宋 偉

(黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,貴州 都勻 558000)

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慢性心力衰竭的發(fā)生機(jī)制及治療進(jìn)展

宋 偉

(黔南民族醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,貴州 都勻 558000)

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，致殘致死率高,嚴(yán)重威脅人類健康。綜合查閱近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn),分別從心力衰竭的發(fā)生機(jī)制、西藥治療概況、中醫(yī)藥治療進(jìn)展和非藥物治療進(jìn)展四個(gè)方面對其進(jìn)行綜述。

慢性心力衰竭；發(fā)生機(jī)制；藥物治療

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由于心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下，不能滿足機(jī)體代謝需要而導(dǎo)致的一組臨床綜合征。慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因，一旦形成，治療難度大，死亡率高[1]。因此，要想緊緊抓住治療心臟疾病的最后機(jī)會(huì)，就必須想方設(shè)法預(yù)防心室重塑，減少心力衰竭的發(fā)生，降低心衰的住院率和死亡率，并且加強(qiáng)心力衰竭的基礎(chǔ)和臨床研究。為了更好、更深地認(rèn)識(shí)心衰，筆者查閱了近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn)，現(xiàn)將CHF的發(fā)生機(jī)制和治療進(jìn)展綜述如下。

1 心力衰竭發(fā)生機(jī)制

引起心衰的機(jī)制較為復(fù)雜，人們對它的認(rèn)識(shí)也隨著研究的不斷發(fā)展而發(fā)生著由淺入深、由片面到全面的變化。20世紀(jì)40年代，人們普遍認(rèn)為心衰的發(fā)病機(jī)制是液體的儲(chǔ)留機(jī)制；到了20世紀(jì)60年代以后，血流動(dòng)力學(xué)的異常機(jī)制逐漸引起了人們的關(guān)注，并被作為心衰的主要發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探討；20世紀(jì)80年代以后，隨著人們對神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子系統(tǒng)的研究不斷深入，該系統(tǒng)的過度激活機(jī)制也隨之受到青睞，在這段時(shí)間內(nèi)該機(jī)制一度成為心衰機(jī)制的研究熱點(diǎn)，催生了一批相關(guān)領(lǐng)域的研究成果。20世紀(jì)90年代中期以后，心衰機(jī)制的研究已經(jīng)達(dá)到一個(gè)相對鼎盛、具有相當(dāng)層次的水平，其中最重要的一個(gè)觀點(diǎn)就是心肌的重塑機(jī)制，這一機(jī)制的發(fā)現(xiàn)極大地豐富了心衰發(fā)生機(jī)制學(xué)說，開闊了人們的視野，引領(lǐng)心衰進(jìn)入一個(gè)全新的發(fā)展領(lǐng)域。從目前已有的研究得知，血流動(dòng)力學(xué)的異常和障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌的細(xì)胞因子系統(tǒng)過度激活等導(dǎo)致的心室重塑是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制。

2 西藥治療概況

2.1 利尿劑

目前臨床常用于治療慢性心力衰竭的利尿劑有螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、以呋塞米。當(dāng)然利尿劑也不能隨意使用，因?yàn)榕c其他治療心衰的藥物合用時(shí)，它有可能破壞其療效、誘發(fā)或增加不良反應(yīng)。

2.2 阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物

2.2.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) ACEI是治療CHF的首選藥物，它能夠減少醛固酮的分泌，使緩激肽降解減少以升高其含量，從而緩解心衰臨床癥狀，降低死亡率，改善心室重塑。需要注意的是，當(dāng)患者沒有禁忌證時(shí)，在心衰的治療中必須有ACEI的存在。

2.2.2 血管緊張素受體阻滯劑(ARB) ARB的使用應(yīng)該避開患者的禁忌證，劑量的調(diào)整要從小劑量開始逐漸添加，治療過程中要密切監(jiān)視血清學(xué)的變化，有需要時(shí)也必須監(jiān)測血鉀和腎功能。

