孔令華 孟憲良 賈彥麗 李芹 朱愛萍
氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合對(duì)復(fù)發(fā)性腦梗死患者血小板聚集率影響觀察
孔令華 孟憲良 賈彥麗 李芹 朱愛萍
目的 探討氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用對(duì)復(fù)發(fā)性急性腦梗死患者血小板聚集率的影響。方法 120例神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)住院患者中檢出的復(fù)發(fā)性急性腦梗死患者,隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組, 各60例。治療組給予氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合抗血小板聚集治療, 對(duì)照組僅給予阿司匹林治療, 治療7~14 d后,觀察兩組血小板聚集率相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 治療組與對(duì)照組比較, 其血小板聚集率改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療14 d后, 治療組阿司匹林抵抗例數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合對(duì)復(fù)發(fā)性急性腦梗死患者血小板聚集率改善療效優(yōu)于單用阿司匹林, 同時(shí)減少阿司匹林抵抗(AR)出現(xiàn), 故臨床對(duì)此類患者可考慮聯(lián)合抗血小板聚集治療。
氯吡格雷;阿司匹林抵抗;血小板聚集率
腦血管病是嚴(yán)重危害人民群眾健康的常見病、多發(fā)病,目前全世界正面臨腦梗死 “大流行” , 自1990~2010年, 腦梗死導(dǎo)致的病死率已達(dá) 26%, 占所有疾病導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年的 19%, 腦梗死已成為全球第二大致死原因和第三大影響傷殘調(diào)整壽命年的原因。在中國(guó)每年有 150 ~200 萬(wàn)新發(fā)腦梗死患者, 其中復(fù)發(fā)性腦梗死已占據(jù)了可預(yù)防腦梗死的25%~30%。復(fù)發(fā)性腦梗死通常為缺血性并可產(chǎn)生較高的致殘、致死率以及醫(yī)療費(fèi)用[1], 故復(fù)發(fā)性腦梗死是危害人民群眾健康的重要疾病, 不僅消耗大量的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)資源, 同時(shí)也給患者帶來(lái)難以估量的生活障礙。近20年來(lái)在腦梗死領(lǐng)域出現(xiàn)超早期靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、血管介入及抗栓、中醫(yī)中藥等綜合治療方法, 針對(duì)不同發(fā)病機(jī)制、基因易感性等方面進(jìn)行了大量的研究和試驗(yàn), 其中抗血小板聚集治療是目前血管治療中最常見的預(yù)防不良事件的有效措施, 但腦血管治療過程中對(duì)聯(lián)合抗血小板聚集治療尚缺乏系統(tǒng)、大樣本的研究。本試驗(yàn)旨在氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對(duì)復(fù)發(fā)性腦梗死患者干預(yù)后, 其血小板聚集率改變程度并進(jìn)一步分析獲得?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選取2013年10月~2014年9月在本科住院的復(fù)發(fā)性腦梗死患者120例,所有病例均符合2010版《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2], 隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組, 每組60例, 治療組中男32例, 女28例, 年齡41~75歲, 平均年齡(59.7±6.8)歲, 對(duì)照組中男32例, 女28例,年齡42~75歲, 平均年齡(60.4±7.5)歲;兩組在年齡、性別構(gòu)成、職業(yè)、血甘油三酯(TG)、膽固醇(CHO)、葡萄糖(GLU)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平及原發(fā)疾病等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合抗血小板聚集治療。對(duì)照組則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用阿司匹林單藥抗血小板聚集治療。服用方法氯吡格雷75 mg/d, 1次/d;阿司匹林:200 mg/d, 1次/d, 連服3~5 d, 然后100 mg/d, 1次/d, 療程均為14 d。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 記錄入院治療前、治療7、14 d后, 各組患者血小板聚集率數(shù)值, 血小板聚集儀采用美國(guó)海倫娜公司生產(chǎn)的PACKS-4型。
1.3.2 對(duì)發(fā)生不良事件如紫癜、消化道反應(yīng)及出血性卒中等事件, 詳細(xì)記錄其發(fā)生、處理經(jīng)過及預(yù)后情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示, 實(shí)施t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 治療7 d及14 d后, 治療組與對(duì)照組比較, 兩組血小板聚集率改善差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。
2.2 治療7 d后, 治療組阿司匹林抵抗病例數(shù)明顯降低, 但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療14 d后, 治療組阿司匹林抵抗病例數(shù)明顯降低, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。
