張秋菊

（第四軍醫(yī)大學(xué) 社科部，陜西 西安 710032）

實(shí)習(xí)教學(xué)對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的動(dòng)手能力和分析解決問題的能力至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)更強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生素質(zhì)和臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力和全面素質(zhì)教育，是培養(yǎng)新世紀(jì)高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)專門人才的需求所在［1］。為了提高和保證醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段臨床工作能力和教學(xué)質(zhì)量，針對(duì)七年制醫(yī)學(xué)生心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)特點(diǎn)，分析當(dāng)前臨床教學(xué)和醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中存在的問題，并就如何解決問題進(jìn)行探討。

1 臨床實(shí)習(xí)教學(xué)存在的問題

影響臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的因素是比較復(fù)雜的，要充分認(rèn)識(shí)新形勢下影響臨床實(shí)習(xí)的客觀因素，及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念，適應(yīng)新形勢的需要。隨著社會(huì)環(huán)境的變化及醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，影響實(shí)習(xí)的客觀因素主要有：來自社會(huì)環(huán)境的因素，如衛(wèi)生法規(guī)不健全；來自實(shí)習(xí)醫(yī)院的因素，如市場經(jīng)濟(jì)的激烈競爭，醫(yī)院要追求最大的經(jīng)濟(jì)效益，出現(xiàn)重醫(yī)輕教等。由于醫(yī)學(xué)院校不斷擴(kuò)招，醫(yī)院的床位規(guī)模有限，實(shí)習(xí)生生均床位相對(duì)不足，極大地影響了實(shí)習(xí)質(zhì)量。這些不利因素不僅在當(dāng)前，甚至在今后相當(dāng)長的一段時(shí)間都是客觀存在。我們只有充分認(rèn)識(shí)面臨的困境，以積極的心態(tài)去適應(yīng)新形勢，尋找新對(duì)策［2］。

1.1 實(shí)習(xí)學(xué)生有畏懼心理

在臨床教學(xué)中實(shí)習(xí)生常常有畏懼心理，生怕哪里做不好，老師批評(píng)，患者找麻煩，所以往往縮手縮腳，有問題也不敢溝通、詢問。再加上實(shí)習(xí)學(xué)生多、手法不熟練，在實(shí)際操作中難免會(huì)有一些疏漏，如進(jìn)行體格檢查時(shí)常常會(huì)遇到病人排斥、不合作。面對(duì)復(fù)雜病例，加上病人擔(dān)心自己作示教病例可能會(huì)加重病情，特別是面對(duì)病情危重的老年病人，學(xué)生常常心生畏懼。有些帶教教師也認(rèn)為學(xué)生參與危重病人的搶救，既礙手礙腳耽誤時(shí)間，又容易引起病人家屬不滿，這更增添了實(shí)習(xí)學(xué)生的不良心理暗示。

1.2 學(xué)生實(shí)習(xí)的積極性、主動(dòng)性欠缺

進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后前2－3個(gè)月，絕大部分實(shí)習(xí)生思想情緒穩(wěn)定，學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性強(qiáng)，但3個(gè)月后，開始表現(xiàn)松散，主要是經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)習(xí)，對(duì)臨床工作有了初步認(rèn)識(shí)和了解后，產(chǎn)生了自滿情緒或厭煩情緒，實(shí)習(xí)的主動(dòng)性和積極性減退。另外由于就業(yè)和考研的壓力分散了實(shí)習(xí)生的精力，所以在臨床實(shí)習(xí)中，常常表現(xiàn)出得過且過、敷衍塞責(zé)等態(tài)度。

1.3 教學(xué)激勵(lì)措施不力，教師實(shí)習(xí)帶教意識(shí)淡薄

由于目前尚未建立起較完善的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)評(píng)價(jià)體系，對(duì)教師教學(xué)質(zhì)量未能進(jìn)行有效評(píng)估。因而教師間缺乏競爭，有些教師帶教意識(shí)淡薄，將臨床帶教看成一項(xiàng)任務(wù)，應(yīng)付了事，不認(rèn)真?zhèn)湔n，不重視教學(xué)病例的選擇，忽視實(shí)習(xí)生臨床技能的培養(yǎng)，對(duì)學(xué)生疏于管理，特別是對(duì)紀(jì)律和醫(yī)療工作缺乏監(jiān)督、指導(dǎo)，忽視教學(xué)過程是師生雙方互動(dòng)的過程，忽視了實(shí)習(xí)教學(xué)中堅(jiān)持以學(xué)生為主體的理念。

