田朝霞，武小娟，俞亞珍，楊偉力，高寶勤

（首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京天壇醫(yī)院兒科，北京 100050）

實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生真正接觸臨床工作的開始，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的重要階段，是由學(xué)生過渡到醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)主要專業(yè)課程之一，涉及面廣，包括兒童保健、新生兒、血液、心血管、呼吸、消化、腎臟、神經(jīng)和傳染等三級學(xué)科［1］，有著起病急、來勢兇、變化快的特點(diǎn)，兒科臨床實(shí)習(xí)是教學(xué)工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。我院作為首都醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，兒科承擔(dān)著繁重的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)，如何在有限時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生充分掌握兒科知識，是帶教教師面臨的挑戰(zhàn)，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作中遇到很多實(shí)際困難。

兒科面對的是一群特殊人群，語言表達(dá)能力較差，配合程度也沒有成人好，給臨床診治帶來困難。一方面，由于我院神經(jīng)外科知名度高，特色鮮明，所以兒科病人也以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主，診治相對復(fù)雜，患兒常有精神心理異常，不能清楚表達(dá)病情，要求醫(yī)生具備較高的綜合素質(zhì)，這些顯然是臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生所缺乏的。另一方面，患兒大多是獨(dú)生子女，一個(gè)小孩生病，數(shù)個(gè)家長護(hù)送進(jìn)醫(yī)院，保護(hù)意識強(qiáng)烈，臨床教學(xué)對他們意味著拿孩子做實(shí)驗(yàn)，拒絕學(xué)生的詢問，觀摩與操作。導(dǎo)致學(xué)生對兒科實(shí)習(xí)望而生畏，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神，逃避臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)的現(xiàn)象嚴(yán)重［2］，直接影響了教學(xué)質(zhì)量。

針對實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問題，根據(jù)自身特點(diǎn)與實(shí)習(xí)要求，結(jié)合多年的工作經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，制定了相應(yīng)的對策，取得了較好的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 做好入科教育，嚴(yán)格實(shí)習(xí)紀(jì)律

讓學(xué)生了解兒科臨床特點(diǎn)及相關(guān)的規(guī)章制度，是做好實(shí)習(xí)教學(xué)工作的第一步。我科實(shí)習(xí)生是首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生，實(shí)習(xí)安排在第五學(xué)年，兒科共4周，每組學(xué)生6－7人，我院要求所有科室在實(shí)習(xí)生到科室后必須進(jìn)行入科教育，兒科主任在每批實(shí)習(xí)生入科時(shí)都介紹兒科學(xué)的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)兒科的重要性，臨床各個(gè)學(xué)科是相互交叉的，不管以后從事哪個(gè)學(xué)科，都需要具備必要的兒科學(xué)知識；此外兒科學(xué)也是畢業(yè)后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。然后由教學(xué)干事介紹科室規(guī)章制度、各班次崗位的工作程序、實(shí)習(xí)考核安排、常見消毒隔離知識、自我防護(hù)、物品放置、分配和介紹各帶教教師，實(shí)行“一對一”的教學(xué)輔導(dǎo)，要求學(xué)生參與新收病例、開醫(yī)囑、病程記錄等工作，學(xué)生實(shí)習(xí)期間須參加臨床值班，參與各種搶救工作。每天早上交班時(shí)，先由實(shí)習(xí)學(xué)生匯報(bào)昨天新收病例、危重病例病情變化以及處理情況，然后由值班醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充指正。要求實(shí)習(xí)生遵守紀(jì)律，聽從教師安排。只有盡快熟悉本科室的環(huán)境和工作制度、操作規(guī)范等，才能在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入臨床工作狀態(tài)。

2 重視教學(xué)工作，改進(jìn)教學(xué)方法

2.1 重視教學(xué)工作

教師是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的啟蒙者，要發(fā)揮模范和表率作用，選好帶教教師是提高教學(xué)質(zhì)量的根本保證，我科安排高年資的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)帶教，教研室組織帶教教師參加短期培訓(xùn)、臨床學(xué)術(shù)交流和研討會(huì)、觀摩公開課等，以提高教師的帶教水平。同時(shí)要求臨床教師處理好教學(xué)與醫(yī)療的關(guān)系，認(rèn)真閱讀實(shí)習(xí)大綱內(nèi)容及要求，制定出詳細(xì)的帶教計(jì)劃，從思想上高度重視帶教工作。

2.2 突出兒科特色教學(xué)

