遲曉艷

山東萊西市中醫(yī)醫(yī)院小兒科,山東萊西 266600

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是由于胰島素分泌缺乏或相對(duì)不足所致的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂癥[1-2]?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩類，而原發(fā)性又有1型、2型兩大主要分型。在我國，98%的兒童糖尿病為1型糖尿病，2型糖尿病甚少，但隨著兒童肥胖癥的增多而有增加的趨勢。目前，糖尿病仍為終生的內(nèi)分泌代謝性疾病，其治療目的是消除高血糖引起的癥狀、糾正代謝紊亂、使患兒獲得正常生長發(fā)育、預(yù)防及早期治療并發(fā)癥。由此可見，對(duì)待兒童糖尿病患者，在適當(dāng)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)其病情的動(dòng)態(tài)監(jiān)測十分重要。近幾年，建設(shè)共享的電子健康檔案工作已成為我國醫(yī)療領(lǐng)域的首要任務(wù)[3]。健康檔案通過對(duì)疾病的詳細(xì)記錄可提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者自我管理水平。黃煊等人論述了電子健康檔案在實(shí)現(xiàn)慢性病目標(biāo)管理中的重要作用[4]。因此，該院緊跟醫(yī)療發(fā)展動(dòng)向，為來該院就診的糖尿病患兒建立電子健康檔案，監(jiān)控其疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，以求更好地穩(wěn)定病情，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月—2015年4月該院兒科住院部收治的118例小兒糖尿病患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合WHO小兒糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。包括男性患兒52例，女性患兒66例，年齡3～15歲，集中分布于4～6 歲及 10～14 歲兩個(gè)區(qū)段，平均（8.2±4.23）歲，病程 1 個(gè)月～3年，平均病程（1.0±1.7）年?；純杭覍俸炇鹬橥鈺螅捎秒S機(jī)數(shù)字法將118例患兒平均分為研究組和對(duì)照組，每組59例。兩組患兒在年齡、性別、病程及病變程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均已排除嚴(yán)重的肝腎功能損傷、腫瘤、精神障礙等疾病，具有良好的可比性，P>0.05。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患兒及其家屬普及糖尿病疾病知識(shí)，并進(jìn)行健康教育，包括：①疾病知識(shí)宣傳：醫(yī)務(wù)人員必須向患兒及家長詳細(xì)介紹有關(guān)知識(shí)，幫助患兒樹立信心，使其能堅(jiān)持有規(guī)律的生活和治療。②飲食：糖尿病的飲食管理是進(jìn)行計(jì)劃飲食而不是限制飲食，其目的是維持正常的血糖和保持理想的體重。患兒應(yīng)少食多餐，經(jīng)常變換、豐富食譜，家長尤其需要加強(qiáng)患兒禁食糖果的監(jiān)督。③運(yùn)動(dòng)：1型糖尿病的學(xué)齡兒童每天都應(yīng)參加1 h以上的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)必須做好胰島素用量和飲食調(diào)節(jié)，運(yùn)動(dòng)前減少胰島素用量或加餐，固定每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，避免發(fā)生運(yùn)動(dòng)后低血糖。④血糖監(jiān)測：家長應(yīng)做好患兒的日常血糖監(jiān)測行為，根據(jù)血糖波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整飲食及胰島素治療劑量，防止低血糖時(shí)間的發(fā)生，使血糖維持在穩(wěn)定水平。⑤用藥指導(dǎo)：大多數(shù)1型糖尿病患兒需要使用胰島素治療，而兒童糖尿病患者又為特殊人群，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)家長監(jiān)測患兒血糖的技巧及注意事項(xiàng)，提高胰島素運(yùn)用能力。

