孫廣丹，趙丹，王海雙，史永利

雞西礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院眼科，黑龍江雞西 158100

糖尿病在臨床中容易產(chǎn)生很多并發(fā)癥，也具有較高的致殘率和死亡率，其后果將嚴(yán)重影響患者身心健康及工作生活。而糖尿病在臨床中比較常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥就是糖尿病性視網(wǎng)膜病變，可表現(xiàn)出糖尿病性微血管病。為實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病情的緩解及有效控制，應(yīng)積極加強(qiáng)對(duì)患者原發(fā)病的臨床治療，控制好患者血糖指標(biāo)，并根據(jù)實(shí)際需要對(duì)患者眼底采取激光方法進(jìn)行治療[1]。激光治療方法具有較高的有效率，在臨床中具有比較廣泛的應(yīng)用范圍，因此可在一定程度上減少形成的新生血管因子，并對(duì)患者視力下降產(chǎn)生一定的抑制作用，可有效避免患者產(chǎn)生失明現(xiàn)象，該研究針對(duì)臨床眼科中糖尿病性視網(wǎng)膜病變的規(guī)范治療方法及具體療效開展比較深入地分析與探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年6月—2013年6月期間患有糖尿病性視網(wǎng)膜病變的24例臨床患者資料，進(jìn)行整理后開展相關(guān)研究，患眼都屬于增生前期或早期，共有40只，其中17例患者雙眼都發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變，收集的患者都是處于Ⅱ~Ⅴ期糖尿病性視網(wǎng)膜病變，其中，患眼為Ⅱ期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有11只，患眼為Ⅲ期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有12只，患眼為Ⅳ期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有9只，患眼為Ⅴ期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的8只因患有其它疾病而造成不良光凝效果及視力降低的患者沒有列入該研究。全部收集的40只患眼中，非增生性的患眼有13只，增生性前期的患眼有12只，增生性患眼有15只。在患眼中患有黃斑水腫的有28只，其中患眼為局限性黃斑水腫的有25只，患眼為彌漫性黃斑水腫的有3只。患者年齡在36～72歲之間，平均年齡為61.4歲，糖尿病病程在7～13年，平均病程時(shí)間為10.6年，病程持續(xù)2～18年。

1.2 治療方法

對(duì)收集的所有患者分別進(jìn)行眼壓檢查、檢眼鏡、熒光素眼底血管造影及裂隙燈和實(shí)力檢查等，對(duì)其中的一些患者采取B超及視野檢查。對(duì)患者患眼采用美多麗眼液進(jìn)行充分散瞳，麻醉患者眼部表面，將諾喜滴眼液滴注后，麻醉起效后應(yīng)用激光器、廣角鏡或三面鏡等設(shè)備采用視網(wǎng)膜光凝方法對(duì)患者進(jìn)行治療。對(duì)一些糖尿病性視網(wǎng)膜病變患眼及全部Ⅱ期糖尿病性視網(wǎng)膜病變患眼實(shí)施局限性光凝方法進(jìn)行治療，對(duì)大部分Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ期糖尿病性視網(wǎng)膜病變患眼實(shí)施全視網(wǎng)膜光凝方法進(jìn)行治療[2]。

如果患者同時(shí)伴隨黃斑水腫就要對(duì)患眼的黃斑區(qū)采用光凝方法進(jìn)行治療，等到患眼病情得到有效控制后實(shí)施全視網(wǎng)膜光凝方法治療。如果患者產(chǎn)生局限性黃斑水腫就要對(duì)患者采取局部光凝方法進(jìn)行治療，對(duì)具有彌漫性黃斑水腫患者可采用格子樣光凝方法治療。設(shè)備采用的激光可參照以下參數(shù)：約為0.2～0.5 w的激光能量，曝光時(shí)間0.2 s，光斑直徑為 200～400 μm，為獲得比較理想的臨床治療效果，應(yīng)采用2-3級(jí)的光斑反應(yīng)。全視網(wǎng)膜光凝為900～1200個(gè)光斑，不同光斑之間應(yīng)將光斑直徑間隔好，光斑不可與光斑中心凹或視盤邊緣1個(gè)視盤直徑相接觸。從患眼后極位置開始實(shí)施視網(wǎng)膜光凝方法治療，可采用100微米直徑的光斑，0.1秒是最適宜的曝光時(shí)間，保持0.1～0.15w激光能量，應(yīng)達(dá)到1～2級(jí)光斑反應(yīng)[3]。如果患者在患此癥狀同時(shí)還具有視網(wǎng)膜缺血且情況比較嚴(yán)重的現(xiàn)象，就要適當(dāng)向視網(wǎng)膜周邊部位擴(kuò)大患眼的全視網(wǎng)膜光凝方法的治療范圍。術(shù)后一定要堅(jiān)持治療糖尿病以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者血糖指標(biāo)的有效控制，在臨床治療中對(duì)患者常規(guī)應(yīng)用抗炎藥物，并為有效改善患者微循環(huán)，可對(duì)患者采用相應(yīng)藥物進(jìn)行治療，以獲得更顯著的療效。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)完成后隨訪所有患者的治療效果，對(duì)患者進(jìn)行必要的叮囑，要求患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)按時(shí)進(jìn)行每月一次的復(fù)診，在復(fù)查過程中認(rèn)真檢查患者視力及眼底情況。術(shù)后半年內(nèi)對(duì)患者實(shí)施熒光素眼底血管造影檢查，結(jié)合患者病情恢復(fù)情況確定是否還應(yīng)進(jìn)行光凝方法進(jìn)行補(bǔ)充治療，并觀察分析患者產(chǎn)生并發(fā)癥的相應(yīng)情況。

