宋彬

吉林省伊通滿族自治縣民族醫(yī)院，吉林伊通 130700

手術(shù)中患者的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)可使患者出現(xiàn)心率增快、血壓升高、冠脈血流量減少改變，如果患者的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度較大，則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌缺血與心率失常。在這一理論基礎(chǔ)上，糖尿病的患者在手術(shù)的過(guò)程中，患者對(duì)葡萄糖的代謝能力就會(huì)進(jìn)一步降低，該研究基于此進(jìn)行設(shè)定，采用對(duì)比研究的方法探討全麻對(duì)糖尿病患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2015年1—6月間普外科在全麻下行胃大部分切除術(shù)且合并糖尿病的患者86例作為觀察組，ASA分級(jí)I或II級(jí)；其中男47例，女39例；最大年齡65歲，最小年齡25歲，平均年齡41歲；胃十二指腸潰瘍43例，胃癌15例，急性胃穿孔17例，外傷13例；體重指數(shù)在20～25之間；選取同期該院普外科在全麻下行胃大部分切除術(shù)未合并糖尿病的患者86例作為對(duì)照組，ASA分級(jí)均為I或II級(jí)；其中男51例，女35例；最大年齡65歲，最小年齡25歲，平均年齡43歲；胃十二指腸潰瘍45例，胃癌14例，急性胃穿孔19例，外傷8例；體重指數(shù)在20～25之間，172例患者均自愿參與該研究實(shí)驗(yàn)，并與家屬在知情同意書(shū)上簽字。手術(shù)中均使用吻合器與閉合器，手術(shù)時(shí)間在55～105 min之間，患者在手術(shù)過(guò)程中輸入平衡鹽溶液300～850 mL，輸入羥乙基淀粉500 mL。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

該研究所入選的病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：為該院2013年普外科在全憑靜脈麻醉下行胃大部分切除術(shù)的患者，ASA分級(jí)I或II級(jí)，年齡在25～65歲之間，體重指數(shù)在20～25之間，具體年齡段分布如表一所示；患者無(wú)心、肝、腎等功能障礙；患者無(wú)聽(tīng)力障礙；無(wú)糖尿病、高血壓等慢性病史；無(wú)過(guò)敏史；排除精神類(lèi)疾病不能與醫(yī)護(hù)人員配合的患者；排除長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑與抗抑郁類(lèi)藥物；女性排除妊娠期與哺乳期的患者。

1.3 研究方法

172例患者均采用統(tǒng)一的麻醉方案：術(shù)前8小時(shí)禁食水，患者術(shù)前不使用任何藥物，根據(jù)患者自身的疾病情況做好胃腸道準(zhǔn)備、呼吸道準(zhǔn)備等術(shù)前準(zhǔn)備，患者入手術(shù)室之后在右側(cè)肘正中靜脈開(kāi)通靜脈通路，通路液體采用乳酸林格鈉注射液，麻醉誘導(dǎo)給藥程序與劑量也采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)托寧0.5 mg，咪達(dá)唑侖5～10 mg，舒芬太尼 8～30 μg/Kg，異丙酚 2.0～2.5 mg/kg，維庫(kù)溴銨 0.05 mg/kg，待患者麻醉誘導(dǎo)之后經(jīng)口明視下行氣管插管術(shù)，并用麻醉機(jī)輔助控制通氣，頻率10～12次/min，吸氣與呼氣比為1：2，麻醉維持使用靶控輸注系統(tǒng)輸入異丙酚6～12mg/（kg·h）與舒芬太尼 1.5～7μg/（kg·h）。 在監(jiān)測(cè)患者麻醉狀態(tài)的6個(gè)時(shí)間點(diǎn)取患者的靜脈血標(biāo)本，對(duì)患者血液中血漿皮質(zhì)醇（Cor）、血管緊張素-II（A-II）、β-內(nèi)啡肽、去甲腎上腺素（NAD）、腎上腺素（AD）、多巴胺（DA）五種激素以及血糖的變化進(jìn)行分析，以了解患者應(yīng)激反應(yīng)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

