陳瓊　張偉　鄒澍　張彥

摘要：目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療髕骨骨折的臨床效果。方法 選擇髕骨骨折患者12例，在關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位，經(jīng)皮采用克氏針鋼絲張力帶固定，觀察治療效果。結(jié)果 12例隨訪6～30個(gè)月，平均10個(gè)月，髕骨骨折均愈合，無(wú)內(nèi)固定失敗，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率為100%。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療髕骨骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、早期發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，固定牢固可靠、提高復(fù)位質(zhì)量、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是安全、有效、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)的方法。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)鏡；髕骨骨折；微創(chuàng)；內(nèi)固定

髕骨骨折為臨床常見的骨折，約占全部骨折損傷的10%[1]。有明顯移位的髕骨骨折需要解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定已達(dá)成共識(shí)。手術(shù)方式主要包括切開復(fù)位克氏針、鋼絲環(huán)扎、空心螺釘、抓髕器、Herbert螺釘及聯(lián)合運(yùn)用固定術(shù)[2，3]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，采取閉合復(fù)位的經(jīng)皮內(nèi)固定已有大量報(bào)道，并且取得很好的療效。關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨骨折的治療的報(bào)道多有報(bào)道。我科自2010 年10 月～2012 年9月，有選擇性地采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位經(jīng)皮張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折12例，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者選擇行膝關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者均為閉合性損傷，皮膚條件良好，均為橫斷成二塊。本組12例中，男8例，女4例；年齡25～58歲，平均41歲。

1.2方法 采用連硬外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，氣囊止血帶充氣，取膝關(guān)節(jié)前外入路，置入關(guān)節(jié)鏡，沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)半月板、交叉韌帶、髁間隆突有無(wú)合并傷，如有合并傷予以鏡下處理。清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)和骨折塊之間的血凝塊和嵌頓于骨折塊之間的軟組織，清除碎小骨塊。鏡下可見分離的髕骨骨折端，經(jīng)皮外推擠髕骨兩斷端，鏡下見骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整后（ 此時(shí)僅見一條骨折線，若斷端有骨碎片，用探針及時(shí)復(fù)位） ，于膝前髕骨上下用2把大布巾鉗，夾住髕骨上下極固定，輕輕活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。從髕骨近端進(jìn)針，選髕底水平面上前后1/2，內(nèi)中1/3 和外中1/3 處a、b 兩點(diǎn)為髕骨穿刺入點(diǎn)，在a、b 點(diǎn)分別做0.5cm 皮膚縱切口。髕尖相應(yīng)出口處c、d點(diǎn)原關(guān)節(jié)鏡出口，屈膝20°～30°，夾持大布巾鉗向上輕提髕骨，用電動(dòng)骨鉆把克氏針從骨折近端鉆至遠(yuǎn)端（ c 點(diǎn)） 并穿出皮膚。依同法打入第2枚克氏針。用腰穿針從ac、bd兩線上各穿出兩條皮下隧道，單股18號(hào)鋼絲，再由分別從皮下隧道繞回克氏針兩端行8字張力帶鋼絲皮下固定，回抽鋼絲拉緊，鋼絲頭尾會(huì)合于a點(diǎn)，b點(diǎn)，克氏針近端折彎遠(yuǎn)端收緊盡量少露于骨外。用鋼絲持針器鋼絲擰緊?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)，檢查固定效果及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)髕骨關(guān)節(jié)面骨折對(duì)位對(duì)線良好。剪斷髕骨下極克氏針，留殘端0.5cm 于皮下。退出關(guān)節(jié)鏡，縫合切口，下肢彈力繃帶加壓包扎。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，抗炎消腫治療，術(shù)后第2d開始進(jìn)行主動(dòng)股四頭肌功能鍛煉，患肢肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1w扶拐下床不負(fù)重活動(dòng)，3～4 w開始扶拐部分負(fù)重，拍片復(fù)查確定骨折愈合良好后即可完全負(fù)重行走。