1.2.2 研究組 在給予對(duì)照組常規(guī)教育、指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，為患兒建立電子健康檔案，內(nèi)容包括：患兒的日常飲食、運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣、既往病史及診治情況、家族史、現(xiàn)病史及歷次診療經(jīng)過、歷次體檢結(jié)果、血糖監(jiān)測情況、心理狀態(tài)等信息。根據(jù)健康檔案信息對(duì)患兒的身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，找出患兒疾病過程中存在的問題并予以糾正，與患兒家屬共同制定個(gè)體化健康管理目標(biāo)。住院期間，對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行一對(duì)一教育，向家屬發(fā)放《糖尿病自我管理手冊(cè)》，鼓勵(lì)其與患兒共同學(xué)習(xí)。同時(shí)發(fā)放糖尿病簡易紙質(zhì)健康檔案表，以供家長詳細(xì)記錄患兒每天的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥時(shí)間及劑量、血糖等情況，醫(yī)護(hù)人員每3 d進(jìn)行一次檔案回收并錄入電子健康檔案系統(tǒng)，根據(jù)血糖情況對(duì)治療方案做出相應(yīng)調(diào)整，并對(duì)家屬及患兒進(jìn)行相關(guān)教育。每1周對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行一次教育效果評(píng)估，并制定下一階段相應(yīng)教育方案，以提高自我管理能力。出院前，對(duì)患兒及其家屬再次進(jìn)行健康教育。同時(shí)發(fā)放紙質(zhì)健康檔案，指導(dǎo)家長記錄患兒院外日常生活情況，每1個(gè)月隨訪一次，回收檔案信息錄入系統(tǒng)，分析疾病發(fā)展趨向，評(píng)價(jià)治療效果及院外疾病管理情況，并進(jìn)行總結(jié)教育及方案調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪3個(gè)月后，組織患兒進(jìn)行血液生化復(fù)查。分別記錄并比較兩組患兒住院時(shí)與出院3個(gè)月后的糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖指標(biāo)情況，記錄患兒出現(xiàn)低血糖事件及嚴(yán)重程度。同時(shí)采用該院自制的小兒糖尿病家庭管理行為評(píng)分量表，量表包括合理飲食、體育運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、血糖監(jiān)測4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目包括10個(gè)條目，每個(gè)條目有1~4級(jí)評(píng)分，所有條目分?jǐn)?shù)相加即為評(píng)定分?jǐn)?shù)。分?jǐn)?shù)越高代表其管理行為越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，并進(jìn)行組間兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后血液生活指標(biāo)變化

血液生化指標(biāo)變化3個(gè)月干預(yù)后，對(duì)照組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白與干預(yù)前相比，有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組與干預(yù)前相比，三個(gè)生化指標(biāo)均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組與對(duì)照組相比，三大生化指標(biāo)均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后血液生活指標(biāo)變化（±s）

表1 兩組患兒干預(yù)前后血液生活指標(biāo)變化（±s）

注：※與干預(yù)前相比，t值依次為 0.425、0.621、0.510，P＞0.05；＊與干預(yù)前相比，t值依次為 6.145、7.210、6.821，P＜0.05；＊與※相比，t值依次為 5.016、6.721、6.214，P＜0.05。

組別 空腹血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白（%）對(duì)照組餐后2 h血糖(mmol/L)研究組干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后9.11±0.93(8.42±0.89)※9.06±0.94(6.15±0.60)＊11.03±2.13(9.54±1.87)※11.12±2.10(7.20±1.11)※10.16±1.54(9.67±0.91)※10.13±1.57(6.15±0.72)※

2.2 兩組患兒家庭管理行為比較

隨訪3個(gè)月后，研究組患兒合理飲食、體育運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、血糖監(jiān)測評(píng)定分?jǐn)?shù)均明顯高于對(duì)照組，這表明其家庭管理行為明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患兒家庭管理行為的比較（±s）

表2 兩組患兒家庭管理行為的比較（±s）

組別 合理飲食 體育運(yùn)動(dòng) 服藥依從性 血糖監(jiān)測對(duì)照組（n=59）研究組（n=59 tP 29.13±5.84 37.36±3.73 4.895<0.05 27.51±6.91 38.64±4.46 6.684<0.05 24.80±4.07 36.92±3.12 5.862<0.05 24.92±6.84 33.87±5.15 5.678<0.05

2.3 低血糖事件

治療期間，對(duì)照組患兒發(fā)生低血糖事件12例，發(fā)生率為20.34%，研究組發(fā)生低血糖事件4例，發(fā)生率為6.78%，χ2=4.62，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患兒低血糖事件發(fā)生后，在服用少量糖類食物后均迅速緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

