn ES，et al.Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury.J Neurosurg，2006，104(4):469-479.

［4］ 孟憲團.急性特重型顱腦損傷救治體會.四川醫(yī)學(xué)，2011，4(32):539-540.

［5］ 劉窗溪，譚新杰，韓國強，等.急性特重型顱腦損傷1927例.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(6):471-472.

［6］ 周育瑾，吳江，甄云，等.院前院內(nèi)急救模式對重型顱腦損傷救治水平的影響.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，29(2):341-345.

［7］ 王高生，解光艾，葉寧，等.嚴重創(chuàng)傷的急救模式對救治效果的影響.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2007，2(12):715-717.

［8］ Tamaki T，Node Y，Yamamoto Y，et al.Cardiopulmonary hemodynamic changes during acute subdural hematoma evaluation.Neural Med Chir(Tokyo)，2006，46(5):219-225.

［9］ 李衛(wèi)賢，黃杰，周偉民，等.特重型顱腦損傷的院前急救和院內(nèi)處理.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(2):128-130.

［10］ 王正銳，李平，高永清，等.逐步控制性減壓手術(shù)治療重型、特重型顱腦創(chuàng)傷.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(11):1154-1156.

Early rescue and comprehensive systemic treatment for extra severe craniocerebral injury

CHANG Shu-feng，HUANG Xiao-feng，WANG Jun-shan，et al.Department of Neurosurgery，Luoyang City the Third People’s Hospital，Luoyang 471002，China

Objective To investigate treatment method and effect for extra severe craniocerebral injury.Methods A retrospective analysis was made on early rescue and comprehensive systemic treatment measures for 436 extra severe craniocerebral injury patients.Results All the 436 cases received follow-up for 1 month～5 years.There were 237 cases receiving surgical treatment，and 199 cases receiving conservative treatment.Activities of daily living (ADL) scale was applied in evaluation，and it showed 191 good cases，accounting for 43.8%，72 moderately disabled cases，accounting for 16.5%，40 severely disabled cases，accounting for 9.2%，19 persistent vegetative state cases，accounting for 4.4%，and 114 death cases，accounting for 26.1%.Conclusion Extra severe craniocerebral injury patients were divided by their clinical and pathological changes into acute stage，recovery stage，and convalescence stage.They received individualized comprehensive systemic treatment by their stages.This method can remarkably reduce mortality rate and disability rate in extra severe craniocerebral injury patients.

Extra severe craniocerebral injury; Early rescue; Comprehensive systemic treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.004

2015-04-21］

471002 洛陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科