2 提高醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段臨床工作能力的對(duì)策

2.1 實(shí)施嚴(yán)格的培養(yǎng)計(jì)劃

首先，每一位實(shí)習(xí)生到位后，由帶教教師和學(xué)生一起根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定培養(yǎng)計(jì)劃，一般第一周由教師主要操作，學(xué)生學(xué)習(xí)，并逐漸由學(xué)生單獨(dú)查看病人，并將所見報(bào)告教師，并提出自己的診治意見；第二周由學(xué)生主要操作，教師糾正錯(cuò)誤，并對(duì)好的方面進(jìn)行鼓勵(lì)；第三周由學(xué)生單獨(dú)管理1－2名常見病患者，提出自己的診治意見，并由教師進(jìn)行修正后實(shí)施。其次，教師言傳身教，讓學(xué)生學(xué)會(huì)取得患者的信任，讓患者切實(shí)地感受到關(guān)心。例如耐心地傾聽患者被疾病折磨、診治的過程，通過不斷地交流，獲得感情上的溝通，并使患者緊張的心情得以放松，同時(shí)要求學(xué)生每天對(duì)普通病人巡回3－4次，危重患者巡回7－8次，甚至隨時(shí)巡回，適時(shí)了解患者病情，一方面讓學(xué)生了解病情變化，另一方面也使患者更加信任學(xué)生，從心理上愿意接受學(xué)生。再次，熟知體格檢查的具體操作流程，對(duì)學(xué)生不熟悉的地方要求反復(fù)練習(xí)、強(qiáng)化，必要時(shí)組織骨干教師示教、觀看臨床教學(xué)實(shí)踐技能操作的多媒體光碟、模擬人操作等。同時(shí)在查體時(shí)要求學(xué)生注意手法及患者隱私保護(hù)，增強(qiáng)患者對(duì)學(xué)生的信任感。

2.2 規(guī)范基本技能操作規(guī)程

教師在某些基本操作上手法不一致，使學(xué)生技能訓(xùn)練甚至存在錯(cuò)誤。以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱為指南，堅(jiān)持教師集體備課、規(guī)范化操作演示，舉行青年教師實(shí)踐操作比賽及崗位大練兵等，確定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使全體教師教學(xué)能力得到提高，教學(xué)質(zhì)量得到保證。在實(shí)習(xí)后期，實(shí)習(xí)生往往面臨升學(xué)及就業(yè)的雙重壓力，他們千方百計(jì)地找時(shí)間復(fù)習(xí)功課，不能很好地處理升學(xué)與實(shí)習(xí)的關(guān)系，實(shí)習(xí)得過且過，顧此失彼。針對(duì)這一問題，帶教教師既要給予適當(dāng)?shù)睦斫馀c支持，也要加強(qiáng)管理，讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)，尤其是臨床醫(yī)學(xué)，是一門實(shí)踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的科學(xué)，強(qiáng)調(diào)感性認(rèn)識(shí)的重要性。在臨床實(shí)習(xí)中使學(xué)生得到道德、文化、醫(yī)術(shù)及心理素質(zhì)訓(xùn)練，這種教學(xué)效果是課堂上、討論中、專題報(bào)告及校園文化氛圍中不可能獲得的。

無論醫(yī)療儀器多么先進(jìn)，醫(yī)生的診治技能仍是一項(xiàng)非常重要的基本技能。臨床實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)臨床技能掌握的程度，直接關(guān)系到其畢業(yè)后能否勝任相關(guān)的醫(yī)學(xué)任務(wù)，關(guān)系到能否真正實(shí)現(xiàn)為人民服務(wù)的目標(biāo)。在臨床教學(xué)過程中，學(xué)生實(shí)習(xí)最大的愿望就是參加手術(shù)。因此，在臨床帶教中，采用邊操作邊講解的方法，通過打結(jié)、縫皮、換藥和拆線等臨床操作，既激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又鍛煉和提高了學(xué)生的實(shí)際操作能力。［3］

2.3 加強(qiáng)一線醫(yī)生臨床教學(xué)工作

教學(xué)醫(yī)院有繁重的醫(yī)療任務(wù)，一線醫(yī)生往往忽視臨床教學(xué)工作，部分醫(yī)生對(duì)帶教工作不熱心，單純?yōu)榻虒W(xué)而教學(xué)，見習(xí)前準(zhǔn)備不充分，缺乏針對(duì)性，影響教學(xué)效果；由于實(shí)習(xí)生多，他們難以顧及全體實(shí)習(xí)生，造成學(xué)生對(duì)技能訓(xùn)練不夠重視。針對(duì)這一問題，應(yīng)當(dāng)組建包括專職教學(xué)副主任及教學(xué)秘書在內(nèi)的強(qiáng)大的教學(xué)隊(duì)伍，統(tǒng)籌安排教學(xué)工作、制訂教學(xué)計(jì)劃，每年要抽調(diào)高年資主治醫(yī)師承擔(dān)實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)，教學(xué)人員脫離臨床專職教學(xué)，這樣既可保證教師有充足的時(shí)間備講課稿，準(zhǔn)備實(shí)習(xí)病例，又能保證教學(xué)內(nèi)容不脫節(jié)、遺漏或重復(fù)。同時(shí)定期組織學(xué)生對(duì)臨床帶教工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，及時(shí)改進(jìn)帶教工作方法，對(duì)帶教教師形成一定的壓力，促使其不斷地學(xué)習(xí)、不斷地鉆研業(yè)務(wù)。對(duì)每個(gè)學(xué)生在結(jié)束本科實(shí)習(xí)前進(jìn)行實(shí)習(xí)情況的全面評(píng)估，通過考評(píng)了解學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)，?？浦R(shí)和技術(shù)操作的熟練程度。

