張治三，衡先培

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

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衡先培教授用中藥改善二甲雙胍胃腸道不良反應(yīng)經(jīng)驗

張治三1，衡先培2*

(1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

二甲雙胍為治療2型糖尿病最基礎(chǔ)的一線口服降糖藥物，目前認為其給2型糖尿病患者帶來心血管獲益的作用最為可靠。但其胃腸道不良反應(yīng)妨礙了臨床應(yīng)用，主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、納差、腹脹、腹痛、腹瀉、神倦等。衡先培教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認為二甲雙胍為寒涼滋膩之品，久服耗傷脾胃之陽，氣機失調(diào)，濕濁內(nèi)生，具有“傷陽、礙氣、生濕”的藥理特點,治療上當以“醒脾通陽、行氣降氣、燥利濕邪”為主要治則進行辨證論治，方藥則以炮姜、小茴香、砂仁、佛手、大腹皮、陳皮、半夏、蒼術(shù)、厚樸、檳榔、藿香、茯苓、薏苡仁等加減組方施治。

胃腸道不良反應(yīng)；二甲雙胍；中藥；治療經(jīng)驗

二甲雙胍是臨床最常用的口服降糖藥，是目前唯一對2型糖尿病患者具有肯定心血管獲益的化學降糖藥。對于沒有禁忌證的2型糖尿病患者，糖尿病防治指南都要求應(yīng)長期持續(xù)服用。此外，二甲雙胍還能降低糖尿病人群腫瘤的發(fā)生率和死亡率[1]、改善多囊卵巢綜合征(PCOS)患者排卵功能和高雄激素血癥以及血清內(nèi)脂素水平[2-4]等,有較廣泛的用途。但有研究表明二甲雙胍對于生活質(zhì)量的改善效果不如單純運動訓(xùn)練[5]，且其胃腸道不良反應(yīng)顯著影響了患者的耐受性和依從性。衡先培教授采用中醫(yī)辨證論治與二甲雙胍配合，既可提高二甲雙胍的療效，又可消除二甲雙胍的不良反應(yīng)，保證了二甲雙胍的長期治療。

1 二甲雙胍的藥性

《神農(nóng)本草經(jīng)》序錄云：“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣”，指每味中藥都有其性味之分，或四氣不同，或五味有別，更有升降浮沉之差異，這決定了其治病的方向性。2型糖尿病早期病機多為痰濕困脾或濕熱內(nèi)蘊等，郁久化熱傷陰，進而出現(xiàn)虛損[6]。痰濕(熱),具膠著之性,阻礙血行,是瘀血形成的病理因素，而瘀血滯緩氣機,又為痰濕生成提供條件。痰濕屬陰邪,治療當陽化,行、散、消、溶既除痰，又可行血。然消渴本為陰虛燥熱，決定其治療重點仍為補陰。衡老師認為二甲雙胍屬于寒涼滋膩之品,性寒或涼，味甘，雖不屬滋陰中藥，但卻具有中藥甘寒滋養(yǎng)的特性，能有效改善2型糖尿病口渴、多飲等相關(guān)陰虛燥熱癥狀，正應(yīng)了《本經(jīng)》中“療寒以熱藥，療熱以寒藥”的創(chuàng)見。但二甲雙胍只解決了消渴陰虛之本，未收祛痰濕散瘀血之功，反而有生濕助瘀之弊。這在其治療的同時，為胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生埋下了隱患。