2.2.3 醛固酮受體拮抗 醛固酮分泌的增加，可能激活下游相關(guān)途徑，促進(jìn)心室重構(gòu)和心肌肥厚[2]，最終給心衰患者帶來更多危險(xiǎn)，在臨床應(yīng)用中不能與ACEI、ARB合用。

2.3 β-受體阻滯劑

β受體阻滯劑是惟一有效降低猝死率(41%～45% )的藥物[3]。它能夠減輕心律失常和神經(jīng)毒性，對心衰患者的臨床癥狀也有改善作用，從而降低住院率，提高生存率。

2.4 正性肌力藥物

新型正性肌力藥物在治療劑量下能夠發(fā)揮正性肌力的作用，其途徑不是通過增加心肌內(nèi)的cAMP濃度來實(shí)現(xiàn)的，但是它可以通過影響心肌的收縮與舒張功能從而對心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)。左西孟旦就是一個(gè)很好的例子。

2.5 他汀類藥物

Horwish等[4]研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物對缺血性心力衰竭和非缺血性心力衰竭均有很好的效果，它既能降低心衰患者的發(fā)病率和病死率，還能延長患者的生存時(shí)間，使心衰患者的家庭負(fù)擔(dān)減輕、生活質(zhì)量提高。Node[5]發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物短期使用時(shí)效果較好，因?yàn)樗芗皶r(shí)糾正體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，改善患者癥狀和心功能。

3 中醫(yī)藥治療進(jìn)展

從我國古老醫(yī)學(xué)的歷史記載來看，心力衰竭歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“心水”“心痹”“水腫”“喘病”等范疇，本病屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜之證,以心氣陽虛為本,血脈淤滯,水飲內(nèi)停、痰濁不化為標(biāo)?；谝陨险J(rèn)識(shí)，慢性心衰的治療方法多種多樣，并且因人而異，而在治療措施方面，主要有辨證治療、專方專藥治療、單味藥治療和成藥、注射劑治療4種方法。

3.1 辨證治療

由于CHF發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，患者之間又存在個(gè)體差異，所以常常呈現(xiàn)出不同的癥狀和體征，再加上諸多因素都對心衰存在一定影響，故臨床上并沒有對心衰進(jìn)行統(tǒng)一的分型。諸多醫(yī)家根據(jù)其特有理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將心衰劃分為不同的類型后進(jìn)行治療，如呂世春[6]將慢性心衰分為四型: 氣陰兩虛證、心腎陽虛證、水飲內(nèi)停證、心血瘀阻證。汪慰寒教授[7]將本病主要分為六個(gè)證型:心氣虧虛證，氣陰兩虛證，肺腎兩虛、腎不納氣證，氣虛血瘀證，陽虛水泛證，心陽虛脫證。從以上資料來看,各醫(yī)家的辨證分型以及治療都各具特色。

3.2 專方治療

顧穎敏[8]等研究發(fā)現(xiàn)，生脈散對心衰有很好的療效，能通過多種途徑逆轉(zhuǎn)心室重塑、減輕心肌細(xì)胞肥厚，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)激素系統(tǒng)、改善血管內(nèi)皮功能有關(guān)。

3.3 單味藥治療

3.3.1 人參 人參性甘溫，具有大補(bǔ)元?dú)獾墓δ堋，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參皂甙作為人參主要的活性成分之一，能保護(hù)心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，提高其抗氧化能力。

3.3.2 黃芪 黃芪是臨床上治療心衰的常用藥物之一，其主要有效成分皂苷發(fā)揮了舉足輕重的作用，機(jī)制可能與血流動(dòng)力學(xué)改變、心室重塑等因素有很大關(guān)系。