1.4療效評(píng)定方法 根據(jù)胥少汀等[4]綜合評(píng)分法：膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：無(wú)痛，勞動(dòng)功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：經(jīng)常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動(dòng)能力，1分。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，優(yōu)：正常141°～150°，4分；良：121°～140°，3分；中：91°～120°，2分；差：小于90°，1分。骨折復(fù)位（以關(guān)節(jié)鏡下骨折端關(guān)節(jié)面為準(zhǔn)），優(yōu)：解剖復(fù)位，4分；良：關(guān)節(jié)面錯(cuò)位<1mm 或裂隙<2mm，3分；可：關(guān)節(jié)面錯(cuò)位1～2mm，裂隙>2mm，2分；差：關(guān)節(jié)面錯(cuò)位>2mm，1分?？傇u(píng)分：優(yōu)11～12分；良8～10分；可5～7 分；差<5分。

2 結(jié)果

本組12例均獲得術(shù)后隨訪6～30個(gè)月，平均10個(gè)月，骨折均骨性愈合，未出現(xiàn)骨折移位、骨不連、感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。術(shù)后3～4個(gè)月膝關(guān)節(jié)伸屈范圍均大于140°，功能恢復(fù)滿意。骨折愈合時(shí)間8～16w，平均12.2w。結(jié)果優(yōu)7例，良5例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

髕骨骨折是常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常由于直接暴力或間接暴力所致。髕骨骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好壞是由骨折關(guān)節(jié)面平整、光滑程度及形態(tài)決定的。骨折在C臂機(jī)透視下顯示骨折已達(dá)到解剖復(fù)位，但實(shí)際關(guān)節(jié)鏡下仍有1～2mm移位，尤其是發(fā)生在冠狀面5°以內(nèi)的旋轉(zhuǎn)，X線透視下難以辨別 [5]。髕骨關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎引起關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等，嚴(yán)重影響治療效果。而在關(guān)節(jié)鏡直視下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況可以確保關(guān)節(jié)面達(dá)到完全解剖復(fù)位，保證其光滑，從而大大降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，保證手術(shù)效果。其次，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可直視觀察并處理滑膜、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、半月板等損傷，沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、小的碎骨片、軟組織碎片，不僅能治療髕骨骨折的早期并發(fā)癥，也避免了髕骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

再者，體現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)的特點(diǎn)，切口小，經(jīng)皮固定操作是在關(guān)節(jié)腔外進(jìn)行，基本不打開關(guān)節(jié)腔，最大限度地減少了關(guān)節(jié)內(nèi)的干擾，軟組織損傷輕，出血少，全身反應(yīng)輕，并發(fā)癥低，不會(huì)對(duì)髕骨血供系統(tǒng)造成二次醫(yī)源性破壞，避免了髕前組織粘連、皮膚壞死、手術(shù)瘢痕大、等并發(fā)癥的發(fā)生。

采用本方法治療髕骨骨折應(yīng)該首選閉合性橫形二等分的髕骨骨折和創(chuàng)傷口較小且污染較輕的髕骨橫形骨折。嚴(yán)重粉碎性骨折在鏡下難以多方向復(fù)位及關(guān)節(jié)腔狹小無(wú)法完整顯露關(guān)節(jié)面的平整，難以保證手術(shù)成功；對(duì)于髕骨下極骨折在關(guān)節(jié)腔內(nèi)為脂肪墊充填，且未形成關(guān)節(jié)面，鏡下無(wú)法顯露，難以鏡下復(fù)位固定。

髕骨骨折內(nèi)固定材料主要有張力帶鋼絲、空心螺釘、鈦纜、記憶合金髕骨爪等，療效都確切有效。本組患者均用張力帶鋼絲固定，治療效果良好且經(jīng)濟(jì)，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在本組患者中有2例出現(xiàn)克氏針滑脫，但骨折已愈合，予以取出后無(wú)不良現(xiàn)象出現(xiàn)。

綜上所述，我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折[6]，手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠提高復(fù)位質(zhì)量，固定可靠，有利于關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快，有效地減少了各種并發(fā)癥，具有良好的治療。此技術(shù)把關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、微創(chuàng)技術(shù)三者有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，從而更有利于髕骨骨折的愈合，膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉能最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，是治療橫形髕骨骨折的理想方法。并且用張力帶鋼絲固定，費(fèi)用低，微創(chuàng)下住院時(shí)間短，有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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