方筱靜劉鳳君黃一寧

·病例報告·

大腦后部皮質(zhì)萎縮并癲癇發(fā)作1例

方筱靜*劉鳳君*黃一寧*

大腦后部皮質(zhì)萎縮 癲癇 癡呆視空間障礙

大腦后部皮質(zhì)萎縮（posterior cortical atrophy,PCA）是因大腦枕部和頂枕聯(lián)絡(luò)區(qū)皮質(zhì)萎縮而導(dǎo)致的一種神經(jīng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為伴有視覺感知、空間記憶和視空間功能缺損的癡呆癥狀[1]。目前將PCA分為兩類，一類為背側(cè)通路（頂葉、頂枕葉皮層）受損為主，另一類腹側(cè)通路（顳枕葉皮層）受損為主。其中更少見的類型會有嚴重的枕葉皮層受累又稱為視力受累變異型，以發(fā)病后視力喪失及基本認知功能受損為主要表現(xiàn)[2]。PCA被認為是阿爾茨海默?。ˋl?zheimer disease,AD）的變異型，因為大部分PCA患者的腦部病理為AD的病理表現(xiàn)。皮質(zhì)基底節(jié)變性、Pick病、路易體癡呆、阮蛋白病的病理改變也可以見于PCA患者中[3]。關(guān)于后皮層萎縮的病例國內(nèi)少有報道，2011年孔晶晶等[4]曾發(fā)表病例報告，在此我們報告1例PCA并癲癇發(fā)作的患者。

1 臨床資料

患者女，78歲，初中文化，主因“視力下降8年，間斷抽搐7年，記憶力減退3年”于2013年5月就診。患者8年前出現(xiàn)視力下降、視物變形及顏色辨別困難。當時行外眼及眼底檢查、視網(wǎng)膜誘發(fā)電位、鞍區(qū)MRI未見異常，視覺誘發(fā)電位左側(cè)P100波幅降低，潛伏期正常，右側(cè)正常。頭顱CT可見枕葉皮層輕度萎縮，雙側(cè)側(cè)腦室擴大（圖1a）。給予高壓氧、改善循環(huán)等治療后視力仍持續(xù)下降。7年前患者曾出現(xiàn)兩次全身抽搐，表現(xiàn)為雙上肢屈曲痙攣，雙下肢伸直，未治療。5年前視力下降至無光感近。3年前出現(xiàn)記憶力減退，方向感差，左右不分，并伴有計算力減退。此次就診前午睡時出現(xiàn)口角左歪，雙上肢屈曲痙攣，雙下肢伸直，意識不清，持續(xù)約1 min。住院當日再次出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)同前。否認高血壓、糖尿病、腎病、精神疾病等病史，無腦卒中史，無飲酒及藥物濫用史。

體格檢查：神志清楚，言語流利。時間、地點定向力正常。遠期、近期記憶力均受損。計算力差，聽理解能力減低?？臻g定位能力下降，左右失認。雙眼無光感，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3 mm，對光反射靈敏，雙眼各方向活動充分，無眼震。余腦神經(jīng)查體未見異常。深淺感覺對稱正常。四肢肌力4級，肌張力適中，無不自主運動。雙側(cè)腱反射對稱正常，病理征陰性。

圖1 頭顱CT、MRI、PET圖a為患者2005年頭顱CT，可見枕葉皮層輕度萎縮，雙側(cè)側(cè)腦室擴大。圖b為2013年頭顱CT，可見枕葉皮層嚴重萎縮，側(cè)腦室增大。圖c、d為患者2013年頭顱MRI，可見枕葉，顳葉皮層萎縮。圖e、f為頭顱PET，可見雙側(cè)頂葉、顳葉、枕葉葡萄糖代謝率明顯減低

圖2 腦電圖 背景波略慢，左側(cè)稍多δ波，左枕著，α波不成節(jié)律，頻譜增寬，兩側(cè)不對稱，睜閉眼試驗不能抑制，未見尖波及棘波

輔助檢查：腦電圖：背景波略慢，α波不成節(jié)律，睜閉眼試驗不能抑制，未見尖波及棘波（圖2）。頭顱CT可見側(cè)腦室顯著增寬，枕葉嚴重萎縮（圖1b）。MRI可見雙側(cè)頂葉、枕葉嚴重萎縮(圖1c、1d)。PET-CT顯示頂葉前、后部，雙側(cè)顳葉后部，雙側(cè)枕葉葡萄糖代謝減低（圖1e、1f）。通過頭顱MRA、頸部血管彩超、TCD、實驗室相關(guān)檢查排除腦血管病、腫瘤、代謝原因所致的后皮層功能減低。臨床診

