郭玫 ，劉瑛 ，顧勇 ，3

1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏銀川 750001；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040

伴隨著中國老齡化社會(huì)進(jìn)程的加速，老年2型糖尿病發(fā)病率的逐年上升[1]及因糖尿病病程的進(jìn)展伴發(fā)的慢性并發(fā)癥對(duì)患者本人，家庭及社會(huì)醫(yī)療帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。低鉀血癥是老年糖尿病患者易于發(fā)生及被忽視的并發(fā)癥之一。嚴(yán)重低鉀可造成心律失常，肌麻痹[2]等嚴(yán)重的后果。早期發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)于老年糖尿病患者的預(yù)后具有重要的意義，該文就2011年4月—2014年4月住院治療的年齡大于60周歲的糖尿病合并低血鉀的115例患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，并對(duì)其產(chǎn)生的機(jī)制及處理原則進(jìn)行探討以提高臨床診治水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 115例糖尿病并發(fā)不同組別血鉀患者臨床特點(diǎn)及降糖藥物治療狀況

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月—2014年3月收住寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌及綜合內(nèi)科的年滿60周歲及以上的2型糖尿病患者115例為研究對(duì)象。其中男52.2%(60例)，女 47.8%(55 例)。 年齡 60～82 歲,平均年齡為(69.8±6.6)歲,糖尿病病史1個(gè)月~28年,平均診斷糖尿病病史為(9.7±6.2)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）2型糖尿病診斷依據(jù)2013年《中國2型糖尿病防治指南》[1],（2）血清生化測(cè)定使用日本7600-020 HITACHI生化測(cè)定儀，以血清鉀濃度低于3.5 mmol/L為低血鉀癥。 其中3.0～3.5 mmol/L為輕度低鉀血癥，2.5～3.0 mmol/L為中度低鉀血癥，低于2.5 mmol/L為重度低鉀血癥[2]。（3）排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性糖尿病者。②癡呆,嚴(yán)重腎功能不全,心功能不全及肝功能不全。③重癥感染，酮癥酸中毒患者。④已在院外行補(bǔ)鉀治療者。

1.3 臨床癥狀

115例患者中乏力，口干30例；便秘20例；四肢麻木19例；食欲下降，惡心16例；胸悶，心悸10例；無明星癥狀20例。 出現(xiàn)低鉀ECG表現(xiàn)者56例 (48.7%)：T波低平，倒置，甚至出現(xiàn)U波最常見，其次是P-R間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，少數(shù)有典型心律失常及ST段壓低。

1.4 方法

回顧性分析符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者的空腹血糖，糖化血紅蛋白，糖化血清蛋白，空腹胰島素，空腹C-肽，腎功能、血壓情況，周圍血管，神經(jīng)，眼底并發(fā)癥狀況，治療藥物種類、治療年限,了解當(dāng)時(shí)癥狀及體征、輸液情況，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)等,力爭(zhēng)找出低鉀原因。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析比較不同程度低血鉀組患者的臨床特征，根據(jù)變量為計(jì)數(shù)或計(jì)量資料應(yīng)用方差分析(ANOVA)或檢驗(yàn)。計(jì)算各致病相關(guān)因素占全部病例的比率(%)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用中位數(shù)表示。各計(jì)量因素與血鉀間的相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血鉀組別在臨床特點(diǎn)上的比較

經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查血鉀濃度為2.1~3.4 mmol/L，平均濃度為（2.83±0.61）mmol/L?；颊咭暂p中度低鉀血癥為主(103例占總數(shù)的89.5%)。其中單純使用胰島素治療37例，單純口服降糖藥28例，胰島素聯(lián)合口服降糖藥50例。長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素治療的患者占多數(shù)(約75.7%)。見表1。

2.2 合并其他慢性疾患狀況及可能的低血鉀原因

該組糖尿病患者中約108例(94%)合并有2種以上慢性疾病，各種慢性疾患可單獨(dú)或合并存在,如超過90%此組患者合并有周圍血管病變，76%合并有高血壓病，56%合并有冠心病，60%此組患者合并有糖尿病周圍神經(jīng)病變和/或中樞神經(jīng)病變?nèi)缜幌缎阅X梗塞，合并有腎臟病變者40%，眼病者36%，合并支氣管肺部疾患者25%，反復(fù)低血糖發(fā)作者13.0%?？赡艿牡脱浽蚣皹?gòu)成比。見表2。

表2 115例老年糖尿病患者低血鉀可能原因

2.3 各計(jì)量因素與低血鉀的相關(guān)性分析

患者年齡，糖尿病病程，糖化血紅蛋白水平，糖尿病合并其他疾患數(shù)目，胰島素及C-肽水平與低血鉀的相關(guān)性分析顯示，低血鉀水平與糖化血紅蛋白(r=-0.318,P<0.05),合并癥數(shù)目(r=-0.406，P<0.05)顯著負(fù)相關(guān)且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與胰島素水平呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.236，P=0.172)，與 C-肽水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.064，P=0.713)。見表3。

