杜玉萍

摘要：目的 觀察不同鎮(zhèn)痛方法對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)效果的影響。方法 選擇84例行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換的患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛方法，對照組術(shù)后應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵。兩組術(shù)后均進(jìn)行康復(fù)鍛煉。觀察兩組患者術(shù)后不同時間點的疼痛程度、康復(fù)計劃的完成情況、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及患者對于康復(fù)情況的滿意度。結(jié)果兩組比較，觀察組術(shù)后各時間點靜息狀態(tài)的疼痛視覺模擬評分及術(shù)后24、48、72h膝關(guān)節(jié)活動時的疼痛視覺模擬評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。觀察組術(shù)后24h、48h、72h、1w、2w、4w膝關(guān)節(jié)的活動度明顯高于對照組（P<0.01）。觀察組術(shù)后4w康復(fù)方案的完成情況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），患者對于康復(fù)效果的滿意度顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 多模式鎮(zhèn)痛方法應(yīng)用于人工全膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期疼痛的鎮(zhèn)痛效果滿意，能夠促進(jìn)術(shù)后康復(fù)計劃的順利實施。

關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)痛；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；康復(fù)護(hù)理

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）常用于治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病，其最終康復(fù)效果取決于能否進(jìn)行早期、無痛、主動的術(shù)后康復(fù)鍛煉，由于該手術(shù)創(chuàng)傷較大，如果不能有效控制手術(shù)后的嚴(yán)重疼痛，就很難保證手術(shù)后主動地進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。目前人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法較多，如硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛泵、靜脈鎮(zhèn)痛泵、關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯等，每種鎮(zhèn)痛方法各有其優(yōu)缺點。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。為保證術(shù)后康復(fù)計劃的進(jìn)行，我們比較了多模式鎮(zhèn)痛與硬膜外自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果及對患者康復(fù)效果的影響，以便為促進(jìn)TKA術(shù)后患者的康復(fù)護(hù)理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年3月～2014年3月?lián)衿谛袉蝹?cè)人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者共84例，全部為骨關(guān)節(jié)炎患者，按美國麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)為I～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾患或者語言障礙不能完成手術(shù)后調(diào)查者；有嚴(yán)重心、肺等重要器官病變者；有肝臟和凝血功能障礙者；有中樞性和外周性神經(jīng)肌肉缺陷不能順利完成康復(fù)計劃者；有酒精、藥物、毒品濫用病史者；無法行硬膜外麻醉者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組。觀察組42例（男18例，女24例），年齡53～78歲，平均（64.29±11.34）歲；對照組42例（男21例，女21例），年齡52～75歲，平均（62.19±11.34）歲。兩組患者年齡及性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者術(shù)前均簽署治療同意書。

1.2 方法

1.2.1鎮(zhèn)痛方法 兩組院后均進(jìn)行健康教育及術(shù)前指導(dǎo)，教會患者應(yīng)用量化工具評估疼痛強(qiáng)度，及時告訴護(hù)士。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)手術(shù)后功能鍛煉的方法，同時對其家屬進(jìn)行相應(yīng)的宣教，使其在手術(shù)后康復(fù)鍛煉和疼痛治療方面能給予患者一定的協(xié)助。

1.2.1.1觀察組

①術(shù)前針對疼痛的心理護(hù)理：入院后除常規(guī)宣教外，進(jìn)行疼痛治療理念的宣教，讓患者明白預(yù)防性鎮(zhèn)痛用藥量小、鎮(zhèn)痛效果好，可起到事半功倍的效果，且24h總用藥量也比疼痛時用藥劑量小"，向其講明術(shù)后的保護(hù)性鎮(zhèn)痛可達(dá)到相對無痛的效果。使其在充分了解手術(shù)方式及手術(shù)后鍛煉方法的基礎(chǔ)上樹立術(shù)后可以"無痛"康復(fù)的信心。②藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)前1h肌內(nèi)注射帕瑞昔布40mg。術(shù)中行關(guān)節(jié)腔及切口內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物，注射藥物共50ml，含嗎啡5mg、布比卡因200rug、0.1%的腎上腺素0.4mi，用生理鹽水配制成504液體。分別注射于關(guān)節(jié)囊后方、內(nèi)外側(cè)副韌帶處、股四頭肌切開線附近、髕骨支持帶、脂肪和皮下組織。術(shù)后不用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，持續(xù)冰療72h。首次應(yīng)用帕瑞昔布后12、2h、36h，分別肌內(nèi)注射帕瑞昔布40mgl次。術(shù)后48h開始口服塞來昔布，200mS/12h，至術(shù)后第7d。③干擾電鎮(zhèn)痛：術(shù)后24h功能鍛煉開始前應(yīng)用干擾電鎮(zhèn)痛。采用EF-330型電腦干擾電疼痛治療儀，將干擾電的4個電極片交叉放置于膝關(guān)節(jié)外上、內(nèi)下、外下、內(nèi)上，使連線交叉點位于髕骨中心，工作頻率為80～120Hz，1次/d。