帶教中要注意強(qiáng)調(diào)兒科的特點(diǎn)，如病史采集時(shí)，要求學(xué)生詳細(xì)詢問患兒的個(gè)人史，包括出生喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史以及疫苗接種史等。為便于記憶可將小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的規(guī)律編成口訣“二抬四翻六會(huì)坐，七滾八爬周會(huì)走”，并通過“手帕”試驗(yàn)加深記憶：用手帕蓋住1－2個(gè)月嬰兒的臉，小兒僅表現(xiàn)為全身亂動(dòng)，5個(gè)月時(shí)嬰兒會(huì)用雙手向臉部亂抓，但不一定能拉掉手帕，8個(gè)月時(shí)則能迅速而準(zhǔn)確地拉掉手帕。體格檢查時(shí)須注意衛(wèi)生，動(dòng)作輕盈，根據(jù)患兒的配合情況，可先進(jìn)行心肺聽診、腹部觸診等，最后進(jìn)行口咽部等患兒不易接受的檢查，教師必須對學(xué)生進(jìn)行監(jiān)督，做到“放手不放眼”，糾正學(xué)生的錯(cuò)誤。既要讓實(shí)習(xí)生掌握各個(gè)知識點(diǎn)，還要具有一定的操作技能，完成實(shí)習(xí)的要求。

2.3 開展臨床操作培訓(xùn)，提高學(xué)生臨床操作技能

我院兒科以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主，雖然這部分內(nèi)容在兒科實(shí)習(xí)中所占的比例較小，但學(xué)生表現(xiàn)出很大的興趣。臨床技能培訓(xùn)主要是腰椎穿刺術(shù)，事先要與家長溝通，規(guī)定好參加的實(shí)習(xí)醫(yī)師人數(shù)及所需時(shí)間。操作前和學(xué)生一起準(zhǔn)備材料，指導(dǎo)學(xué)生如何選擇穿刺部位，局部麻醉的注意事項(xiàng)及穿刺過程中如何觀察患兒，在教師的嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行操作，操作完畢后，要向家長交代去枕平臥的時(shí)間等。學(xué)生可能因?yàn)椴皇炀?、曾?jīng)失敗或患兒不合作等因素感到緊張，甚至恐懼，教師要加以鼓勵(lì)并耐心指導(dǎo)，事后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。實(shí)習(xí)階段要求每位學(xué)生至少親自完成腰椎穿刺術(shù)1次。

目前醫(yī)療形勢嚴(yán)峻，兒科病源多為獨(dú)生子女，是家庭的中心人物，某些有創(chuàng)性操作如靜脈穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等不愿實(shí)習(xí)醫(yī)生參與，導(dǎo)致學(xué)生臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)顯著減少。要耐心細(xì)致地做好患兒家屬的思想工作，經(jīng)溝通后仍不愿意合作的家屬，應(yīng)尊重其意愿，不能勉強(qiáng)。針對這一難題，我們開展了醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，利用高度仿真效果的模型對學(xué)生進(jìn)行操作培訓(xùn)，使醫(yī)學(xué)生在接觸真實(shí)病人之前能較好地掌握這些臨床技能。有研究在兒科實(shí)習(xí)帶教中采用PBL結(jié)合模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)，取得很好的效果［3］。激發(fā)了學(xué)生對兒科的興趣，培養(yǎng)了臨床思維能力。

2.4 定期安排小講課、病例討論和教學(xué)查房活動(dòng)

每周至少安排1次實(shí)習(xí)小講課，重點(diǎn)講解各系統(tǒng)常見病及多發(fā)病的診治。因?yàn)閷W(xué)生在實(shí)習(xí)前已進(jìn)行理論授課，小講課主要圍繞如何解決臨床實(shí)際問題，側(cè)重將臨床問題與基礎(chǔ)理論相結(jié)合，介紹最新的研究進(jìn)展，引導(dǎo)學(xué)生針對感興趣的問題去查閱相關(guān)文獻(xiàn)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

教學(xué)查房是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重要形式，有助于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識，鍛煉表達(dá)能力。我科每周安排1次教學(xué)查房，由具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職稱的教師主持，2011年開始，我院兒科在教學(xué)查房中引用PBL模式，選取典型的有體征的病例，讓實(shí)習(xí)生去問病史和體格檢查，提出思考問題，要求實(shí)習(xí)生認(rèn)真準(zhǔn)備，并查閱文獻(xiàn)。查房時(shí)由主管實(shí)習(xí)學(xué)生首先匯報(bào)病例，總結(jié)病例特點(diǎn)，獨(dú)立完成體格檢查；然后小組討論診斷、鑒別診斷及治療方案等，教師適時(shí)進(jìn)行點(diǎn)評，指出不足之處，并進(jìn)行糾正示范；最后，總結(jié)應(yīng)掌握的內(nèi)容，提出思考問題。在整個(gè)教學(xué)查房過程中，教師處于引導(dǎo)地位，切忌以理論課的方式灌輸知識，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)言，活躍氣氛。查房后要認(rèn)真總結(jié)，以便于教研室管理和教師學(xué)習(xí)。