表3 血鉀水平與計(jì)量變量的相關(guān)關(guān)系(Spearman Correlation)

3 討論

3.1 病因分析

鉀離子是體內(nèi)重要的陽離子，對(duì)維持細(xì)胞的正常代謝、滲透壓和酸堿平衡、神經(jīng)肌肉的興奮性、心肌的正常功能等有重要意義。根據(jù)該文總結(jié)老年糖尿病患者低鉀血癥的發(fā)病主要為:鉀攝入不足，藥物源性和/或內(nèi)分泌，腎臟因素，使鉀排出過多或使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移三種因素的混合。分析如下:第一，老年糖尿病患者因消化功能減退，食量減少，或因合并有慢性胃腸疾患引起食欲下降，飲食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理，鉀攝入減少；并發(fā)糖尿病胃腸植物神經(jīng)功能紊亂，或胃輕癱時(shí)常會(huì)影響消化系統(tǒng)功能，引起胃排空延遲等癥狀，導(dǎo)致鉀攝入障礙，引發(fā)低鉀血癥。此組患者中約45.2%合并有此類疾患，其中有1例患者因嚴(yán)重低血鉀發(fā)生腸麻痹，另有1例合并有神經(jīng)性膀胱。第二，藥物源性低鉀:當(dāng)老年糖尿病患者部分因病史長(zhǎng)，血糖長(zhǎng)期控制不理想，血糖波動(dòng)，尤其長(zhǎng)期大量應(yīng)用胰島素者，一方面用胰島素治療糖尿病時(shí)，胰島素促進(jìn)細(xì)胞葡萄糖利用及糖原合成的同時(shí)，還直接剌激骨骼肌及肝臟細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，從而使細(xì)胞內(nèi)Na+排出增多而細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞增多，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，促使血鉀降低。其次,胰島素抵抗，或注射胰島素誘發(fā)低血糖與促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH),皮質(zhì)醇過度分泌和慢性垂體-腎上腺軸功能紊亂有關(guān)[3]，腎上腺皮質(zhì)激素超量釋放，使血鉀降低。另一方面,老年糖尿病患者抵抗力弱，易于支氣管肺部感染，或大多已有慢性阻塞性肺疾病等疾患，該例患者中有近25%患者合并此類疾患。其發(fā)生低血鉀與應(yīng)用抗菌素，如大量使用青霉素及其衍生物后，可由于增加腎遠(yuǎn)端鈉流量導(dǎo)致K+排泄增多，再加上并發(fā)高血壓，心衰者排鉀利尿劑的使用，使機(jī)體缺鉀。吸入β2受體激動(dòng)劑，如異丙腎上腺素或沙丁胺醇等，提高Na+-K+-ATP酶活性，輸注茶堿等可刺激擬交感胺的釋放,還可抑制磷酸二酯酶而增強(qiáng)Na+-K+-ATP酶活性，使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，故也易出現(xiàn)低鉀[4]。第三，各種原因引起內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，腎小管功能障礙使血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移或尿鉀排出增多。如甲亢時(shí)甲狀腺激素刺激Na+-K+-ATP酶合成，促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而發(fā)生低鉀。各種原因所致繼發(fā)性醛固酮增多而使腎遠(yuǎn)曲小管和集合管Na+-K+交換增加，因而起排鉀保鈉的作用，促進(jìn)腎排鉀。由于嘔吐，腹瀉所致的血容量減少可使醛固酮分泌增多，而醛固酮不僅可使尿鉀排出增多，也可使結(jié)腸分泌鉀的作用加強(qiáng)[5]。臨床上以腎小管鈉鉀轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,繼發(fā)醛固酮增多，如Bartter或 Gitelman綜合征[6],Liddle綜合征[7](假性醛固酮增多癥,家族性疾病),原發(fā)性醛固酮增多癥，腎小管酸中毒等所致低鉀者不易糾正，需進(jìn)行尿電解質(zhì)，醛固酮，腎素，皮質(zhì)醇,血?dú)夥治龅葯z查明確診斷后對(duì)癥治療，對(duì)于不明原因且難于糾正的低鉀血癥者需考慮上述疾患。該組患者中發(fā)現(xiàn)腎上腺瘤患者共7例，不明原因長(zhǎng)期低鉀1例，因未能常規(guī)行尿電解質(zhì)，腎素等檢查未追蹤到最后的診斷結(jié)果。

相關(guān)分析提示血鉀水平與年齡，糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)，即血鉀隨年齡，病程增長(zhǎng)而下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血鉀與合并其他疾患的數(shù)目，及糖化血紅蛋白水平呈負(fù)相關(guān)且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示平均血糖的增高及慢性病數(shù)目的增多伴隨著血鉀水平的降低。機(jī)體總鉀量隨生理年齡增長(zhǎng)而下降，與老年人鉀離子豐富的非脂肪組織逐年減少而含鉀離子很少的脂肪組織逐年相應(yīng)增加有關(guān)。而且老年人隨著肌肉萎縮，細(xì)胞衰老減少，細(xì)胞內(nèi)液較年輕人相對(duì)少，故老年人體內(nèi)保鉀能力減弱。該組糖尿病患者中約108例(94%)合并有2種以上慢性疾病，各種慢性并發(fā)癥可單獨(dú)或合并存在，尤以心血管及神經(jīng)系統(tǒng)合并癥多見，考慮與使用引起低鉀的藥物治療有關(guān)。