小兒糖尿病通常起病較急驟，多有感染或飲食不當(dāng)?shù)日T因[6-7]。其典型癥狀為“三多一少”，由于機(jī)體的代償，患兒呈現(xiàn)渴覺增強(qiáng)、飲水增多，排尿增多；因組織不能利用葡萄糖，能量不足而產(chǎn)生饑餓感，引起多食；糖尿病患兒的胰島素分泌不足或缺如，葡萄糖的利用減少，而胰高血糖素等反調(diào)節(jié)激素增高，其具有促進(jìn)肝糖原和葡萄糖異生的作用，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速，引起體重減輕。反調(diào)節(jié)激素增高促進(jìn)了脂肪分解，使血中脂肪酸增加過多，超過了三羧酸循環(huán)的氧化代謝能力，致使乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮等酮體長期在體液中累積，形成酮癥酸中毒。因嬰兒多飲、多尿不易被發(fā)覺，很快即可發(fā)生脫水和酮癥酸中毒。兒童因?yàn)橐鼓蛟龆嗫砂l(fā)生遺尿。年長兒還可出現(xiàn)消瘦、精神不振、倦怠乏力等體質(zhì)顯著下降癥狀。約40%的糖尿病患兒在就診時(shí)即處于酮癥酸中毒狀態(tài)。若對(duì)小兒糖尿病控制不良，可發(fā)生生長落后、智能發(fā)育遲緩、肝腫大（Mauriac綜合征），晚期還可導(dǎo)致糖尿病腎病、白內(nèi)障、視力障礙、視網(wǎng)膜病變，甚至雙目失明，嚴(yán)重影響兒童生活質(zhì)量和身心健康。糖尿病治療必須在自我監(jiān)測的基礎(chǔ)上，選擇合適的胰島素治療方案和飲食管理、運(yùn)動(dòng)治療等才能達(dá)到滿意的效果。兒童屬于特殊群體，智能發(fā)育尚不完善，需要家長的監(jiān)督與指導(dǎo)，逐漸提高自我管理能力。

健康檔案是居民身心健康過程的規(guī)范、科學(xué)記錄，以個(gè)人健康為核心，貫穿整個(gè)生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源[8]。它記錄了每個(gè)人疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的過程。通過比較一段時(shí)間來所檢查的資料和數(shù)據(jù)，可發(fā)現(xiàn)自己健康狀況的變化，疾病發(fā)展趨向、治療效果等情況，有利于下一步醫(yī)療保健的決策。在發(fā)達(dá)國家對(duì)電子化健康檔案研究已經(jīng)初見成效[9-11],而我國正處于起步階段。該研究中簡易紙質(zhì)健康檔案主要包括對(duì)糖尿病患兒飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖、用藥情況等的監(jiān)測情況，其變化可反映糖尿病患兒的治療效果，從而及時(shí)調(diào)整方案。其中對(duì)合理的飲食監(jiān)測可實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定血糖的作用，是注射胰島素、運(yùn)動(dòng)等調(diào)節(jié)的基石；運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉對(duì)胰島素的敏感性增高，從而增強(qiáng)葡萄糖的利用，有利于血糖的控制，因此，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，尤其是餐后運(yùn)動(dòng)對(duì)于維持血糖穩(wěn)定具有重要作用；家庭日常血糖監(jiān)測記錄應(yīng)包括血糖水平、胰島素劑量、影響血糖控制的特殊事件、低血糖事件及其嚴(yán)重程度，以及潛在的日常生活習(xí)慣改變等。血糖檢測記錄有助于分析治療效果及引起低血糖的原因，利于指導(dǎo)胰島素調(diào)整及降低血糖波動(dòng)水平，也有助于防止糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒以及低血糖的發(fā)生。對(duì)患者隨訪3個(gè)月后，結(jié)果顯示，對(duì)照組與研究組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白較干預(yù)前相比，均有下降，但僅研究組降低程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而研究組三大血液生化指標(biāo)較對(duì)照組有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組患兒合理飲食、體育運(yùn)動(dòng)、服藥依從性、血糖監(jiān)測等家庭管理行為明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在研究過程中，對(duì)照組低血糖事件發(fā)生率為20.34%，而研究組低血糖事件發(fā)生率為6.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，補(bǔ)充糖類食物后均迅速緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，為糖尿病患兒建立電子健康檔案，對(duì)其日常生活飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測及用藥情況進(jìn)行詳細(xì)記錄、統(tǒng)計(jì)分析，可隨時(shí)監(jiān)測疾病的治療效果及轉(zhuǎn)歸，反映血糖變化的原因，預(yù)測其發(fā)展趨向，以便及時(shí)進(jìn)行治療方案的調(diào)整，對(duì)于穩(wěn)定血糖、改善患兒生活質(zhì)量具有的應(yīng)用價(jià)值。

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