1.4 評(píng)估臨床治療效果的標(biāo)準(zhǔn)

患眼產(chǎn)生玻璃體出血現(xiàn)象，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管沒有灌注區(qū)產(chǎn)生擴(kuò)大現(xiàn)象，能夠發(fā)現(xiàn)新的新生血管，也沒有發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫緩解，增大微血管瘤，新生血管沒有發(fā)生減少或完全消退等臨床癥狀的患者為無效；完全消失玻璃體出血現(xiàn)象，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管沒有灌注區(qū)產(chǎn)生擴(kuò)大現(xiàn)象，沒有發(fā)現(xiàn)新的新生血管，完全消失或顯著減輕視網(wǎng)膜水腫癥狀，減少或完全消失微血管瘤，完全消退新生血管臨床癥狀的患者為有效[4]。

對(duì)患者患眼視力可按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：復(fù)查結(jié)果表明患者視力減退多于2行的為患者視力降低；患者視力減退少于2行或視力提高不足2行的為患者視力沒有發(fā)生變化；患者視力提高超過2行的為患者視力提高。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)該研究有關(guān)數(shù)據(jù)采用軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，對(duì)檢驗(yàn)技術(shù)方面的數(shù)據(jù)采用方法，對(duì)計(jì)量檢測(cè)資料采用t方法，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較分析患者的視力變化情況

該研究收集的24例患者40只患眼中，治療前患眼的視力范圍在0.1～0.8之間，平均視力只有0.4，對(duì)患者采取激光方法進(jìn)行治療后，有2只患眼視力降低，占5%，24只患眼視力未產(chǎn)生任何變化，占60%，14只患眼視力得到一定程度的提高，占35%。該研究結(jié)果充分說明，患者越表現(xiàn)出嚴(yán)重的病變程度，就越難以獲得比較理想的臨床治療效果，比較具有不同病變分期的患者視力變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者經(jīng)激光方法治療后的視力變化比較[n（%）]

2.2 比較分析患者的黃斑水腫治療情況

對(duì)所有患者實(shí)施熒光素眼底血管造影檢查，結(jié)果表明患眼中黃斑水腫未產(chǎn)生任何變化的有2只，占5%，黃斑水腫有一些發(fā)生消退的有12只，占30%，全部消退的黃斑水腫有14只，占35%。比較水腫分型不同的患者消退黃斑水腫的情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 黃斑水腫患者的臨床治療情況比較[n（%）]

2.3 比較分析患者產(chǎn)生并發(fā)癥的情況

產(chǎn)生眼壓升高的患者有1例，占2.5%，視網(wǎng)膜出血的患者有1例，占2.5%，經(jīng)過臨床對(duì)癥治療后患者病情得到明顯改善，沒有患者產(chǎn)生視網(wǎng)膜增生性病變、晶狀體渾濁、脈絡(luò)膜新生血管及角膜變形等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

在臨床癥狀初期，糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者只表現(xiàn)出小血管瘤或點(diǎn)狀出血，隨著患者不斷發(fā)展的病情，將逐漸擴(kuò)大出血范圍，增加出血量，并引起視網(wǎng)膜組織持續(xù)性缺血和缺氧，視網(wǎng)膜殘生新生血管。隨著新生血管產(chǎn)生一定破裂，患眼玻璃體將產(chǎn)生出血并造成視網(wǎng)膜產(chǎn)生增生性病變，嚴(yán)重的還將導(dǎo)致患眼失明，甚至引發(fā)新生血管性青光眼，不僅對(duì)患者視力產(chǎn)生十分不利的影響，也將引起疼痛等不良反應(yīng)。為有效控制患眼病情的發(fā)展，應(yīng)及時(shí)采取有效措施有針對(duì)性地開展相關(guān)治療，對(duì)于提高患者身心健康具有十分積極的作用[5]。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)谂R床中一般可分為6期，其中前3期為非增生期，后3期為增生期，一般情況下，患者病情在前2期還相對(duì)比較輕微，不需要采用光凝方法進(jìn)行治療，Ⅲ、Ⅳ期患者應(yīng)采用光凝方法進(jìn)行治療才能在臨床中獲得最佳療效，而后2期患者采用光凝方法進(jìn)行治療后，有很大一部分患者產(chǎn)生并發(fā)癥。所以，常規(guī)激光方法治療對(duì)于Ⅴ、Ⅵ期患者不太適合。很多糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者采取檢驗(yàn)鏡檢查后能夠直接得到準(zhǔn)確診斷，但為提高對(duì)患者糖尿病眼底病變情況的認(rèn)識(shí)程度，還要結(jié)合熒光素眼底血管造影檢查方法[6]。有關(guān)研究結(jié)果顯示，對(duì)于糖尿病早期患者的視網(wǎng)膜病變情況采用直接檢眼鏡檢查，不能準(zhǔn)確診斷糖尿病性視網(wǎng)膜病，而采用熒光素眼底血管造影檢查方法的準(zhǔn)確率也僅有30%左右。對(duì)患者直接采用檢眼鏡檢查時(shí)，產(chǎn)生眼底單純改變時(shí)，通過熒光素眼底血管造影檢查結(jié)果表明約有三分之一的患者產(chǎn)生增生性改變。所以，只對(duì)患者采取直接檢眼鏡檢查方法，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者眼底改變程度的準(zhǔn)確判斷，應(yīng)盡可能采用熒光素眼底血管造影檢查方法才能提高診斷準(zhǔn)確率，也對(duì)醫(yī)生在臨床中制定科學(xué)合理的治療方案提供參考依據(jù)[7]。