二甲雙胍胃腸道不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐，納差，腹脹，腹痛，喜溫喜按，腹瀉，神倦乏力,舌淡胖苔白膩或滑膩,脈弦滑或濡緩等。久服二甲雙胍的患者多先出現(xiàn)食少、腹痛綿綿、喜溫喜按、便溏等癥狀，由癥及證，辨證為脾陽虛證，排除過食生冷、外寒直中等內(nèi)外因，可歸因于久服過用寒涼滋膩之二甲雙胍。久服本品損傷脾陽，除了食少、便溏、神倦等脾虛癥狀外，該證腹痛的特點為喜溫喜按、遇冷加劇、得熱則緩，本證腹痛符合虛寒疼痛的特點。脾胃虛寒常伴有或繼發(fā)惡心嘔吐、胸脘脹悶、倦怠乏力、舌淡胖苔白膩、脈弦滑或濡緩等相關(guān)表現(xiàn)，參照上述癥狀體征，辨證求本，可知在以陽虛陰盛為本的病證中，還兼夾著其他證候，其中尤以氣機失暢、濕濁內(nèi)生為著。陰寒主收引，可導(dǎo)致氣機失暢，津液不布，故可見惡心嘔吐之氣逆和胸脘脹悶之氣滯以及濕濁內(nèi)生表現(xiàn)出的便溏、舌淡胖苔白膩、脈弦滑或濡緩。服用二甲雙胍后，糖尿病患者所具有的潮熱、盜汗、舌紅少苔等陰虛燥熱表現(xiàn)得到了很好的改善，自此可把二甲雙胍歸入味甘滋養(yǎng)之列，其味甘滋養(yǎng)可療消渴。但有的患者服用后出現(xiàn)大便溏薄,甚則黏滯不暢,舌苔變厚、變膩、變水滑，脈象較二甲雙胍治療前濡緩或弦滑，可知其久服有胃生濕之弊，糞質(zhì)、舌脈的改變是其有力佐證。此為二甲雙胍的基本中醫(yī)認識，更深層次的特征還有待從更廣泛的臨床和理論層面進行探索與研究。

2 二甲雙胍的藥理特點：傷陽、礙氣、生濕

二甲雙胍引起的胃腸道不良反應(yīng)乃一派陽虛陰盛、氣滯濕阻之象?？诜纂p胍引起的胃腸道反應(yīng)，屬于中醫(yī)學上的藥物所傷。傷及之處為中焦脾胃。胃為水谷之海，寒涼之藥入口，首達胃腑，傷胃之陽；脾胃同居中焦，互為表里。胃腑久病及脾，脾胃陽氣俱虛，健運失職，納谷不香，內(nèi)有疾而顯于外，故可見乏力、舌淡、苔白、脈遲緩等陽虛陰盛表現(xiàn)。

氣機失調(diào)，或氣逆犯上，或左右橫逆?！毒霸廊珪るs證謨·諸氣》云：“夫百病皆生于氣，正以氣為之用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病。”這充分反映了氣機在生理、病理上的重要性、復(fù)雜性和全息性。就脾胃而論，脾氣調(diào)則升清，“口能知五谷”，人體精力充沛；若脾氣不調(diào)，則水谷精微不能上布，濡養(yǎng)其他臟腑，反下走腸道，發(fā)為泄瀉。與脾相對，胃氣調(diào)則降濁。胃氣上發(fā)于上，則舌有胃氣，舌質(zhì)淡紅。古云：“六腑以通為用，不通則痛”。降濁是受納的前提，胃失和降、胃氣上逆則發(fā)惡心、嘔吐、噯氣；胃氣不降、腑氣不通則腹脹、腹痛，甚則大便秘結(jié)；氣機失暢，氣不行津，下走腸間，故見泄瀉。

濕濁除了與二甲雙胍滋膩生濕有關(guān)，還與脾陽虧損、氣機失調(diào)互為因果。二甲雙胍甘寒滋養(yǎng)的性質(zhì)決定了其可治療消渴，但久服則滋膩礙胃，脾陽不振，津液不布，濕痰內(nèi)生，有閉門留寇之弊。再者，久服該品亦可傷陽生濕。生理狀態(tài)下氣機暢行推動水液輸布，所謂“氣行則水行”，寒涼之二甲雙胍，具收引之性，阻礙氣機暢達，氣不行則水滯，水不行反滯留于內(nèi)。

