阮曉楓,劉 敏

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510405)

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煨膿長(zhǎng)肉法在糖尿病足后期治療中的應(yīng)用

阮曉楓,劉 敏*

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510405)

煨膿長(zhǎng)肉是中醫(yī)對(duì)于腐肉已去、新肉難生創(chuàng)面的一種特色療法，現(xiàn)逐漸被用于指導(dǎo)糖尿病足后期創(chuàng)面等慢性難愈性潰瘍的治療中。從煨膿長(zhǎng)肉法維護(hù)調(diào)動(dòng)機(jī)體再生力的實(shí)質(zhì)及“內(nèi)調(diào)脾胃外煨膿”的內(nèi)、外治法等方面，論述煨膿長(zhǎng)肉法指導(dǎo)糖尿病足后期治療的意義與作用。

糖尿病足；煨膿長(zhǎng)肉；創(chuàng)面；再生

糖尿病足是由缺血、神經(jīng)病變及感染所致的足部疼痛、足部潰瘍及足壞疽等病變，是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，15%的糖尿病患者會(huì)并發(fā)糖尿病足，其中10%～14.5%的患者會(huì)因此截肢，截肢后30天的死亡率為10%，其生存期終末數(shù)僅為22個(gè)月[1]，極大地危害著患者的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，糖尿病足的防治成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)的國(guó)際研究熱點(diǎn)，而基于其創(chuàng)面的難愈性，糖尿病足的后期治療更是備受關(guān)注，越來(lái)越多人也把目光投向了具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)等特點(diǎn)的中醫(yī)外科治療。

中醫(yī)把糖尿病足歸于“消渴”“脫疽”“壞疽”“瘡瘍”等范疇。糖尿病足后期患者全身癥狀表現(xiàn)為神疲乏力、納差消瘦、氣色萎黃等，局部則見(jiàn)瘡面腐肉已脫而新肉不生，肉芽灰白不實(shí)，膿液稀少色淡，經(jīng)久難愈。中醫(yī)認(rèn)為這是“氣血俱虛，不能潮運(yùn)”的緣故，正如《外科正宗》所言:“腐肉雖脫，新肉生遲，如凍色者，肉冷肌寒，大溫氣血。”溫補(bǔ)氣血、煨膿長(zhǎng)肉是中醫(yī)外科學(xué)對(duì)糖尿病足后期等難消難斂慢性瘡瘍的治療大法。

1 煨膿長(zhǎng)肉——維護(hù)和調(diào)動(dòng)機(jī)體再生力

“煨膿長(zhǎng)肉”最早為申斗垣在《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》中所提出，其中首先指出煨膿長(zhǎng)肉適用于“瘡毒已平，膿水來(lái)少，開(kāi)爛已定，或少有疼癢，肌肉未生”之時(shí)。與“有膿就必須使用抗生素控制感染”這種一概而論的觀(guān)念不同，中醫(yī)外科把膿看作是外邪與人體正氣交爭(zhēng)的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)要“辨膿”?！锻饪拼蟪伞ふ撃摗肪椭赋霪徝婺撘旱男再|(zhì)具有階段性——“先出稠白膿，次流桃花膿，再次流淡紅水，方為膿盡生肌之兆”。中醫(yī)外科的“膿”，既包括創(chuàng)面早期以炎癥滲出和液化的壞死組織為主的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的“膿液”，也包括后期創(chuàng)面愈合過(guò)程中，包含大量從毛細(xì)血管滲出的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、生長(zhǎng)因子、氨基酸、補(bǔ)體、抗體等滲出物。前者膿液大多能培養(yǎng)出致病菌，需及時(shí)引流排出；而后者滲出物既能稀釋毒素，又利于白細(xì)胞吞噬致病菌，還能濕潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)面促進(jìn)肉芽與上皮組織的生長(zhǎng)。煨膿長(zhǎng)肉所煨之“膿”，正是腐去肌生階段，創(chuàng)面這些“氣血旺盛的正常代謝產(chǎn)物”[2]。其次，還說(shuō)明煨膿長(zhǎng)肉的“煨”，具體包括“遮護(hù)赤肉”和“內(nèi)當(dāng)補(bǔ)托里，使氣血和暢，精神復(fù)舊”內(nèi)服外治兩方面?！墩f(shuō)文解字》解“煨”為“盆中火也”，而膿是氣血化生的津液，因此也可以進(jìn)一步理解為“煨者，溫也；膿者，氣血也”[3]。因此煨膿長(zhǎng)肉對(duì)于糖尿病足后期的治療，具體而言包括內(nèi)調(diào)脾胃、外煨膿兩個(gè)方面。內(nèi)服中藥方劑，調(diào)理脾胃，溫通氣血，培補(bǔ)正氣,啟動(dòng)內(nèi)在再生源；局部外用生肌膏等膏藥，營(yíng)造一個(gè)“濕熱熏蒸的生機(jī)動(dòng)態(tài)”[4]，讓創(chuàng)面有個(gè)合適的溫度與濕度環(huán)境。內(nèi)外合治，扶正祛邪，調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫功能，使創(chuàng)面膿液滲出增多，改善缺血和組織再生環(huán)境，使得肉芽紅活，加快表皮細(xì)胞的移行速度，以促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)愈合，并減少瘢痕。