3.3.3 丹參 資料表明傳統(tǒng)中藥丹參具有廣泛的藥理作用，尤其是在冠脈循環(huán)方面，丹參能夠明顯降低冠脈阻力，增加冠脈的供血量[9]。

3.3.4 川芎 川芎嗪是中藥川芎的有效成分之一，對多種病癥都具有很好的臨床療效，能抑制心肌細(xì)胞凋亡和肥大。

3.4 成藥、注射劑治療

目前諸多成藥、針劑應(yīng)用于臨床，有研究報(bào)道顯示其療效較為滿意。如益氣暖心、通陽行瘀功效的暖心膠囊；補(bǔ)心氣、活血通絡(luò)的芪藶強(qiáng)心膠囊；補(bǔ)腎益氣、溫陽利水、活血化瘀之黃芪護(hù)心膠囊；益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、定心安神、溫陽利水之穩(wěn)心顆粒；益氣溫陽之參附注射液；益氣固脫、養(yǎng)陰生津之生脈注射液；強(qiáng)心、活血化瘀之參芪扶正注射液等。

4 CHF非藥物治療進(jìn)展

4.1 心臟再同步化治療(CRT)

目前CRT治療的適應(yīng)證中已明確的是符合紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級或不臥床的Ⅳ級、伴有不同步或起搏適應(yīng)證的患者。臨床實(shí)驗(yàn)表明，CRT可逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)、改善心臟功能，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，還可以減少因心衰住院的頻率和病死率[10]。

4.2 基因治療

近年來，心衰的基因療法逐漸興起，醫(yī)院也嘗試著向患者提供生物搭橋，但因應(yīng)用時(shí)間不長，其臨床療效還需要進(jìn)一步證實(shí)。當(dāng)然，在未來的時(shí)間里，我們也可以將基因治療與細(xì)胞療法相結(jié)合作為一種新的心衰治療策略，相信在不久的將來它可以給更多患者帶來福音。

4.3 自體干細(xì)胞移植

目前心衰的自體干細(xì)胞移植研究非常活躍[11]，得到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，很多資料表明該研究具有良好的前景和廣闊的發(fā)展空間。干細(xì)胞對于心衰的治療已經(jīng)取得了初步結(jié)果，其效果確切，但是對于遠(yuǎn)期療效、適應(yīng)證和安全性問題得不到保證，而且沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，關(guān)于干細(xì)胞的移植也存在很多問題，比如移植的數(shù)量與時(shí)間、途徑與部位等仍然沒有達(dá)成共識(shí)。

5 結(jié)語

人們對CHF發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)在不同階段有不同的觀點(diǎn)，就目前所知已經(jīng)歷了血流動(dòng)力學(xué)說、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說，直到現(xiàn)在大部分人所認(rèn)同的心肌重塑學(xué)說，當(dāng)然其治療措施也是相應(yīng)改變和調(diào)適的。那么未來心衰治療策略，調(diào)控有關(guān)心衰的神經(jīng)體液因子將比目前采用的單純抑制某種神經(jīng)體液因子更為重要,對心衰的治療逐步向細(xì)胞、基因和分子水平發(fā)展。

從現(xiàn)有的臨床報(bào)道來看，西醫(yī)治療主要針對癥狀體征，而中醫(yī)則從整體觀入手，同時(shí)臨床實(shí)踐證明[12-13]中醫(yī)藥對于慢性充血性心力衰竭的治療具有寬廣的發(fā)展?jié)摿褪袌鰞r(jià)值，它既可以增加心肌收縮力，緩解臨床癥狀，又可以調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌激素和細(xì)胞因子水平，利于改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量?？梢灶A(yù)見，如果我們能合理地運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療心力衰竭，就可以揚(yáng)長避短、趨利避害，這也將是今后藥物治療心力衰竭的主要發(fā)展方向之一,同時(shí)非藥物治療有望成為藥物治療的有效伴隨手段。

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(責(zé)任編輯：余 婷)

2015-06-01

R541.6

A

1673-2197(2015)21-0052-02

10.11954/ytctyy.201521021