兩組患者在身高、年齡、體重上的差異采用統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析軟件SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并采用差方評(píng)價(jià)的方式對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為明顯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)所得到的數(shù)據(jù)采用同樣的方式進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)所測(cè)得的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，患者在入手術(shù)室時(shí)體內(nèi)激素水平是該組研究數(shù)據(jù)的對(duì)照數(shù)據(jù)，可以看做是患者的平時(shí)的激素水平，麻醉誘導(dǎo)后在沒(méi)有外界刺激的情況下患者的應(yīng)激反應(yīng)減弱，切皮、手術(shù)等外界刺激會(huì)使患者的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，并隨著刺激的強(qiáng)弱而表現(xiàn)出不同強(qiáng)度的應(yīng)激反應(yīng)，無(wú)論是在哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者的應(yīng)激反應(yīng)均比較強(qiáng)烈，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的六個(gè)時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)

3 討論

從臨床意義上講，全身麻醉狀態(tài)一般由兩部分組成,一部分是意識(shí)以及記憶的消失,另一部分是抑制機(jī)體對(duì)傷害刺激產(chǎn)生的反應(yīng)。外界對(duì)機(jī)體的不利刺激過(guò)強(qiáng)或者是持續(xù)的時(shí)間過(guò)久,機(jī)體發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度將會(huì)使機(jī)體進(jìn)入衰竭。其主要機(jī)制以及臨床表現(xiàn)主要為心肌供氧不足以維持機(jī)體耗氧、體內(nèi)臟器血管收縮、循環(huán)功能降低、長(zhǎng)時(shí)間胃腸道的供血不足，使其粘膜屏障受損、細(xì)菌易通過(guò)受損的粘膜屏障進(jìn)入進(jìn)入血液引起感染、同時(shí)肺部的毛細(xì)血管通透性與血液凝固性均增高，為呼吸窘迫綜合征埋下了隱患。此外，患者的血糖會(huì)隨著應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)而發(fā)生不同的變化，因在外界不良刺激的條件下，機(jī)體內(nèi)胰島素的敏感性下降，導(dǎo)致機(jī)體提取和利用血糖的能力下降，機(jī)體的血糖水平就會(huì)升高，在機(jī)體高血糖的內(nèi)環(huán)境下，脂肪的氧化不完全進(jìn)而導(dǎo)致患者體內(nèi)的酮體含量增加，引起酮尿、酮血，于此同時(shí)，外周PH值下降、呼吸商降低，如不及時(shí)的加以調(diào)整會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)酸中毒的情況。而應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度大小與手術(shù)的大小無(wú)關(guān)，并不是說(shuō)手術(shù)越大，手術(shù)的時(shí)間越長(zhǎng)，患者的應(yīng)激反應(yīng)就越大，但是，應(yīng)激導(dǎo)致的代謝紊亂與手術(shù)的創(chuàng)傷程度有直接的關(guān)系，創(chuàng)傷越嚴(yán)重，代謝紊亂的情況越嚴(yán)重[1]。

