李圣青

（第四軍醫(yī)大學 第一附屬醫(yī)院西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 西安 710032）

臨床教學是醫(yī)學院校培養(yǎng)人才的重要環(huán)節(jié)，臨床實習是醫(yī)學生整個教育過程的重要組成部分，是培養(yǎng)醫(yī)學生實際工作能力和角色轉變的重要階段。目前我國的臨床教學多采用經(jīng)驗性的傳統(tǒng)教學模式，臨床醫(yī)師根據(jù)個人的經(jīng)驗和技能指導實習學生，這種模式帶有主觀的、個人判斷的傾向。這種傳統(tǒng)的教學方法已不能適應現(xiàn)代教學的要求。教育部、衛(wèi)生部《關于加強醫(yī)學教育工作，提高醫(yī)學教育質(zhì)量的若干意見》明確指出，醫(yī)學教育改革應“建立以學生為中心的自主學習模式，確立學生在教學中的主體地位，著力推進教學方法的改革與實踐，加強學生終身學習能力訓練，注重對醫(yī)學生批判性思維能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)”。而循證醫(yī)學是以病人為中心，學生為主導的科學實踐［1］。近年來我們在呼吸內(nèi)科臨床實習中遵循循證醫(yī)學的理念，取得了良好的教學效果。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學與循證醫(yī)學的區(qū)別

傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式注重知識的完整性和連貫性，讓學生接受大量不容置疑的臨床知識和臨床經(jīng)驗。這種教學模式下學生逐漸養(yǎng)成了被動接受知識的習慣，不愿主動思考問題，實際操作能力偏低，不能適應當今的醫(yī)療環(huán)境。循證醫(yī)學是將當前所能獲得的最好科學證據(jù)，結合臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和愿望，將三者完美結合起來，制定每個患者的最佳診療措施［2］。循證醫(yī)學理念下的臨床教學注重醫(yī)學生醫(yī)學理論知識和臨床技能的培養(yǎng)，還需要醫(yī)學生具備收集、積累和使用新的科學證據(jù)的能力。循證醫(yī)學還將有利于醫(yī)學從生物醫(yī)學模式向生物－心理－社會醫(yī)學模式轉變，推動醫(yī)學教育的全面改革。

2 循證醫(yī)學在患者診治中的優(yōu)勢

傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗醫(yī)學為主，即根據(jù)非實驗性的臨床經(jīng)驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人，醫(yī)生是絕對的主宰者，病人只能被動地接受治療。而在循證醫(yī)學中，病人能夠充分參與臨床決策，醫(yī)生有義務將自己獲得的證據(jù)如實告知患者，幫助病人依據(jù)其價值觀，作出知情的選擇。循證醫(yī)學在患者診治中存在明顯的優(yōu)勢：①將最佳臨床證據(jù)、熟練的臨床經(jīng)驗和患者的具體情況這三大要素緊密結合在一起，旨在得到更敏感和更可靠的診斷方法，更有效和更安全的治療方案，力爭使患者獲得最佳治療結果。具備熟練的臨床經(jīng)驗旨在能夠識別和采用那些最好的證據(jù)，能夠迅速對患者狀況作出準確和恰當?shù)姆治雠c評價?？紤]到患者的具體情況，根據(jù)患者對疾病的擔心程度、對治療方法的期望程度，設身處地地為患者著想，并真誠地尊重患者的選擇。②重視確鑿的臨床證據(jù)，循證醫(yī)學所要求的臨床證據(jù)有3個主要來源：大樣本的隨機對照臨床試驗；系統(tǒng)性評價和薈萃分析。循證醫(yī)學提供多種證據(jù)，通常將證據(jù)分為A、B、C、D級證據(jù)，其中列為A級的證據(jù)大致和上述I級和Ⅱ級證據(jù)相當，屬于最佳證據(jù)。根據(jù)證據(jù)級別的不同分別給出I、Ⅱ、Ⅲ級推薦。因此，根據(jù)循證醫(yī)學的臨床證據(jù)級別和推薦級別可以判斷一種治療方法的實際療效。③以滿意終點作為評價治療方法的目標。循證醫(yī)學以病死率或心腦血管等重要臟器損害并發(fā)癥發(fā)生率等影響預后的指標作為觀察的主要終點，評價藥物對預后的影響。④采用大樣本、多中心和隨機雙盲的研究方法。循證醫(yī)學模式下的臨床研究，主要為大型臨床試驗，而且這種大型臨床試驗的設計科學，強調(diào)隨機對照，并采用盲法。同時根據(jù)特殊人群、針對某一具體臨床問題、系統(tǒng)全面地檢索文獻，按照統(tǒng)一科學標準，篩選出合格的研究，通過綜合分析和統(tǒng)計學處理，得出可靠的結論，用于指導臨床決策。