3 治療原則：醒脾通陽、行氣降氣、燥利濕邪

縱觀二甲雙胍胃腸道不良反應(yīng)，可知寒涼滋膩傷陽在前,脾失溫煦、健運在后，陰寒自生。寒為陰邪主收引，易致氣機失暢；陽氣虧損、氣機失暢均可導(dǎo)致津液輸布失常，脾濕不化，故本證治療上有主次之分，既以陽虛生寒為本，氣滯濕阻為標，治法當以溫陽醒脾為主，行氣祛濕為輔，做到扶正不忘祛邪。

3.1 芳化醒脾，通達陽氣

芳化醒脾法可療脾濕不化證。本證傷陽生濕，濕阻脾陽,發(fā)為納呆、脘腹脹悶、身重疲乏等癥，甚則影響脾氣升清，使脾胃之精微反下泄發(fā)為腹瀉。脾濕不化當醒之，蓋因土愛暖而喜芳香，而藿香辛芳，善化濕濁，脾濕除則脾氣得升，如此納谷馨、腹不脹、泄瀉止。

通達陽氣法以炮姜、小茴香、砂仁為要，奏溫陽健脾之功。寒涼之二甲雙胍已傷脾胃之陽,唯以溫煦之品制其陰翳,炮姜、小茴香、砂仁是為其屬也。一，炮姜具溫脾助陽、祛寒止痛之功，善治二甲雙胍之偏性；炮姜善走血分，吾師提出的中醫(yī)“脈搏堅”理論中明確血瘀是糖尿病大血管病變中一個很重要的兼證，化瘀之炮姜能預(yù)防和遏制大血管病變的發(fā)生和進一步發(fā)展。二，砂仁辛散溫通，氣味芳香，歸脾、胃、腎經(jīng)?！侗静輩R言》述砂仁為“溫中和氣之藥也”，功擅溫中止瀉、化濕行氣，通過溫胃助陽以達止瀉止嘔之功，又以本藥溫而不燥，溫陽化濕而不傷陰，故為中焦虛寒之要藥。三，小茴香與砂仁同入脾胃經(jīng)，亦為芳香之品，在溫中基礎(chǔ)上又可驅(qū)散寒邪，直搗黃龍，消除陰翳。《本草匯言》云其為“溫中快氣之藥也”。所謂快氣，即為該藥溫陽之余尚能走竄氣分，暢氣機、調(diào)升降。上三藥共為君藥，歸經(jīng)脾胃，兼行氣血，直達病所，以治主證，共奏溫中散寒止痛之效，脾胃虛寒之腹痛、腹瀉可治。

3.2 行氣降氣，疏通氣機

理氣法療脾胃氣滯及胃氣上逆之證。前者以佛手、大腹皮、陳皮等寬胸行氣，后者以半夏、檳榔降逆止嘔。諸藥共用為臣，治療氣機失調(diào)這一重要兼證。欲治脾，必復(fù)肝，肝氣得舒則脾病可瘥。佛手理氣疏肝，使氣機調(diào)達，脾自復(fù)健。大腹皮，《本經(jīng)逢原》謂其“性輕浮，散無形之滯氣”。本品主入脾胃，辛溫行氣導(dǎo)滯，為寬中利氣之捷藥，善治胃腸氣滯，脘腹脹滿。陳皮可行氣理脾，亦能燥濕化痰，最適用于寒濕中阻之氣滯。本證病機交雜，然百變不離其宗，陽虛、寒盛、濕阻，陳皮正當其機。此三藥之用，行氣寬中，氣機調(diào)暢則上可制氣逆，中可暢樞機，下可調(diào)二便。