患者的應(yīng)激反應(yīng)是患者對(duì)外界的不良刺激做出的自我保護(hù)的反應(yīng)。例如，在傳統(tǒng)的麻醉方式中，麻醉醫(yī)生為了評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)用棉簽蘸取少量的生理鹽水去擦拭患者的眼瞼部位，觀察患者眼瞼的反應(yīng)，以此來(lái)評(píng)估患者的麻醉深度?；颊叩牡难鄄€反應(yīng)就是患者對(duì)濕涼生理鹽水的應(yīng)激反應(yīng)?；颊叩膽?yīng)激反應(yīng)從生理學(xué)的微觀角度來(lái)看，是由于不利因素的刺激導(dǎo)致患者的下丘腦發(fā)生反應(yīng)使血液中的促腎上腺皮質(zhì)激素迅速的升高的過(guò)程。其實(shí)質(zhì)是患者體內(nèi)自我防御機(jī)制在發(fā)揮作用。在麻醉的過(guò)程中，患者由于手術(shù)切口、電刀等對(duì)機(jī)體的刺激，使患者體內(nèi)的激素分泌異常，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)[2]。這種應(yīng)激反應(yīng)可以通過(guò)對(duì)患者血液中的激素測(cè)定來(lái)進(jìn)行評(píng)估，能反應(yīng)患者應(yīng)激反應(yīng)的血液中激素主要有血漿皮質(zhì)醇、血管緊張素-II、β-內(nèi)啡肽以及兒茶酚胺等幾種激素，該研究也是通過(guò)研究這幾種激素對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)做評(píng)估。通過(guò)該實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，患者的應(yīng)激反應(yīng)在進(jìn)手術(shù)室之初比較強(qiáng)，這與患者入手術(shù)室不熟悉環(huán)境以及對(duì)有關(guān)手術(shù)的具體行為的未知而產(chǎn)生的緊張的心理有關(guān)，緊張的情緒會(huì)促進(jìn)患者的體內(nèi)激素分泌增加，最終導(dǎo)致患者的應(yīng)激反應(yīng)增高；用鎮(zhèn)靜藥、肌松藥、鎮(zhèn)痛藥物對(duì)患者進(jìn)行靜脈麻患者進(jìn)行靜脈麻醉之后，患者的意識(shí)有所下降，患者的應(yīng)激反應(yīng)也降低；手術(shù)開(kāi)始之后，患者在手術(shù)切口、電刀等刺激下，患者的應(yīng)激反應(yīng)增高，因?yàn)棣?內(nèi)啡肽是反應(yīng)腺垂體功能的主要指標(biāo)之一，同時(shí)，其也是體內(nèi)的一種內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，盡管在麻醉的狀態(tài)下，患者本身沒(méi)有痛覺(jué)反應(yīng)，但是β-內(nèi)啡肽在面對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)仍然做出較高的應(yīng)激反應(yīng)；白細(xì)胞介素-10是體內(nèi)的一種抗炎介質(zhì)，在手術(shù)創(chuàng)傷的作用下，白細(xì)胞介素-10升高在整個(gè)圍手術(shù)期建立一種保護(hù)機(jī)體的防御機(jī)制，使患者的應(yīng)激反應(yīng)增高，血漿皮質(zhì)醇可以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，在手術(shù)的創(chuàng)傷的刺激下，血清皮質(zhì)醇的分泌也增加，雖然手術(shù)可以使患者的應(yīng)激反應(yīng)增加，但是，患者在手術(shù)的過(guò)程中并不是從麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始就持續(xù)的增高，而是從麻醉到手術(shù)結(jié)束有起伏波動(dòng)的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因是由于手術(shù)的各個(gè)階段對(duì)患者的刺激不同，手術(shù)的不同進(jìn)度要求的麻醉深度也不同，所以患者在整個(gè)手術(shù)的過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度不同。從生理學(xué)的角度來(lái)講，適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可以使機(jī)體對(duì)不利的刺激進(jìn)行調(diào)控，使機(jī)體適應(yīng)環(huán)境的變化進(jìn)而減少對(duì)組織的損傷，但是過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使機(jī)體處于高反應(yīng)狀態(tài)，在機(jī)體防御機(jī)制中起到適得其反的效果[3]。所以，使患者的應(yīng)激反應(yīng)維持在適當(dāng)強(qiáng)度是患者進(jìn)行自身調(diào)節(jié)的保障。在手術(shù)的過(guò)程中，患者體內(nèi)的微環(huán)境由于手術(shù)這種不利刺激發(fā)生了一定的變化，這就是通常所說(shuō)的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體為了適應(yīng)突發(fā)的不利變化而產(chǎn)生的一種自我防御措施，在手術(shù)的過(guò)程中，患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生的適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可以使患者適應(yīng)手術(shù)帶來(lái)的一些變化，例如 ，患者在手術(shù)的過(guò)程中白細(xì)胞介素-10分泌增加，可以減少患者的炎性反應(yīng)，而患者在手術(shù)的過(guò)程中血液中的β-內(nèi)啡肽增加，則可以降低患者對(duì)疼痛的敏感性。但是患者在手術(shù)過(guò)程中過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)則不利于手術(shù)的進(jìn)行，例如，手術(shù)切口偶會(huì)使患者血液中的凝血因子被激活促進(jìn)患者的凝血，如果患者在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，則會(huì)使患者的凝血時(shí)間縮短，有可能造成患者血栓的形成。所以，在手術(shù)的過(guò)程中保持適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)的成功與否也有一定的影響。

