張國棟

吉林省公主嶺市中心醫(yī)院麻醉科，吉林公主嶺 136100

隨著人們生活水平的提高以及生活習慣的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年增加，且糖尿病的發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。糖尿病的患者由于血糖水平較高，血液的高滲狀態(tài)會對患者的血管造成一定的損傷，導致患者出現(xiàn)一系列與與血管病變密切相關的并發(fā)癥，對患者的循環(huán)系統(tǒng)造成直接的影響，增加心血管意外的發(fā)生率。糖尿病的患者還存在自主神經(jīng)損害的風險，且自主神經(jīng)損害會隨著患者的糖尿病病程的加重而加重，特別是在患者進行全麻手術的時候，患者的循環(huán)系統(tǒng)的變化表現(xiàn)較為明顯，因為大多數(shù)全麻藥物直接作用于患者的交感神經(jīng)以及患者的心血管系統(tǒng)[1]。因此，從理論上講，糖尿病的患者全麻之后血流動力學會發(fā)生較大的改變，該研究基于此理論進行設置，探討全麻對糖尿病患者血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究中糖尿病組患者51例，其中男32例，女19例，年齡在 18～60 歲之間，平均年齡（42.16±11.39）歲，非糖尿病組218例，其中男112例，女106例，年齡在18～60 歲之間，平均年齡（41.28±11.27）歲。

1.2 病例入選標準

該研究所入選的病例均為該院普外科擬在全身麻醉下行腹部手術的患者；考慮到機體的血管質量會受到年齡的影響，該研究所入選的病例均為18~60歲的成年患者，并未選擇60歲以上的老年患者，且體重指數(shù)在18～25之間；該研究所入選的病例均為原發(fā)疾病合并糖尿病的患者，ASA分級為II-III級的患者，排除同時合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙的患者；且該研究對象術前血、尿常規(guī)、血生化等檢查均未見異常，排除具有精神障礙性疾病不能配合治療與研究的患者；排除具有凝血功能障礙以及手術難度大、術中失血較多需要輸血的患者；該研究中糖尿病的診斷以美國糖尿病協(xié)會2010年制定的糖尿病的診斷為依據(jù)[2]，具體如下：①糖化血紅蛋白HbA1c≥6.5%。②空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L?？崭苟x為至少8 h內無熱量攝入。③口服糖耐量試驗時2 h血糖≥11.1 mmol/L。④在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者隨機血糖≥11.1 mmol/l。沒有糖尿病的癥狀而符合上述標準之一的患者在次日復診仍符合三條標準之一者即診斷為糖尿病,在無明確高血糖時應通過重復檢測來證實標準①、③。

1.3 研究方法

將該院2015年1—6月間在全麻下進行腹部手術269例患者作為研究對象，根據(jù)患者是否合并有糖尿病將患者分為糖尿病組與非糖尿病組，比較麻醉前后兩組患者的血漿粘度、平均動脈壓、心率、心輸出量。在麻醉的過程中，兩組患者采用相同的麻醉以及誘導方式，術前給予阿托品0.5 mg、苯巴比妥100 mg肌肉注射，患者進入手術室之后正常開通靜脈通路，然后進行麻醉誘導，麻醉誘導依次給予靜脈注射咪唑安定0.04～0.05 mg/kg,依托咪醋0.2～0.3 mg/kg,芬太尼5 ug/kg,順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，然后給患者氣管插管，常規(guī)監(jiān)測，患者的血流動力學監(jiān)測使用無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀，導聯(lián)放置順序如下：藍色左右導聯(lián)連接器分別連接在頸部圓形傳輸傳感器上；紫色左右導聯(lián)連接器分別連接在頸部的矩形檢測傳感器上；綠色左右導聯(lián)連接器分別連接在胸部的矩形檢測傳感器上；桔色左右導聯(lián)連接器分別連接在胸部的圓形傳輸傳感器上。麻醉后測量血流動力學指標的時間點為氣管插管5 min時。

1.4 統(tǒng)計方法

兩組患者在年齡、身高、體重、病種、學歷、職業(yè)等之間的餓差異采用統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析軟件SPSS18.0進行數(shù)據(jù)分析，并采用差方評價的方式對分析結果進行評價，評價結果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，反之，差異無統(tǒng)計學意義。研究所得到的數(shù)據(jù)采用相同的方式分析評價。

2 結果

兩組患者的血漿粘度在麻醉誘導前后變化均不明顯，糖尿病組患者在麻醉前后平均動脈壓、心率以及心輸出量的變化較大，差異有統(tǒng)計學意義，非糖尿病組患者麻醉誘導前后平均動脈壓、心率以及心輸出量的變化不大，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