3 循證醫(yī)學在呼吸內(nèi)科臨床實習教學中的實踐

作為教學醫(yī)院，臨床醫(yī)務人員既是醫(yī)師又是臨床教師，肩負著培養(yǎng)合格醫(yī)務工作者的任務。在呼吸內(nèi)科臨床實習教學中將循證醫(yī)學的方法加以實施，在帶教過程中反復強調(diào)和鞏固臨床經(jīng)驗或者課本知識，同時也讓學生能夠從思想上認識課本知識的缺陷和應用循證醫(yī)學的必要性。教學講解的過程中以患者為中心，把疾病與患者有機地聯(lián)系起來，圍繞疾病的產(chǎn)生、演變、后果及診療方案的制定及其評價等進行講解，幫助醫(yī)學生深刻理解各種呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的發(fā)病機制和病理生理學改變，起到知識的強化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。在教學過程中我們也指導醫(yī)學生利用現(xiàn)代信息技術手段和方法不斷進行知識的更新，有助于鍛煉醫(yī)學生的臨床思維能力，提高臨床操作能力，有助于綜合素質(zhì)的提高。

在臨床中實踐循證醫(yī)學包括5個步驟［3］：①發(fā)現(xiàn)和提出明確的臨床問題，包括：病因、診斷、治療及預防。②系統(tǒng)全面查找證據(jù)，包括：制定檢索策略、確定檢索資源、查找文獻。③嚴格評價證據(jù)的真實性、可靠性和適用性。④綜合分析證據(jù)用于臨床決策，包括：應用最佳證據(jù)，否定無效和／或有害措施，進一步研究不確定證據(jù)。⑤評價臨床決策效果：通過實踐總結經(jīng)驗，不斷提高臨床水平和醫(yī)療質(zhì)量。