2.4 提高、增強(qiáng)帶教教師的教學(xué)水平和育人意識(shí)

提高臨床實(shí)習(xí)帶教教師的教學(xué)水平及自身素質(zhì)是全面推進(jìn)臨床教學(xué)改革和培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)生的基本保證。帶教教師除不斷提高講課技巧外，還應(yīng)教會(huì)學(xué)生正確的臨床思維方法，以提高其分析問題的能力和動(dòng)手處理問題的能力，強(qiáng)化教書育人的意識(shí)，育人是關(guān)鍵。因而教師不僅要傳授業(yè)務(wù)知識(shí)和技能，更要注重培養(yǎng)學(xué)生全面綜合素質(zhì)，既要教育學(xué)生尊重老師，更要教育學(xué)生尊重病人，讓學(xué)生懂得，沒有良好的道德修養(yǎng)和綜合素質(zhì)，絕不可能成為合格的醫(yī)生。完善的教學(xué)管理體系，嚴(yán)格的管理能有效提高帶教教師的帶教責(zé)任感和積極性，使學(xué)生得到良好的規(guī)范化的教育引導(dǎo)，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、能動(dòng)性，達(dá)到教、學(xué)相長，相互促進(jìn)的目的。同時(shí)，規(guī)范、有序、有效的帶教管理能夠避免實(shí)習(xí)工作的忙亂性，減少由于缺乏相應(yīng)臨床經(jīng)驗(yàn)引起的差錯(cuò)、糾紛，提高患者滿意度，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量［4］。

2.5 掌握醫(yī)患溝通技巧，注重心理素質(zhì)培養(yǎng)

很多醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在剛剛進(jìn)入臨床的時(shí)候，面對(duì)復(fù)雜的人際關(guān)系，會(huì)顯得無所適從，與患者交流的時(shí)候會(huì)很慌亂，甚至語無倫次。鑒于此，在醫(yī)患溝通中應(yīng)主要采取兩方面教育：一是語言上要求學(xué)生盡量少用專業(yè)術(shù)語，在詢問病史、病情時(shí)盡量用俗語表達(dá)，做到自己與患者都能很清楚地了解病情；二是要有足夠的耐心，真誠地對(duì)待患者。這樣不僅體現(xiàn)了自身的素質(zhì)，還可以與患者搭起相互信任的橋梁，使患者能夠積極地配合治療，也給予自己更多的學(xué)習(xí)和實(shí)踐機(jī)會(huì)。通過對(duì)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，增進(jìn)實(shí)習(xí)生與患者雙方的滿意程度。

實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，面臨就業(yè)，又要把理論變成實(shí)踐，如何化解這些壓力不僅關(guān)系到他們的學(xué)習(xí)和生活，而且關(guān)系到能否成為合格的醫(yī)生。針對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中醫(yī)學(xué)生的心理問題，要明確要求所有學(xué)生，無論病人的病情多么復(fù)雜、危重，只要條件允許，都要參與診治，利用科室病人多、病種全、危重急癥頻發(fā)等特點(diǎn)，堅(jiān)持將學(xué)生推到搶救第一線，讓學(xué)生多看、多學(xué)、多做、多問，只有這樣才能將對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)逐漸上升為理性認(rèn)識(shí)。在教學(xué)過程中，帶教醫(yī)生要多鼓勵(lì)學(xué)生，給他們創(chuàng)造展示的平臺(tái)，放手不放眼，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，還應(yīng)注重學(xué)生心理素質(zhì)的培養(yǎng)［2］。針對(duì)學(xué)生生活、實(shí)習(xí)實(shí)踐中的一些心理問題進(jìn)行授課，以情感動(dòng)學(xué)生，激發(fā)他們學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，挖掘?qū)W生的潛力，全方位引導(dǎo)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變。

臨床實(shí)習(xí)是從醫(yī)學(xué)理論過渡到臨床實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐、適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)特點(diǎn)的重要一步，是使醫(yī)學(xué)生成長為合格醫(yī)師的重要階段。臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵一環(huán)［5］］。在臨床實(shí)習(xí)中，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，以達(dá)到全球醫(yī)學(xué)教育的最基本要求，適應(yīng)社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生的需求，提高醫(yī)學(xué)生的崗位能力和社會(huì)競爭力的目的，為他們今后的臨床工作實(shí)踐奠定良好的基礎(chǔ)。

［1］安力彬，王彥鵬，李 楠.關(guān)于醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的幾點(diǎn)思考［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003，2（2）：58－59.

［2］陸雪萍，徐 民.醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)存在的問題及對(duì)策［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，251（5）：343－344.

［3］徐貴紅，徐貴梅.利用多樣化教學(xué)方法培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)能力［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，29（4）：315－316.

［4］張 萍，鄧世紅.影響臨床帶教質(zhì)量的因素及對(duì)策［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，35（12）：8776.

［5］馬生山.臨床實(shí)習(xí)中的人文素質(zhì)教育及教學(xué)方法探討［J］.醫(yī)藥世界，2009，11（3）：46－47.