1.2.1.2 對照組 患者術(shù)前不應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后48h拔除鎮(zhèn)痛泵。持續(xù)冰療72h。術(shù)后48h開始口服塞來昔布，200mS/12h，至術(shù)后第7d。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組采取同樣的康復(fù)訓(xùn)練方法。①手術(shù)當(dāng)天：不做膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn)動，鼓勵主動鍛煉。麻醉清醒后即指導(dǎo)做踝泵練習(xí)，5min/次，4～6次/d。②術(shù)后第1d進(jìn)行下列康復(fù)鍛煉：股四頭肌等長收縮鍛煉，大于300次/d；患肢重力練習(xí)，患者坐于床沿，借助重力使膝關(guān)節(jié)自然下垂，再由護(hù)士輔助伸直，30min/次，2次/d。③術(shù)后第2d：患者坐于床沿，雙膝關(guān)節(jié)自然下垂，健肢在下，患肢在上，以健肢帶動患肢，行膝關(guān)節(jié)主動伸屈練習(xí)，30min/次，2次/d；臥床時加強(qiáng)踝泵及股四頭肌等長收縮鍛煉。④術(shù)后第3d：主動直抬腿練習(xí)，仰臥位，盡可能伸直膝關(guān)節(jié)，直腿抬起至足跟距離床面15cm處，保持5s后放下，此為1次，5次/組，2～3組/d；扶助行器在保護(hù)下短距離行走。⑤術(shù)后1w：坐位抗重力伸膝練習(xí)，10～20次/組，2～3組/d；完全負(fù)重行走。⑥術(shù)后2～3w：繼續(xù)加強(qiáng)抗重力伸膝鍛煉；開始靜蹲練習(xí)，每次2min，間隔5s，5次/組，2組/d；固定自行車鍛煉，10～15min/次，2次/d。⑦手術(shù)4w后：逐漸恢復(fù)正常生活。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1術(shù)后靜息及活動時疼痛評分 采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行疼痛評分。0～10分計量疼痛程度，以VAS評分尺為評分工具，由患者進(jìn)行評分。于術(shù)后2、4、6、8、12、18、24、36、48、72h患者靜息時及術(shù)后24h、48h、72h活動關(guān)節(jié)時進(jìn)行VAS評分。

1.2.3.2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度 術(shù)后測量關(guān)節(jié)屈伸活動度，分別于術(shù)后24、48、72h及1、2、4w進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動及被動屈曲活動范圍測量。

1.2.3.3康復(fù)方案的完成情況及患者滿意度 術(shù)后4w時對患者的康復(fù)計劃完成情況進(jìn)行評定，完成康復(fù)方案的95%以上為圓滿完成，75%～95%為基本完成，75%以下為未完成。術(shù)后4w由患者對自己的康復(fù)效果進(jìn)行滿意度評分，分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4個級別。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間各時間點計量參數(shù)比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后靜息及活動時疼痛程度的VAS評分 對兩組術(shù)后各時間點靜息及活動時VAS評分進(jìn)行重復(fù)測量的方差分析顯示，各時間點患者靜息時疼痛評分組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（/＼1209.67，P=0.000）；組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（R1873.26，P=0.000）。在術(shù)后6～24h，觀察組顯著低于對照組，見表1。組內(nèi)因素分析顯示，各時間點患者活動時疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（/：1112.32，P=0.000），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1741.21，P=0.000），觀察組低于對照組（見表2）。