根據(jù)以上步驟，在呼吸科臨床實習中帶領學生一步步自主實踐循證醫(yī)學。①構建一個良好的可以回答的臨床問題。準確的臨床問題的構建，是解決該問題的關鍵，也決定著所檢索的證據(jù)文獻準確與否。例如，提出臨床問題“什么是肺動脈高壓”、“肺動脈高壓的病因”、“哪些暴露因素與肺動脈高壓形成有關”、“肺動脈高壓的治療與預防”、“怎樣選擇利大于弊的治療方法”等。②檢索證據(jù)。學生根據(jù)問題產(chǎn)生的原因、問題演變過程及問題的后果，尋求解決問題的方法和途徑，去循證醫(yī)學相關雜志和數(shù)據(jù)庫或借助其他相關途徑進行檢索，查找相應的醫(yī)學知識和信息，獲取證據(jù)。我們首先介紹了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，這些數(shù)據(jù)庫旨在通過制備、傳播和更新醫(yī)學各領域的系統(tǒng)評述，利用Cochrane圖書館檢索的優(yōu)點是一次檢索可以獲得多個數(shù)據(jù)庫的檢出結果，并可獲得Cochrane系統(tǒng)評價的全文以及注冊的研究方案。目前循證醫(yī)學主要數(shù)據(jù)庫有：ACP Journal Club、Cochrane Library、循證醫(yī)學評價和Evi dence Based Nursing等。在缺乏循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的情況下，可檢索綜合性醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，如MEDLINE、PubMed、EMBASE和CMCC等也可以用于檢索臨床科學證據(jù)［4］。③評價證據(jù)。在評估臨床證據(jù)的過程中，教員對醫(yī)學生檢索提出的證據(jù)需要進行引導和鑒別，包括什么樣的證據(jù)可以應用到疾病的診斷和治療，什么樣的證據(jù)可以判斷疾病治療的預后，什么樣的證據(jù)是無效證據(jù)，而這些無效證據(jù)又是基于什么樣的原因產(chǎn)生的。在評價研究證據(jù)的真實性和重要性的過程中增強醫(yī)學生評判性思維能力，在將獲得的最好研究證據(jù)應用于臨床的過程中逐步積累經(jīng)驗。例如，在肺動脈高壓的診治方面，美國和歐洲在2009年3月和8月相繼發(fā)表了《肺動脈高壓專家共識》和《肺動脈高壓診斷和治療指南》，在肺動脈高壓的臨床教學中，指導學生充分參考該指南進行循證醫(yī)學教育。④應用最佳證據(jù)。美國預防醫(yī)學工作組將證據(jù)分為I級，II級（II-a級，II-b級，II-c級）和III級。牛津循證醫(yī)學中心提出另外一套證據(jù)評價體系，用于預防、診斷、治療和預后等，分為A，B，C，D級證據(jù)水平。臨床醫(yī)生綜合分析獲取的證據(jù)，應用最佳證據(jù)支持自己的藥物選擇和治療方案。例如，世界衛(wèi)生組織，將患者肺動脈高壓功能分級分為四級，強烈推薦靜脈用依前列醇，推薦證據(jù)級別為I級，證據(jù)水平為A／B級。由此可以推斷肺動脈高壓功能IV級患者應首選靜脈依前列醇治療。⑤評價療效。實踐總結再評價在循證醫(yī)學實踐中也很關鍵。臨床醫(yī)生通過實踐總結經(jīng)驗，不斷提高臨床水平和醫(yī)療質(zhì)量。需隨診患者，進行效果評價，好則推而廣之，不好則分析原因，找出問題，并針對問題進行新的循證和實踐?？傊C醫(yī)學有助于培養(yǎng)實習醫(yī)生以病人為中心的人本主義思想。

4 循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學教學效果的比較

通過實踐循證醫(yī)學，結果表明：①學生對“課程安排”和“教學內(nèi)容和模式”滿意度由以往的60%提升到96%，表明學生非常認可和喜歡這種教學模式。②學生對“文獻檢索能力培養(yǎng)”、“臨床思維能力培養(yǎng)”和“醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)”的滿意度從以往的60%達到了90%，這說明學生對循證醫(yī)學教學模式在能力培養(yǎng)上滿意度較高，循證醫(yī)學教學模式能顯著提高臨床綜合能力。③學生“外文文獻使用”和“英語交流與溝通”的滿意度從以往的50%上升至95%，說明循證醫(yī)學可以使學生從外文文獻中尋找證據(jù)，撰寫綜述，幫助學生掌握專業(yè)詞匯和英文科技論文寫作，充分發(fā)揮了英語學習的優(yōu)勢。④病人的滿意度由以往的85%提升到98%以上。同時，學生的診斷正確率、療效和預后均有不同程度的提高。

總之，醫(yī)學教育的最終目的是把學生培養(yǎng)成為合格的高素質(zhì)醫(yī)學人才。傳統(tǒng)的教學模式只是向學生傳授課本知識，而循證醫(yī)學教育模式，可以使學生擁有更多的技能，而不僅僅是知道問題的答案。我們在呼吸內(nèi)科臨床教學的過程中遵循及實踐循證醫(yī)學的核心思想，取得了良好的教學效果，同時也促使醫(yī)學生樹立正確的學習觀念，培養(yǎng)學生主動學習和解決問題的能力，從而推動醫(yī)學的發(fā)展。

［1］Birdcn H，Paqe S.21st century medical education［J］.Aust health REV，2007，31（3）：341－345.

［2］羅江紅，程 庚，金 生.臨床醫(yī)學教學中循證醫(yī)學教育模式探討［J］.贛南醫(yī)學院學報，2011，31（5）：703－704.

［3］Glasziou P，Del Mar C，Salisbury J.Evidence based practice workbook.2rd ed.Oxford：Blackwell，2007.

［4］張 玉，張文舉，李 娜.循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的實現(xiàn)［J］.醫(yī)學信息學雜志，2009，30（1）：36－39.