表1 兩組患者治療前后血小板聚集率(PAR)、阿司匹林抵抗例數(shù)比較( x-±s, n)組別 例數(shù) PAR(%) 阿司匹林抵抗例數(shù)治療前 7 d 14 d 7 d 14 d治療組 60 55.4±6.2 7.1±2.2b 4.7±0.9b 5 8a對(duì)照組 60 56.6±7.1 11.6±4.1 7.6±2.9 7 19 t/χ2 0.986 7.491 7.398 0.37 5.78 P>0.05 <0.01 <0.01 >0.05 <0.05注:與對(duì)照組比較, a P<0.05, b P<0.01
2.3 不良反應(yīng)記錄情況 紫癜:對(duì)照組3例, 治療組4例,檢測(cè)血凝指標(biāo)無(wú)異常, 未做特殊處理;消化道出血:對(duì)照組6例, 治療組7例, 治療組停藥2例, 余加服質(zhì)子泵抑制劑,痊愈。治療組與對(duì)照組均無(wú)出血性腦梗死病例出現(xiàn)。
抗血小板聚集藥物作為急性腦梗死治療過程中必備藥物, 其臨床療效和二級(jí)預(yù)防效果已得到了大多數(shù)臨床醫(yī)師的認(rèn)可。其代表性藥物阿司匹林問世距今已有100多年的歷史,早期一直用于解熱、鎮(zhèn)痛和消炎作用。阿司匹林抗血小板聚集的作用機(jī)制是通過抑制垂體生長(zhǎng)激素(PGH)合成酶, 抑制血栓素A2(TXA2)的合成及其誘導(dǎo)的血小板聚集而發(fā)揮治療作用。在實(shí)際臨床工作中含此類成分的藥物長(zhǎng)期大量、不規(guī)律應(yīng)用(如治療風(fēng)濕熱、心絞痛、心肌梗死、急性腦梗死等),使用過程中阿司匹林劑量不足或阿司匹林敏感性降低造成大量患者出現(xiàn)阿司匹林抵抗現(xiàn)象。抵抗現(xiàn)象越來(lái)越明顯, 其療效就越差。阿司匹林抵抗的發(fā)生不僅使患者不能在防治中獲益, 而且還承受著藥物不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 因此了解阿司匹林抵抗在臨床上具有一定的指導(dǎo)意義[3]。目前將阿司匹林不能同時(shí)阻斷環(huán)氧化酶途徑和環(huán)氧化酶旁路定義為阿司匹林抵抗, 阿司匹林的抗血小板聚集效果在許多腦梗死患者療效較差, 因此在動(dòng)脈粥樣硬化患者治療過程中導(dǎo)致的阿司匹林的失效也引起了廣泛的關(guān)注。有關(guān)文獻(xiàn)指出, 在處理阿司匹林抵抗方面目前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意患者個(gè)體的情況, 如年齡、體質(zhì)量指數(shù)等, 對(duì)血小板更新頻率快的患者可考慮大劑量給藥, 給藥方式可實(shí)行晚上服藥, 間斷給予大劑量阿司匹林用藥, 或聯(lián)合腺苷二磷酸(ADP)受體拮抗劑, 以充分發(fā)揮藥物的抗血小板效應(yīng)[4]。
盡管聯(lián)合抗血小板聚集治療仍存在爭(zhēng)議, 但在某些特定人群中如再發(fā)腦梗死患者, 單獨(dú)依靠阿司匹林一種藥物以達(dá)到抵抗血小板聚集狀態(tài)的確有不足之處。而氯吡格雷作為新型抗血小板聚集藥物, 其作用機(jī)制是通過阻斷血小板ADP受體, 抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集[5], 與阿司匹林作用機(jī)制完全不同。故在臨床工作中不同作用機(jī)制及阿司匹林抵抗現(xiàn)象的出現(xiàn), 為聯(lián)合應(yīng)用抗血小板聚集藥物的可行性方面提供了依據(jù)。本研究中發(fā)現(xiàn)治療組氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林應(yīng)用后,治療組患者血小板聚集率改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組, 由此可以得出結(jié)論, 在復(fù)發(fā)性腦梗死患者或存在阿司匹林抵抗情況下可考慮聯(lián)合血小板ADP受體拮抗劑-氯吡格雷, 進(jìn)行抗血小板聚集治療。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 氯吡格雷用于預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件效果肯定, 成人和老年人的推薦劑量是75 mg/d, 與或不與食物同服;在缺血性腦梗死患者(從7 d~6個(gè)月)或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者, 可選擇與阿司匹林合用, 其嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率約為1.4%。存在半乳糖不耐癥、Lapp乳糖酶缺乏癥或葡萄糖-半乳糖吸收不良、遺傳性GYP2C19功能降低的患者對(duì)氯吡格雷活性代謝物的全身暴露較低, 抗血小板聚集作用降低, 此類患者應(yīng)慎用氯吡格雷。此外氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合用藥已被證實(shí)增加出血風(fēng)險(xiǎn), 同時(shí)可能出現(xiàn)腹痛、消化性潰瘍、便秘、皮疹、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾患等多種不良反應(yīng)。
另外, 在遺傳學(xué)上腦梗死可能存在著TXA2R基因易感性, 但也受其他基因和環(huán)境等多種因素的影響, 目前對(duì)于基因與基因、基因與環(huán)境之間的相互作用還不十分清楚, 因此擴(kuò)大樣本量、加強(qiáng)相關(guān)研究很可能為今后腦梗死的預(yù)防和治療提供新的策略[6]。
綜上所述, 目前在復(fù)發(fā)性腦梗死診治過程中, 氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用方面經(jīng)驗(yàn)有限, 氯吡格雷是否替代阿司匹林, 或否該與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用, 應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血小板聚集功能決定, 并及時(shí)調(diào)整臨床治療方案, 才可能使缺血性腦血管病患者最大獲益。但在現(xiàn)階段, 對(duì)存在阿司匹林抵抗的復(fù)發(fā)性腦梗死患者, 聯(lián)合抗血小板聚集治療仍不失為一種有效的治療方法。
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