在臨床治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的過程中，應(yīng)結(jié)合患者產(chǎn)生病變的具體位置、性質(zhì)等有針對(duì)性地分別采用彌漫性、融合或局部光凝方法進(jìn)行治療。利用對(duì)視網(wǎng)膜中周部及缺血區(qū)等外層視網(wǎng)膜的灼傷，同時(shí)形成一定的瘢痕可明顯降低患者的耗氧量，進(jìn)而使患者患眼內(nèi)層及極部供氧量降低，有效改善患者視網(wǎng)膜缺氧及缺血狀態(tài)，避免產(chǎn)生血管增生因子。對(duì)患者產(chǎn)生黃斑水腫癥狀的可通過局造性光凝方法治療，使患者水腫癥狀得到能夠緩解和消除，并及時(shí)提高患者視力。對(duì)于患者視網(wǎng)膜周圍產(chǎn)生扁平新生血管癥狀的可利用局部融合性光凝方法進(jìn)行治療，才能使患者病情得到明顯的緩解[8]。

如果患者具有玻璃體出血、虹膜紅變、視網(wǎng)膜出血吸收、視網(wǎng)膜新生血管及視乳頭新生血管增生期、沒有灌注區(qū)廣泛水腫的視網(wǎng)膜和毛細(xì)血管等應(yīng)對(duì)其采用全視網(wǎng)膜光凝方法進(jìn)行治療。如果患者具有黃斑水腫癥狀，應(yīng)首先對(duì)癥治療患者的黃斑水腫，等到患者病情得到有效控制后，再對(duì)患者采用全視網(wǎng)膜光凝方法進(jìn)行治療。為實(shí)現(xiàn)對(duì)患者新生血管的盡快消除，應(yīng)對(duì)采用全視網(wǎng)膜光凝方法虹膜紅變患者進(jìn)行治療，以避患產(chǎn)生新生血管性青光眼而增大臨床治療難度[9]。

實(shí)施視網(wǎng)膜光凝術(shù)可消除糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者新生血管并使無灌注區(qū)得到徹底消滅，進(jìn)而使患者視力得到一定程度的提高，但在治療前如果患者視力受損比較嚴(yán)重或已產(chǎn)生不同程度的黃斑水腫，就難以獲得比較理想的治療效果[10]。引起彌漫性黃斑水腫的一個(gè)重要原因就是后極部擴(kuò)張的毛細(xì)血管通透性，需很多時(shí)間才能消退，對(duì)患者中心視力也將產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害。而引起局限性黃斑水腫的一個(gè)主要原因就是微動(dòng)脈瘤滲漏，彌漫性黃斑水腫采用格子樣光凝方法治療難以獲得理想效果，不僅需要較長(zhǎng)時(shí)間才能使水腫消退，還對(duì)患者的預(yù)后改善十分不利。

局限性水腫產(chǎn)生滲漏的微動(dòng)脈瘤可采用局部光凝方法治療或直接封閉，在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)水腫就能完全消除并使患者預(yù)后得到有效改善。對(duì)患者采用全視網(wǎng)膜光凝方法進(jìn)行治療的過程中，一定要避免引發(fā)視網(wǎng)膜出血現(xiàn)象，首先應(yīng)治療下方視網(wǎng)膜，以免使采用光凝方法治療增大難度；治療過程應(yīng)分階段實(shí)施并具有持續(xù)性，一般需要一個(gè)月至一個(gè)半月之間，可明顯降低產(chǎn)生脈絡(luò)膜脫離、閉角型青光眼、黃斑水腫及滲出性視網(wǎng)膜脫離等癥狀的機(jī)會(huì)。另外，對(duì)于患者突起的周邊視網(wǎng)膜、乳頭附近及其表面新生血管等不能采用直接光凝方法進(jìn)行治療，以免對(duì)患者視神經(jīng)產(chǎn)生一定程度的損傷。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，針對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者在臨床治療中采用視網(wǎng)膜光凝方法可明顯改善患者黃斑水腫情況并明顯提高患者視力，進(jìn)而獲得較好的療效。

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