半夏、檳榔治氣逆證。二甲雙胍的胃腸道不良反應(yīng)中惡心、嘔吐諸證皆屬氣逆。半夏降胃中濁氣，檳榔除腸腑積滯。半夏味苦，具有泄降氣逆之功，適合本證，加上其兼有辛開散結(jié)、化痰消痞的功效，痰氣同治。蓋因“脾胃為生痰之源”，脾胃寒盛陽傷，水液代謝失常，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機，痰濁、氣滯互為因果。衡師言此處用半夏是仿半夏瀉心湯“辛開苦降”之意，以辛開中焦，以苦降氣逆。檳榔稟“六腑以通為用”之性，辛行苦泄，于中焦行氣消積導(dǎo)滯，除胃腸積滯以平腹脹、腹痛，為治本病之標。半夏、檳榔同用則中下焦安，上焦不為之犯，氣逆可愈。

3.3 燥利濕邪，顧護太陰

苦溫燥濕法治濕濁中阻證。如果說脾胃陽傷、氣機不暢是濕邪的生成條件，那么濕邪則是其病理產(chǎn)物。濕邪有清濁之分，清者為濕氣，濁者為濕濁，治療上清者當以芳化起柔散之功，濁者當以苦溫奏罡燥之勢。若濕濁在中焦，則應(yīng)在其未化熱傷陰之際加以苦溫燥濕之品，濕去則脾安；有傷陰之勢時，燥濕中不忘少佐麥冬、石斛清養(yǎng)之品以制陰津損耗。與芳化脾濕相比，苦溫燥濕力量峻猛，除濕效強，但易傷陰；芳香化濕力量較遜，作用緩和，方向向外向上。單行芳化之品不足以解中焦之濕，故唯有在芳化基礎(chǔ)上輔以苦溫燥濕之品，中焦?jié)褡璨拍艿靡员M除，以復(fù)脾用。蒼術(shù)、厚樸稟苦溫之性，常相須而用。蒼術(shù)燥中有散，是以其兼具辛散芳香特性，故燥濕之時又可芳化，使?jié)裼猩⒈碇?。厚樸同具苦溫性味，但苦味重于蒼術(shù)，下行之力優(yōu)，既可除無形之濕滿，又可消有形之實滿。蒼術(shù)、厚樸在治療濕濁中阻中缺一不可，若斟酌伍用，則可以補芳化除濕的不足，又不易耗消渴已損之陰津。故可云，以苦溫除濕濁，用芳香化濕氣。

淡滲實脾法療濕濁下注大腸。此證，病位在下焦，蒼術(shù)、厚樸等燥濕之品不能直達，然茯苓、薏苡仁，味淡，歸脾經(jīng)，功主利水滲濕、健脾，可建此功。對于茯苓，《世補齋醫(yī)書》有云：“茯苓一味……可以行水、行濕。”水濕內(nèi)停，濕無去處，治療上應(yīng)考慮水濕出路的問題，本證濕在中下焦，當使水濕從小便走，而茯苓具備該性，使水濕下行，濕去脾運，樞機得利。薏苡仁，《本草綱目》曰：“薏苡仁，陽明藥也，能健脾養(yǎng)胃。土能勝水除濕，故泄瀉、水腫用之?！鞭曹尤食凉裰砼c茯苓相仿，水、濕多與肺脾腎功能失常有關(guān)，本證之腹瀉不管是脾陽不足、脾不升清、寒濕內(nèi)生，所有病理因素都指向濕濁，因此有效祛除體內(nèi)有形之濕濁尤為重要。上兩者均可淡滲利濕，同時兼有健脾作用，作用緩和，具有墩土利水的特點，以期利小便而實大便,治療水濕內(nèi)停這一次要兼證，屬于佐藥范疇。本證若在君藥溫陽健脾基礎(chǔ)上，佐以本品利水滲濕，則標本兼治。

4 病案舉例

王某，男，46歲，身高161cm，體重75kg。半年前外院確診糖尿病，予瑞格列奈2mg與二甲雙胍0.5g治療，每日3次，血糖控制理想。但患者用藥后出現(xiàn)疲乏無力，四肢倦怠，不思飲食，腹脹，大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏。停用二甲雙胍2～3日后上述癥狀可自行緩解，但血糖隨之升高，再行二甲雙胍治療后疲乏、納差等癥狀速即復(fù)發(fā)。