3 討論

3.1 全麻在臨床中的應用價值

全身麻醉是指將麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、麻醉輔助藥等全都通過靜脈給予的麻醉方式，其實質是一種靜脈復合麻醉，因為在手術的過程中，單一的給予麻醉藥物并不能滿足手術的需要，通過幾類藥物的聯(lián)合應用才可以保證患者手術的過程中在沒有痛苦的同時使患者的保持肌肉松弛狀態(tài)，進而為手術醫(yī)生提供舒適的操作空間，并采用機械通氣代替患者的自主呼吸，以維持患者的血氧飽和度，為手術提供一定的條件[3]?？茖W技術與人們生活水平提高的同時，人們的觀念也發(fā)生了巨大的變化，按照馬斯洛需求模式，人們在滿足基礎的生理需求的同時會有更高一級的需求。人們對醫(yī)療條件的要求也是一樣，在最初的醫(yī)療技術落后、醫(yī)療資源缺乏的情況下，人們對醫(yī)療的要求僅局限于把疾病治好；隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，在疾病的治療過程中，醫(yī)務工作者在進行醫(yī)療活動的時候，在保證患者疾病治療的有效性的同時，最大限度的減輕患者的痛苦；醫(yī)療技術不斷提高之后，社會的人文環(huán)境也隨著經(jīng)濟的發(fā)展不斷地變化，對治療疾病的要求也在不斷提高，對疾病的治療從以“疾病為本”發(fā)展為“以人為本”，將“以人為本”的理念貫穿在疾病治療的全過程，也包括手術中患者的麻醉過程。全身麻醉是通過藥物的作用使患者喪失意識，避免手術帶給患者的痛苦，傳統(tǒng)的麻醉理念是通過吸入性麻醉使患者處于深部麻醉的狀態(tài)，以防止患者發(fā)生術中知曉。

表1 兩組患者麻醉誘導前后血流動力學變化（±s）

表1 兩組患者麻醉誘導前后血流動力學變化（±s）

血漿粘度（mPa·s）平均動脈壓（mmHg）心率（次/分）心輸出量（L/min）糖尿病組誘導前 誘導后 P χ2 1.8±0.4 107.9±12.2 75.6±5.8 5.3±0.9 1.7±0.3 82.7±8.4 79.2±6.1 4.6±0.9 2.136 3.528 4.179 4.261 0.157 0.035 0.022 0.006非糖尿病組誘導前 誘導后 P χ2 1.3±0.1 106.2±11.5 81.7±6.3 5.6±1.1 1.2±0.1 97.3±10.2 83.6±6.6 5.1±0.8 3.178 5.179 1.927 3.428 0.231 0.048 0.142 0.051

3.2 血流動力學生理機制

血流動力學是研究血液在血管中流動的力學，主要以血流量以及血管阻力為研究對象，旨在研究血流量、血管阻力、壓力三者之間的關系，血流量的值以毫升每分鐘表示。血液在血管中的流動方式主要有層流與湍流兩種，其中層流是人體正常的血流方式，是一種規(guī)則的運動方式，在層流狀態(tài)下，血液中的每個質點的流動方向一致，但是流動的速度不一致，在血管的中心位置血液流動的較快，而在靠近血管壁的位置，由于與血管壁摩擦力導致血液流動的較慢，血管中心位置的血流速度與靠近血管壁位置的血流速度出現(xiàn)較大的差值的的時候，就會出現(xiàn)湍流的情況，通常情況下，在大血管中、血液流動速度較快、血液粘滯度低的情況下比較容易出現(xiàn)湍流[4]。而心室內則符合這一條件，通常情況下，心室內會存在湍流，這有利于心室內的血液充分的混合，在心臟瓣膜狹窄的的病理改變下，心臟聽診時出現(xiàn)雜音也是因心室內的血液湍流形成的。血流阻力是血液在血管中流動的時候遇到的阻力，血流阻力一方面來自于血液分子之間摩擦力，另一方面來自于血管的壓力，因此，血流阻力與血液的粘稠度、血管徑大小、血管的長度均有直接的關系。其中患者的血流的阻力主要取決于患者的血管半徑的大小，血流阻力與血管徑的四次方呈反比，也就說血管直徑縮小為原來的1/2，血管的對血流的阻力就會增加至原來的16倍，而血液的粘滯度主要與患者的血液中的紅細胞的數(shù)量有關，患者的血液中的紅細胞的數(shù)量越多，患者的血液粘滯度就越大，患者的血流阻力也就越大[5]。此外，血管壁的彈性也會直接影響到患者的血流阻力，當機體的血管壁受到其他組織與器官病理改變的影響而發(fā)生病理改變的時候，患者的血管壁彈性就會減弱，進而導致患者的血流的阻力減小，臨床上最為突出的癥狀就是患者的血壓升高。正因為如此，患者的血壓也是評價患者的血流動力學變化的指標之一。