2.2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度 統(tǒng)計結(jié)果顯示，術(shù)后1、2、3、7、14、28d兩組膝關(guān)節(jié)主動活動度組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=1145.32，P=0.000），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2373.26，～0.000）；被動活動度組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（/：1423.22，P=0.000），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2665.11，P=0.000）。兩組患者隨著時間變化，膝關(guān)節(jié)主、被動活動度都有所改善，觀察組明顯優(yōu)于對照組（見表3）。

2.3術(shù)后康復(fù)方案的完成情況及患者滿意度 觀察組康復(fù)方案圓滿完成、基本完成、未完成者分別為28、9、5例，對照組分別為14、18、10例。觀察組康復(fù)方案完成情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ =11.02，P=0.012）。觀察組對康復(fù)效果評價為很滿意、滿意、一般、不滿意者分別為20、15、5、2例，對照組分別為9、13、11、9例，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ =9.33，P=0.009）。

3 討論

3.1人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛是順利進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的前提 我們對TKA病例進(jìn)行回顧性調(diào)查時發(fā)現(xiàn)存在以下問題：部分患者行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換后，對治療效果并不十分滿意，因此拒絕行另一側(cè)關(guān)節(jié)置換；患者關(guān)節(jié)置換后疼痛緩解很明顯，但關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想；部分患者后期出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)粘連，不得不二次手術(shù)治療。對該患者群進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致這些問題的原因中術(shù)后疼痛位居首位。疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征。對于人工膝關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后必須有效鎮(zhèn)痛，才能順利完成康復(fù)計劃，最終保證膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.2 多模式鎮(zhèn)痛能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果 本研究結(jié)果表明，24h后兩組靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下疼痛程度均逐漸減輕。術(shù)后第1d，靜息狀態(tài)下觀察組疼痛VAS評分低于對照組，24h后觀察組活動時疼痛VAS評分低于對照組，說明多模式鎮(zhèn)痛方案更為有效。術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛，可以減少或消除手術(shù)中和手術(shù)后的疼痛。帕瑞昔布可以抑制外周前列腺素（PGs）合成酶的活性，減少PGE2、PGD2、PGl2和PGF2的生成，阻斷了初級的疼痛刺激因子，減少了隨后的第二、三階段順序發(fā)生的炎癥反應(yīng)因子的活性，明顯地降低了外周敏感化和中樞敏感化，不僅產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛的效果，并且可以延續(xù)到手術(shù)后炎癥所致的組織損傷階段。術(shù)后4～8h硬膜外麻醉的效果還未完全消退，但此時關(guān)節(jié)局部麻醉開始生效，加之帕瑞昔布的作用持續(xù)存在，3種方法的效果在術(shù)后早期發(fā)生疊加，故其靜息鎮(zhèn)痛效果較好。以后規(guī)律應(yīng)用帕瑞昔布產(chǎn)生持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用，在術(shù)后24h加用的干擾電鎮(zhèn)痛可與帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛作用疊加，有助于緩解康復(fù)運(yùn)動時的疼痛，全程的持續(xù)鎮(zhèn)痛涵蓋了術(shù)后4～36h患者術(shù)后疼痛反應(yīng)最為強(qiáng)烈的時間，從而有效地保證了鎮(zhèn)痛效果。此外，對觀察組患者術(shù)前進(jìn)行"無痛"理念和預(yù)防性鎮(zhèn)痛方法的宣教，也有利于緩解患者對于術(shù)后疼痛的恐懼，減少疼痛的心理反應(yīng)。

3.3多模式鎮(zhèn)痛可保證康復(fù)方案的實施 關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉可以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，患者術(shù)后早期往往因切口疼痛而不愿接受康復(fù)鍛練，使主動鍛煉不到位或力度不夠而達(dá)不到功能鍛煉的目的，且因肢體活動減少可能導(dǎo)致下肢深靜脈血栓、肺栓塞等發(fā)生。只有保證關(guān)節(jié)置換術(shù)后的"無痛"效果，術(shù)后早期功能鍛煉才能順利進(jìn)行。觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛的方法，有效減少術(shù)后患者靜息及運(yùn)動時的疼痛，更有效地保證了手術(shù)后康復(fù)計劃的順利進(jìn)行，康復(fù)計劃的完成情況和康復(fù)效果均優(yōu)刁。

編輯/蘇小梅