2 內(nèi)治——調(diào)理脾胃，溫養(yǎng)氣血

中醫(yī)外科根據(jù)瘡瘍初起、成膿、潰后三個(gè)不同發(fā)展階段，分別確立消、托、補(bǔ)三大內(nèi)治總則。張錫純?cè)唬骸跋室蛔C，皆起于中焦而及于上下”，脾虛本是糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)之一，加之糖尿病足后期雖毒勢(shì)已去，但久病更是耗氣傷脾，氣血生化乏源，當(dāng)用補(bǔ)法，調(diào)理脾胃，溫養(yǎng)氣血?！锻饪拼蟪伞ど≌摗费裕骸凹∪庹撸⑽钢?，收斂迅速，由氣血之盛衰，惟補(bǔ)脾胃，此內(nèi)治也”；《瘍科綱要》亦道：“外瘍既潰，膿毒既泄，其勢(shì)已衰，用藥之法，清其余毒，化其余腫而已，其尤要者，則扶持胃氣，清養(yǎng)胃陰，使納谷旺而正氣自充，雖有大瘍，生新甚速?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，在體合肉而主四肢，若脾失健運(yùn)，胃失和納，則生化乏源，氣血不充，膿液稀少，無(wú)膿不長(zhǎng)肉，創(chuàng)面潰后難愈。正如“膿色濃厚者，氣血旺也；膿色清淡者，氣血衰也”“毒之化必由膿，膿之來(lái)必由氣血，氣血之化，必由溫也”等，煨膿長(zhǎng)肉定要內(nèi)調(diào)脾胃，啟動(dòng)再生潛力，使氣血盛，肌肉充。臨床可用異功散加減：黨參、白術(shù)、淮山、炙甘草健脾益氣、薏苡仁、茯苓淡滲利濕、砂仁、陳皮芳香醒脾、川芎、當(dāng)歸活血養(yǎng)血等，共奏理脾和胃、活血生肌之功。

3 外治——以生肌膏藥?kù)心撋?/h2>

“外煨膿”是中醫(yī)外科的一種特色換藥方式，是指在腐去肌生、肌平皮長(zhǎng)之時(shí)，通過(guò)外敷生肌膏等中藥膏(散)，局部溫通氣血，培補(bǔ)正氣，增強(qiáng)抗病防御能力，使創(chuàng)面膿液變稠變多，并保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)，從而起到潤(rùn)膚、收斂、生肌之用。臨床用于糖尿病足創(chuàng)面煨膿長(zhǎng)肉的有名老中醫(yī)趙炳南、王玉章創(chuàng)立的回陽(yáng)生肌膏(肉桂、炮姜、人參、黃芪、川芎、當(dāng)歸、白芥子、白蘞、凡士林)、《醫(yī)宗金鑒》黃連膏的變方——煨膿生肌膏(黃連、當(dāng)歸、黃柏、生地、大黃、姜黃、白芷、麻油、黃蠟)及各中醫(yī)院根據(jù)煨膿長(zhǎng)肉的組方原則自制的生肌膏等。

