馬金玲，張文風(fēng)

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,吉林 長(zhǎng)春 130117)

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張文風(fēng)教授運(yùn)用“火郁發(fā)之”法治療長(zhǎng)期高熱患者1例

馬金玲，張文風(fēng)*

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,吉林 長(zhǎng)春 130117)

發(fā)熱是臨床常見(jiàn)癥狀，其治療多依據(jù)“熱者寒之”的原則，用寒涼藥物清熱。張文風(fēng)教授治療長(zhǎng)期高熱患者時(shí)，在辨證審因的同時(shí)注重因人、因時(shí)制宜，主張臨證時(shí)不應(yīng)“見(jiàn)熱清熱”，要診斷出引起發(fā)熱的根本病機(jī)，從而辨證論治。長(zhǎng)期高熱患者1例，主癥高熱持續(xù)不退，究其病機(jī)為肝氣不舒、氣郁化火，故運(yùn)用“火郁發(fā)之”之法，收效甚佳。

持續(xù)高熱；火郁發(fā)之；癭??；經(jīng)驗(yàn)介紹

1 病例

王某，女性，49歲，中學(xué)教師，2012年5月11日就診。患者自述持續(xù)高燒(38°C上下)近1個(gè)月。發(fā)熱不惡寒，頸部偶有疼痛，觸診甲狀腺腫大、壓痛顯著。平素急躁易怒，氣短乏力，月經(jīng)正常，食欲差，失眠，便稀，面色紅，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷為亞急性甲狀腺炎，因口服退燒藥無(wú)明顯效果，經(jīng)人介紹來(lái)吾師張文風(fēng)教授處求治。

2 診療

初診：中醫(yī)辨證診斷為肝郁脾虛、氣滯痰凝之癭病。

處方：柴胡15g、白芍20g、枳殼15g、夏枯草15g、郁金15g、半夏15g、當(dāng)歸15g、牛蒡子15g、鱉甲15g、荔枝核20g、連翹15g、蒼術(shù)15g、茯苓15g、甘草10g(5劑，水煎服)。

二診：5月18日，患者自述身熱大減，頸部疼痛減輕。睡眠改善，食欲佳，二便調(diào)，氣短乏力感減輕，口苦，失眠，有輕微耳鳴。舌紅苔薄黃，脈弦。效不更方，再進(jìn)5劑，以觀后效。

三診：5月25日，患者自述身熱已退，頸部疼痛基本消失，甲狀腺腫大減輕。睡眠改善，食欲佳，二便調(diào)，氣短乏力感消失，口苦，有輕微耳鳴。舌紅苔薄黃，脈弦。

經(jīng)治療，該患者肝氣郁滯得以舒達(dá)，內(nèi)郁之火得以透散，吾師認(rèn)為脾胃尚需補(bǔ)養(yǎng)，故運(yùn)用培土制木、化痰通絡(luò)之法，將前方稍做加減。處方：柴胡15g、白芍20g、陳皮10、當(dāng)歸15g、瓜蔞20g、牛蒡子15g、鱉甲15g、荔枝核15g、連翹15g、郁金15g、白術(shù)15g、茯苓15g、山藥40g、生薏苡仁20g、甘草10g(10劑，水煎服)

患者家住外地往來(lái)不便，三診服藥后電話告知：癥狀消失，無(wú)不適感。后又以上方加減繼服月余，以鞏固療效。

3 討論

“火郁發(fā)之”出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！睆埦霸勒J(rèn)為：“發(fā)，發(fā)越也，故當(dāng)因勢(shì)而解之，散之，升之，揚(yáng)之，如開(kāi)其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)。”國(guó)醫(yī)大師李士懋闡述為：“郁者，抑遏之謂；火郁，乃火熱被郁伏于內(nèi)不得透發(fā)而形成的病理改變。發(fā)之，是火郁證的治則，即疏瀹氣機(jī)，使郁伏于內(nèi)之火得以透達(dá)發(fā)越而解之意?！盵1]亞急性甲狀腺炎簡(jiǎn)稱亞甲炎，典型癥狀為甲狀腺腫大、疼痛，嚴(yán)重時(shí)可以引起全身癥狀，如發(fā)燒、頭痛、心煩、口干舌燥、全身乏力、大便干燥等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無(wú)此病名，但多將亞急性甲狀腺炎歸屬于“癭瘤”“癭病”范疇?！夺t(yī)宗金鑒》[2]所載：“癭瘤二證，發(fā)于皮膚血肉筋骨之處。癭者，如癭絡(luò)之狀；瘤者，隨氣留住，故有是名也?！庇衷唬骸胺舶`多生于肩項(xiàng)兩頤，瘤則隨處有之?！?中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癭病的病變臟腑主要在肝脾，肝郁則氣機(jī)不達(dá)，脾傷則蘊(yùn)濕生痰，氣滯濕阻、氣郁痰凝、癭絡(luò)瘀滯，而成癭病。癭病病位在頸前喉結(jié)兩旁，此為肝經(jīng)循行之處。(《靈樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙?！?張教授認(rèn)為本案患者病發(fā)于春季，肝屬木，通于春氣，故一冬郁閉之伏火隨肝木升發(fā)之氣而出，循經(jīng)上擾，寄于已病之頸前喉結(jié)兩旁，邪氣相合則熱勢(shì)明顯。立理氣解郁、化痰消癭為其治則。