斷大腦后部皮層萎縮，繼發(fā)性癲癇。治療上予以開浦蘭0.25 g，每天兩次，患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

2 討論

2.1 PCA的臨床表現(xiàn)PCA主要表現(xiàn)為早期出現(xiàn)的視功能異常合并進行性癡呆，記憶力、自知力及語言流暢性通常相對保留。視功能異常包括視覺失認、失讀、命名不能、皮質(zhì)感覺性失語、環(huán)境失認、結(jié)構(gòu)性失用、Gerstmann綜合征(失寫，失算，手指失認及左右失認)以及Balint綜合征（視覺性共濟失調(diào)，視覺失用，綜合失認）[5]。文獻報道大部分患者表現(xiàn)出視空間（88%）及視覺感知障礙（82%），最常見的臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查的特點為運動協(xié)調(diào)能力喪失（47%），視覺定向力障礙（24%）。非常少見的PCA患者會出現(xiàn)顳葉癲癇[6-7]。

本例患者70歲起病，以視力下降為首發(fā)癥狀，逐漸出現(xiàn)記憶力減退、失算、左右失認，穿衣困難等臨床表現(xiàn)，與文獻中描述的后皮層萎縮的臨床特點相符合[8]。患者早期即出現(xiàn)視力喪失，后部皮層萎縮較重，考慮患者可能為PCA中少見的視力下降變異型【2】。其病程中有4次全身性癲癇發(fā)作，在PCA病人中癲癇發(fā)作少有報道，其機制尚未闡明。

2.2 PCA相關(guān)影像學(xué)PCA影像學(xué)特點對臨床診斷及鑒別診斷很有幫助。Whitwell等進行研究發(fā)現(xiàn)，PCA萎縮主要累及雙側(cè)枕葉、頂葉和顳葉后部，以右側(cè)更明顯[9]。Nestor等通過氟脫氧葡萄糖正電子成像技術(shù)（Fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging，F(xiàn)DG-PET）發(fā)現(xiàn)，PCA患者大腦后部皮質(zhì)葡萄糖代謝明顯降低，且右側(cè)更嚴重。另外，額葉視區(qū)雙側(cè)葡萄糖代謝也對稱性減低，是由于頂枕葉視覺信號輸入減少引起的繼發(fā)性改變，并可能導(dǎo)致視覺失用癥[10]。大量PET研究顯示AD早期主要表現(xiàn)為顳頂區(qū)的葡萄糖代謝率減低,隨疾病進展逐漸波及其它的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu),但仍以顳頂區(qū)為主。此特點可與典型PCA鑒別。但是,部分PET和單光子發(fā)射計算機體層掃描(sin?gle photon em ission compu ted tomography,SPECT)研究顯示發(fā)現(xiàn)早期有視空間和視覺記憶功能受損的AD患者，改變發(fā)生在后部腦區(qū),包括顳頂葉后部和枕葉皮質(zhì)[11],此點可為PCA是AD的變異型的說法提供依據(jù)。

本例患者的影像學(xué)改變非常典型，頭顱CT、MRI均可見隨著病程進展而逐漸加重的大腦后部皮層萎縮，以枕葉、顳葉為著。頭顱PET顯示頂葉前部及后部以及雙側(cè)顳葉后部，雙側(cè)枕葉葡萄糖代謝減低。相比文獻描述的PCA患者[10]，本例病變范圍更廣泛。該患的診斷主要依據(jù)影像學(xué)及逐漸出現(xiàn)的典型臨床表現(xiàn)，雖沒有病理學(xué)依據(jù)，但臨床上符合PCA的診斷標準。

2.3 PCA的基因研究Caroppo P[12]報道了一例典型PCA患者的GRN基因突變，因此他們建議PCA患者尤其在大腦前部也出現(xiàn)萎縮并且有家族史的患者中應(yīng)該行GRN基因的篩查。

GRN基因的突變被認為與神經(jīng)元內(nèi)TDP-43包涵體有關(guān)，在額顳葉癡呆中也有發(fā)現(xiàn)。但目前沒有在PCA患者的病理中發(fā)現(xiàn)TDP-43包涵體的報道。對PCA的基因及病理的特點仍有待進一步研究。

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[12]Caroppo P,Belin C,Grablin D.Posterior Cortical Atrophy as an Extreme Phenotype of GRN Mutations[J],JAMA Neurol,2015, Feb 1;72(2):224-228.

R742.1(

2014-07-25）

A（責任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.03.014

* 北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（北京100034）