3.3 糖尿病對血流動力學的影響

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，其主要特征就是患者的血糖水平升高。雖然醫(yī)療科技在不斷地發(fā)展，糖尿病的患者也在不斷地增多，人們對糖尿病的認識也不斷地深入，但是，目前為止尚未發(fā)現(xiàn)糖尿病的根治方法，對于糖尿病的治療主要是控制患者的血糖水平，延緩或阻遏糖尿病的不良轉歸。其最終目的就是防止糖尿病的并發(fā)癥的出現(xiàn)。糖尿病雖然是以患者的血糖偏高為主要臨床癥狀，不會對機體造成直接的損害，但是，長期高血糖的狀態(tài)會導致患者的血液長期處于高滲狀態(tài)，如果不對患者的血糖進行控制，將直接導致患者的血管損傷，無論是機體的大血管還是微血管都會受到長期高血糖的影響，這也是糖尿病的出現(xiàn)并發(fā)癥的直接原因[6]。目前為止，糖尿病是已知疾病譜中并發(fā)癥最多的一種疾病，其并發(fā)癥涉及到循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等多個系統(tǒng)。其并發(fā)癥中死亡率最高的就是循環(huán)系統(tǒng)疾病，這主要是由于循環(huán)系統(tǒng)疾病的具有起病急、病情變化迅速等特點。糖尿病有關循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥則是由于長期高血糖對患者的大血管造成損害導致的，由于糖尿病是一種慢性代謝性疾病，患者的不僅存在血糖代謝障礙，同時，患者的脂類代謝也存在一定的障礙，使血管壁內膜增厚、管壁粥樣硬化，最終導致血管壁彈性變差、血管腔變窄[6]。同時，患者高血糖狀態(tài)也會導致患者的血液粘滯性增加，進而增加患者的血流阻力，改變患者的血流動力學。

3.4 全麻對糖尿病患者血液動力學的影響

該研究結果顯示，非糖尿病組的患者在全麻前后血流動力學指標變化不大。因為給患者使用麻醉藥物進行誘導之后，患者的肌肉處于松弛的狀態(tài)，同時患者血管平滑肌也處于松弛的狀態(tài)，這就導致患者的血管壁松弛，進而對血流的阻力降低了，導致患者的血壓降低，這是全麻后患者的一種正常的生理改變，正常情況下，患者即便是處于被麻醉的狀態(tài)也能對這種生理改變進行自主調節(jié)，進而維持機體的生理功能[7]。同時，該研究結果還顯示，合并有糖尿病的患者在全麻前后血流動力學指標變化較大，這主要是因為糖尿病的患者本身存在血管病變，患者的血流動力學已經(jīng)發(fā)生改變，在全麻藥物的作用下，患者的血管進一步松弛，導致患者的血流阻力進一步減小，所以，患者的血壓波動較大。而患者的血液粘滯度沒有發(fā)生較大的改變，是因為，在患者的進行麻醉誘導之前，已經(jīng)為患者開通靜脈通路并為患者輸入一定量的液體，所輸入的液體多以復方鹽溶液為主，可以起到稀釋血液的作用，進一步使患者的血液粘滯度減小[8]。此外，糖尿病還會對患者的神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的損傷，其中最為常見的就是損傷患者的自主神經(jīng)，這導致患者在全麻后對下降的血壓的調節(jié)能力減弱，甚至不能依靠患者的自身的調節(jié)來維持患者機體內環(huán)境的平衡，而需要麻醉醫(yī)生使用藥物來對患者的血壓等血流動力學指標進行調節(jié)。因此，糖尿病患者在全麻的狀態(tài)下，一方面由于自身的血管病變以及麻醉藥物的的雙重作用導致患者的血壓下降、心率加快，而糖尿病導致的機體的自主神經(jīng)損傷對機體的這種變化的調節(jié)功能減弱，進而使患者的血流動力學指標出現(xiàn)出現(xiàn)較大的波動。

綜上所述，糖尿病的患者全麻的時候機體的血流動力學指標波動較大，在全麻的過程中要注意對患者生命體征的監(jiān)測，特別是糖尿病病程較長的患者，要防治患者在全麻的過程中并發(fā)心血管以外，應及時對患者的血壓、心率等進行調節(jié)，以保證手術安全以及患者的健康。

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