3.2 診治體會(huì)

由此可見長(zhǎng)期血糖控制不理想及多種疾患并存所致機(jī)體對(duì)鉀攝入，排出及細(xì)胞內(nèi)外液鉀動(dòng)態(tài)調(diào)控的失平衡而使老年糖尿病患者易于發(fā)生低血鉀。內(nèi)科醫(yī)師在診治老年患者時(shí)需常規(guī)注意電解質(zhì)變化。低鉀血癥可抑制胰島素分泌，使糖耐量下降，血糖進(jìn)一步增高，造成惡性循環(huán)[8]。另有研究表明低鉀血癥與高血壓的發(fā)病及腦血管病的發(fā)生有關(guān)[9]，且與AMI患者的梗死時(shí)間、部位和面積相關(guān)，并嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[10]?？赡芘c低鉀血癥時(shí)反饋抑制醛固酮釋放,而醛固酮降低的同時(shí),腎素血管緊張素水平升高有關(guān)[11]。另外與低鉀引起一氧化氮水平降低和內(nèi)皮功能受損，影響血管功能有關(guān)[12]。

血清鉀測(cè)定僅僅是反映細(xì)胞外液的鉀離子濃度,不能正確反映體內(nèi)鉀的總量,但體內(nèi)的鉀離子經(jīng)常不斷地在細(xì)胞內(nèi)與細(xì)胞外液之間相互交換，以保持動(dòng)態(tài)平衡。研究表明患有心衰及慢性腎臟疾患的患者血鉀低于4.0與住院率及死亡率的增高有關(guān)，血鉀維持在4.0~5.0 mmol/L為臨床相對(duì)安全的范圍[13]。該文研究表明糖尿病患者易于并發(fā)心腦腎等血管神經(jīng)疾患，血鉀水平也應(yīng)維持于此水平以利于增加胰島素的敏感性，利于糖尿病的控制。該文因僅為回顧性研究，尚需進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性研究明確不同血鉀水平對(duì)糖尿病患者預(yù)后的影響。

總之，老年糖尿病并發(fā)低鉀血癥是綜合因素造成的，各因素之間是相互作用的，因此應(yīng)重視低血鉀的早期診斷及預(yù)防，鼓勵(lì)高鉀低鈉飲食。早期糾正不利因素，適當(dāng)補(bǔ)鉀，綜合治療，預(yù)防及避免低鉀血癥及與其相關(guān)的慢性病的發(fā)生發(fā)展。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):466-488.

[2] Oram RA,McDonald TJ,Vaidya B.Investigating hypokalemia[J].British Medical Journal,2013(347):5137.

[3]林東源,劉志梅,李劍軍,等.2型糖尿病60例下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的變化[J].內(nèi)科,2009(2):235-237.

[4]Sung CC,Lin SH.Drug-induced hypokalaemia:Part 1[J].Adverse Drug Reaction Bulletin,2012(273):1051-1054.

[5]Greenlee M,Wingo CS,McDonough AA,et al.Narrative review:evolving concepts in potassium homeostasis and hypokalemia[J].Annals of Internal Medicine,2009(150):619-625.

[6]趙蔚菁,陳海冰,包玉倩.Gitelman綜合征一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].上海醫(yī)學(xué)，2012,35(1)：74-76.

[7]武倩琳,田浩明.Liddle綜合征[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2011,31(5):346-348.

[8]Chatterjee R,Yeh HC,Shafi T,et al.Serum and dietary potassium and risk of incident Type 2 Diabetes Mellitus:The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)Study[J].Arch Intern Med,2010,170(19):1745-1751.

[9]張?zhí)K明,褚倩,梅愛農(nóng).腦血管病防治研究的回顧,進(jìn)展與展望[J].中華神經(jīng)科雜志,2005,38(3):140-144.

[10]華琦,李東寶.低鉀血癥對(duì)急性心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2006,8(9):582-584.

[11]王朋波,張書信.低鉀血癥與胰島素抵抗[J].醫(yī)學(xué)信息,2013(3)：163-164.

[12]Reungjui S,Roncal CA,Mu W,et al.Thiazide diuretics exacerbate fructose-induced metabolic syndrome[J].J Am Soc Nophrol,2007，18(10):2724-2731.

[13]Bowling CB,Pitt B,Ahmed MI,et al.Hypokalemia and outcomes in patients with chronic heart failure and chronic kidney disease:Findings from propensity-matched studies[J].Circulation:Heart Failure,2010(3):253-260.