我科為每一輪實(shí)習(xí)生舉行1次全科病例討論。病例主要選取疑難病例，參與人員有實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及教授等。病例討論前讓學(xué)生問病史和體格檢查，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)。病例討論時(shí)由實(shí)習(xí)學(xué)生最先發(fā)言，匯報(bào)該病例的特點(diǎn)、初步診斷及依據(jù)、鑒別診斷、治療原則等，并回答各位醫(yī)生的提問。接著是各級醫(yī)生分析該病例，最后由教授科主任進(jìn)行總結(jié)。使實(shí)習(xí)生在病例討論中能認(rèn)識自己的不足，并逐漸培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，建立良好的臨床思維能力。

3 注重醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練

兒科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室，一方面，目前患者自我保護(hù)意識很強(qiáng)，兒科面對的大多是獨(dú)生子女，家長視為掌上明珠，希望“一針見效”、“藥到病除”，忽視了疾病的發(fā)生、發(fā)展有其自身的規(guī)律，如病情惡化容易產(chǎn)生埋怨情緒。有的家長刻意隱瞞病史，比如嗆咳史、跌倒摔傷史等，降低了病史采集的可靠性，影響醫(yī)生對疾病的正確判斷。另一方面，實(shí)習(xí)醫(yī)生多數(shù)自身就是獨(dú)生子女，長期處于養(yǎng)尊處優(yōu)的環(huán)境中，先天缺乏溝通的技巧和能力，法律意識和自我保護(hù)意識不強(qiáng)，有的學(xué)生在患兒面前感到拘束緊張，顯得困惑和無所適從，無法取得家長的信任。因此，加強(qiáng)醫(yī)患溝通、建立醫(yī)患信任關(guān)系顯得尤為重要［4－5］。

目前，我國醫(yī)學(xué)院校普遍將醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)作為臨床實(shí)踐教學(xué)的重要內(nèi)容［6］，兒科醫(yī)生面對的是孩子，需要特別加強(qiáng)對學(xué)生愛心和耐心的培養(yǎng)。在臨床帶教中要引導(dǎo)學(xué)生換位思考，帶教教師言傳身教，將醫(yī)患溝通技巧滲透到每天的教學(xué)中，如：與病人交流時(shí)要耐心傾聽，不要中途打斷話題，給家長必要的尊重；接觸患兒前先拿小玩具或聽診器充當(dāng)玩具和孩子逗樂，打消孩子的疑慮、防備心理；注意使用安慰、贊美性語言，適時(shí)地贊美孩子“多聰明”、“多棒”、“多漂亮”、“多勇敢”等；注意形體語言如：眼神、表情、手勢、姿態(tài)等，獲得患兒和家長的信任和配合，接受帶教行為。我科患兒大多數(shù)是神經(jīng)系統(tǒng)慢性病，如癲癇，腦癱、多發(fā)性硬化等，病情常易反復(fù)，交流時(shí)要多鼓勵(lì)，告訴他們孩子的病是能治愈的，首先要有信心，并舉例說明，使患兒和家屬充滿信心與希望。當(dāng)患者和家屬提出各種問題時(shí)，要耐心解釋，注意解釋應(yīng)與主管醫(yī)生的意見一致，避免意見不統(tǒng)一，讓家屬產(chǎn)生不信任和疑慮。

4 嚴(yán)格出科考試，以考促學(xué)

考核是對學(xué)生在實(shí)習(xí)階段學(xué)習(xí)情況的總結(jié)，通過考試既可以對實(shí)習(xí)效果進(jìn)行檢查，還能夠督促實(shí)習(xí)生加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，從而提高帶教質(zhì)量。因此，帶教教師要嚴(yán)格對實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核，從而達(dá)到以考促學(xué)的目的。我科在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)進(jìn)行出科考試，包括理論和臨床技能兩部分，其中臨床技能部分考核采用五站式，即：問病史，體格檢查，輔助檢查，病歷書寫，口試五部分。主要涉及的內(nèi)容包括：病史采集能力、擬定治療方案能力、書寫病歷能力、診治操作能力等。為加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，改變過去單一的評價(jià)體系，增加了對實(shí)習(xí)過程、臨床技能操作等多方面的綜合性考核，如：學(xué)生平時(shí)成績占30%，出科考試占70%。這種綜合性的考核可以激發(fā)實(shí)習(xí)生參與臨床診治的熱情，主動(dòng)自覺地鍛煉個(gè)人動(dòng)手能力，避免死讀書的現(xiàn)象。

總之，兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)在實(shí)踐中會(huì)遇到不少困難和挑戰(zhàn)。如何在有限時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生掌握兒科臨床知識是教學(xué)工作的重點(diǎn)，在教學(xué)過程中應(yīng)圍繞如何解決臨床實(shí)際問題進(jìn)行?？铺厣虒W(xué)。實(shí)踐證明，高效的兒科臨床實(shí)習(xí)能提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，為以后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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