由于糖尿病患者的血管長(zhǎng)時(shí)間處于高滲狀態(tài)，因此，患者血管的通透性以及彈性軍后受到影響，這也是糖尿病患者的心腦血管的循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥出現(xiàn)的直接原因，糖尿病患者的眼部并發(fā)癥也是由于患者的眼底小動(dòng)脈在血糖的影響下硬化所導(dǎo)致的，糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，在手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響下，患者對(duì)胰島素的敏感性會(huì)進(jìn)一步降低，對(duì)胰島素的抵抗性會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的耐受性降低，血糖升高。有研究結(jié)果顯示，中、小型手術(shù)可使血糖平均升高1.12 mmol/L左右,大型手術(shù)可使血糖升高 2.05～4.48 mmol/L,麻醉劑可使血 糖升高 0.55～2.75 mmol/L。 該研究所得到的數(shù)據(jù)顯示，切皮時(shí)患者的血糖水平明顯升高，這與手術(shù)時(shí)患者出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)是分不開(kāi)的。因?yàn)?，患者在?yīng)用應(yīng)激反應(yīng)保護(hù)自身的時(shí)候，機(jī)體內(nèi)的兒茶酚胺、胰高糖素、皮質(zhì)醇及生長(zhǎng)激素分泌就會(huì)增加，進(jìn)而使糖異生和糖原分解加強(qiáng),而胰島素分 泌抑制導(dǎo)致葡萄糖攝取和利用減少,從而使血糖升高,甚或高 滲性昏迷或酮癥酸中毒昏迷,部分患者還可產(chǎn)生心血管意外,循環(huán)衰竭而死亡。在全麻手術(shù)中,血糖的升高不僅僅是胰島β細(xì)胞功能受抑制引起,手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激除了可導(dǎo)致對(duì)機(jī)體穩(wěn)態(tài)構(gòu)成破壞,引起 免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)等各方面的變化,引起糖相關(guān)激素的明顯變化,嚴(yán)重影響糖的代謝外,也可使組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降,攝取利用葡萄糖氧化供能能力下降,機(jī)體對(duì)血漿葡萄糖清除率下降,導(dǎo)致葡萄糖生成與葡萄糖利用比率升高,而使血糖濃度升高。手術(shù)應(yīng)激代謝紊亂與手術(shù)創(chuàng)傷程度有關(guān),創(chuàng)傷越嚴(yán)重,反應(yīng)性高血糖越明顯。

綜上所述，在全麻與手術(shù)創(chuàng)傷共同作用下，患者的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)增強(qiáng)，同時(shí)合并有糖尿病的患者的血糖就會(huì)進(jìn)一步的增加，因此，在對(duì)合并有糖尿病的患者的進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候要避免給患者輸入葡萄糖溶液，同時(shí)，在手術(shù)的過(guò)程中注意對(duì)患者的監(jiān)測(cè)，此外，在為患者進(jìn)行手術(shù)與麻醉的時(shí)候盡量動(dòng)作輕柔敏捷、麻醉深淺適度，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，保障患者的生命安全。

[1]代軍.糖尿病患者的麻醉分析[J].糖尿病新世界,2014(20):76.

[2]米秋蓉.圍術(shù)期糖尿病患者血漿P物質(zhì)的變化[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué),2013.

[3]楊飛,王效德.舒芬太尼與瑞芬太尼對(duì)老年2型糖尿病患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)及血糖的影響 [J].健康必讀,2012(11下旬刊):36.