糖尿病足患者除創(chuàng)面局部微血管形成及功能障礙外，還因機(jī)體免疫狀態(tài)異常，使得創(chuàng)面淋巴細(xì)胞應(yīng)答缺陷，中性粒細(xì)胞移行、吞噬、胞內(nèi)殺菌和趨化功能障礙；加之持續(xù)的高血糖狀態(tài)能誘發(fā)生長(zhǎng)因子蛋白質(zhì)的糖基化改變，使皮膚生長(zhǎng)緩慢，創(chuàng)面修復(fù)后期呈現(xiàn)炎癥修復(fù)過(guò)度障礙、組織脆弱和上皮化遲滯等病理表現(xiàn)[5]。上世紀(jì)60年代Winter、Hinman相繼在動(dòng)物及人體證實(shí)濕性環(huán)境有利于傷口愈合后，濕性愈合被廣泛應(yīng)用在糖尿病足等創(chuàng)面的治療上。最近研究表明，運(yùn)用生肌膏煨膿長(zhǎng)肉，與濕性愈合理論指導(dǎo)下的新型輔料換藥，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合上的療效基本一致，并且推斷兩者的機(jī)理亦大致相同[6]。目前認(rèn)為生肌膏類(lèi)中藥膏藥治療糖尿病足創(chuàng)面的機(jī)制可能有：①在皮溫下會(huì)逐步液化，溫暖濕潤(rùn)的環(huán)境可加快表皮細(xì)胞的移行速度，使得創(chuàng)面不易結(jié)痂，避免表皮細(xì)胞繞經(jīng)痂皮下遷移而延長(zhǎng)愈合時(shí)間，并能使?jié)B出物排出通暢，可為創(chuàng)面提供清潔而穩(wěn)定的再生環(huán)境；②促進(jìn)創(chuàng)面新生毛細(xì)血管增殖，增加氧供，改善微循環(huán)和局部微循環(huán)瘀滯狀態(tài)；③提高毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)血漿中多種物質(zhì)滲出(即表現(xiàn)為膿液變厚變稠，色澤鮮明)，稀釋毒素；④增加紅細(xì)胞、白細(xì)胞的數(shù)量，并誘導(dǎo)活化巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，促進(jìn)免疫細(xì)胞的移行與趨化，促進(jìn)免疫細(xì)胞、抗體、溶菌酶滲出創(chuàng)面，調(diào)動(dòng)機(jī)體防御功能，增強(qiáng)局部免疫功能；⑤促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，增加創(chuàng)面膠原蛋白和氨基酸的含量，改善局部修復(fù)環(huán)境，促進(jìn)肉芽的生長(zhǎng)及上皮的形成，并減輕瘢痕增生?？梢哉f(shuō)，外煨膿治療糖尿病足創(chuàng)面后期的本質(zhì)便是給予創(chuàng)面床一定濕度的滋潤(rùn)和溫度的孵化，局部營(yíng)造一個(gè)“濕熱交蒸”的氤氳動(dòng)態(tài)，維護(hù)和調(diào)動(dòng)機(jī)體的再生潛能，改善組織的再生環(huán)境。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著濕性愈合理論的推廣，醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識(shí)到在肉芽生長(zhǎng)及上皮化再生等階段，讓創(chuàng)面保持一定的濕度及溫度是必需的，并提出了創(chuàng)面床準(zhǔn)備TIME原則，把濕性傷口愈合確立為糖尿病足后期等慢性傷口處理的“金標(biāo)準(zhǔn)”，自此，各種新型敷料應(yīng)運(yùn)而生。但這些新興技術(shù)雖療效頗佳，卻價(jià)格昂貴。與此同時(shí)越來(lái)越多的證據(jù)也表明：“內(nèi)調(diào)脾胃外煨膿”的煨膿長(zhǎng)肉法在糖尿病足后期治療上和新型敷料有異曲同工之妙，也能使創(chuàng)面達(dá)到濕度平衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。遺憾的是，無(wú)論是動(dòng)物還是臨床實(shí)驗(yàn)，目前對(duì)于煨膿長(zhǎng)肉法在糖尿病足創(chuàng)面上的研究大多僅局限在療效觀(guān)察上，關(guān)于其作用機(jī)理也只是根據(jù)療效反推得出，并沒(méi)有進(jìn)行深入的探討。而且煨膿長(zhǎng)肉指導(dǎo)下的外用中藥膏劑大多為院內(nèi)制劑，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使用時(shí)也多在常規(guī)清創(chuàng)換藥的基礎(chǔ)上中西醫(yī)聯(lián)合用藥，在療效評(píng)估上也存在一定的主觀(guān)性。因此，煨膿長(zhǎng)肉法在糖尿病足后期的療效雖肯定，但仍待進(jìn)一步的規(guī)范化研究，并明確其作用機(jī)制。

[1] 王正義.足踝外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:385.

[2] 闕華發(fā),唐漢鈞,陸德銘.外科煨膿長(zhǎng)肉濕潤(rùn)法研究[J].中醫(yī)函授通訊,1999,18(2):3.

[3] 徐杰男,闕華發(fā).中醫(yī)外科“提膿祛腐”“煨膿長(zhǎng)肉”理論與應(yīng)用[J].新中醫(yī),2012,44(12):168-171.

[4] 高步營(yíng).燒傷特色療法——煨膿生肌[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:8-21.

[5] 付小兵.糖尿病足及其相關(guān)慢性難愈合創(chuàng)面的處理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:37-42.

[6] 買(mǎi)建修,楊會(huì)舉,劉國(guó)平.濕性愈合與煨膿生肌相關(guān)性探析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(9):1730-1731.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2015-07-01

2014年國(guó)家級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目(201410572022)

阮曉楓(1992-)，女，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院在讀生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)。

劉敏(1966-)，男，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)樘悄虿〖捌洳l(fā)癥的治療。E-mail：liumery@163.com

R255.4

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1673-2197(2015)21-0057-02

10.11954/ytctyy.201521024