2014年3月3日患者初診于福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院。癥見:倦怠乏力,納差,腹脹悶,大便日2～3次,不成形，舌淡苔膩滑。查空腹血糖(FBG)5.6 mmol/L,餐后2小時血糖(PBG)7.7mmol/L。衡師認為患者在使用二甲雙胍與瑞格列奈后發(fā)生胃腸道癥狀，停用二甲雙胍胃腸道癥狀緩解，說明兩者具有時間相關(guān)性。復(fù)用二甲雙胍，胃腸道癥狀旋即復(fù)發(fā)，故屬于二甲雙胍胃腸道不良反應(yīng)。在確保降糖療效與副作用相平衡的情況下，暫予降低二甲雙胍用藥頻次，改為0.5g，每日2次，瑞格列奈不變。中醫(yī)辨證為中焦?jié)袷ⅰ㈥栕铓鉁C。治以通陽醒脾、行氣化濕，具體方藥如下：陳皮10g、蒼術(shù)10g、茯苓10g、砂仁6g、白豆蔻6g、薤白6g、半夏10g、佛手10g、藿香10g、薏苡仁10g、石菖蒲6g，共7劑。方中以薤白、砂仁通陽達郁，藿香、石菖蒲芳香化濕，陳皮、白豆蔻、佛手健脾行氣，蒼術(shù)、半夏、茯苓燥利濕邪以助濕除，以期獲得通陽除濕、通達氣機之效。

3月10日二診:腹脹減輕,食欲好轉(zhuǎn)，查PBG10.5mmol/L。初診經(jīng)中西藥合用，患者血糖控制尚可，西藥續(xù)用上方。經(jīng)首診脾濕、陽郁、氣滯得到明顯改善，藥證相符，但濕邪猶未盡，考慮濕邪具膠著黏滯之性，阻礙氣機運行、陽氣升發(fā)，再以前方基礎(chǔ)上加佩蘭6g以加強化濕。續(xù)服1周。

3月17日三診:精神轉(zhuǎn)佳,納食已香,舌苔薄黃，大便日行2次，大便便質(zhì)漸歸常態(tài)，查PBG11.2mmol/L?？紤]減少二甲雙胍用藥頻次后降糖效果相應(yīng)受到影響，現(xiàn)改二甲雙胍0.5g，每日3次，瑞格列奈用藥不變，并囑其積極控制飲食。中藥治療中，患者脾濕陽郁、氣機阻滯得到很好的改善，本病濕邪偏重，具有病程長、病情纏綿的特點，化濕利濕多為燥熱之品，故在原方上酌加桑白皮、地骨皮甘寒利濕之品，用其除濕不傷陰。處方組成：茯苓10g、薏苡仁10g、 白豆蔻6g、半夏10g、桑白皮10g、地骨皮10g、荔枝核10g、蒼術(shù)10g。

3月24日四診:癥狀穩(wěn)定,未述特殊不適，查PBS7.3 mmol/L。患者血糖控制良好，瑞格列奈、二甲雙胍同前，中醫(yī)辨證治療后，二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)消失，大便質(zhì)、量如常。中藥予上方加薤白通陽行滯鞏固療效。

綜上所述，糖尿病是一種慢性全身性疾病，需要降糖藥的長期堅持服用，配合中醫(yī)辨證治療，可有效控制西醫(yī)降糖藥不良反應(yīng)的發(fā)生，因此中西醫(yī)結(jié)合是提高糖尿病患者生活質(zhì)量以及穩(wěn)定血糖的一大法寶。

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(責任編輯：魏 曉)

2015-06-01

張治三(1989-)，男，福建中醫(yī)藥大學碩士研究生，研究方向為糖尿病及其他相關(guān)代謝疾病的治療。

衡先培(1968-)，男，福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，研究方向為糖尿病及其他相關(guān)代謝疾病的治療。E-mail：80471215@qq.com

R256.3

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1673-2197(2015)21-0067-03

10.11954/ytctyy.201521029