本案患者以高熱不退、伴頸部腫痛前來(lái)就診。熱為陽(yáng)邪，耗氣傷陰，解熱是本病治療過(guò)程中需解決的首要問(wèn)題?！峨s病廣要》[3]所載：“發(fā)熱者，熱之發(fā)現(xiàn)于肌表者也。凡病多發(fā)熱，熱生于火，火本于氣。其理不外氣乖與氣郁二端?！毙巴Ｓ诎`絡(luò)，阻礙肝脈循行，肝經(jīng)失于調(diào)達(dá)則氣郁化火，亦加重發(fā)熱之證。肝失疏泄、氣機(jī)不暢則急躁易怒、失眠；肝火上擾則口苦、耳鳴；肝旺不舒、橫逆克脾則食欲差、便?。黄⑽柑撊?、生化乏源則氣短乏力；面色紅，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)均為肝氣不舒、氣郁化火之象。故治療關(guān)鍵不在清熱而在散郁，當(dāng)以疏肝理脾，散結(jié)消癭，火郁發(fā)之為法，以四逆散為基本方加減。

首診時(shí)，患者主訴持續(xù)高燒(38°C上下)近1個(gè)月，究其病機(jī)為氣機(jī)不調(diào)、火郁發(fā)熱，不可用苦寒清熱之法。故方中以四逆散為君，調(diào)和肝脾、舒暢氣機(jī)，調(diào)氣機(jī)以疏泄郁火，體現(xiàn)“火郁發(fā)之”之旨?？骤讓?shí)破氣太過(guò)，柴胡有截肝陰之嫌，故以枳殼代替枳實(shí)，并使柴胡用量小于芍藥。夏枯草性寒，味辛、苦，可緩肝火，解內(nèi)熱，散結(jié)氣；連翹味苦微寒而性升浮，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“連翹，主寒熱……鼠瘺、瘰疬、癰腫、惡瘡，癭瘤、結(jié)熱[4]”；郁金辛、苦，寒，以其能開(kāi)肺金之郁故名，肺主一身之氣，調(diào)暢氣機(jī)不可忽視肺氣，且郁金能活血行氣、開(kāi)郁止痛；牛蒡子辛、苦，寒，主治上部咽喉疾患，可疏風(fēng)散熱，在此亦有引藥上行之意，上四藥為臣，以辛散之性散郁火、散結(jié)氣，同時(shí)均為性寒之品，有散火而不助火之功。鱉甲可軟堅(jiān)散結(jié)益陰，防治大熱傷陰，荔枝核可以散結(jié)氣而止痛，鱉甲、荔枝核為張教授臨床消癭散結(jié)之常用藥對(duì)；“脾為生痰之源”“癭多屬痰”[5],在散郁熱治療主癥的同時(shí)，用半夏、蒼術(shù)、茯苓健脾除濕，黃宮繡[6]云：“半夏體滑性燥、能走能散”，茯苓味甘氣平、補(bǔ)中有瀉；《內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！标愂胯I[7]認(rèn)為：“蒼術(shù)補(bǔ)氣兼善祛濕，以治氣虛濕痰而中邪者，自是神效?！钡は猍8]曰：“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也?！惫噬先幫?，有補(bǔ)有瀉，有升有降；當(dāng)歸性動(dòng)而滑，補(bǔ)血和血，扶正氣、滋化源，固人之本，并能防辛散藥傷正氣，上六味標(biāo)本兼顧為方中佐藥。甘草調(diào)和諸藥兼為使藥。諸藥相合，標(biāo)本兼顧，藥性靈動(dòng)，散郁火、消癭腫、健脾除濕，恰中病機(jī)。上方服用十劑后，身熱已退，諸證向愈，故三診時(shí)去苦寒辛燥之夏枯草、半夏，并將蒼術(shù)換為白術(shù)，因蒼術(shù)散大于補(bǔ)，補(bǔ)益之力不及白術(shù)；瓜蔞性潤(rùn)，吳儀洛[9]認(rèn)為瓜蔞“能蕩滌胸中郁熱垢膩，生津止渴”，在此用之即可化痰散結(jié)，又可治大熱傷津；考慮到久病之人必有正虛，加山藥、薏苡仁健脾，補(bǔ)益后天之本，使氣血生化有源。

綜上，本證初診雖主癥明確，但病機(jī)復(fù)雜，癥狀紛紜，若以藥治癥則必難奏效。張教授準(zhǔn)確辨證，究其病機(jī)，隨證用藥，則效如桴鼓：本案之熱由郁所化，以散郁為旨，未清火而火自清。由此可見(jiàn)，“隨證立法、依法處方”為中醫(yī)診療之本旨。

[1] 李士懋,田淑霄.火郁發(fā)之 [M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:4.

[2] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].上海:上海古籍出版社,1991:405-405.

[3] 丹波元堅(jiān).雜病廣要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1958:342.

[4] 徐大春.神農(nóng)本草經(jīng)百種錄[M].北京:學(xué)苑出版社,2011:65.

[5] 吳儀洛.本草從新[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2012:61.

[6] 黃宮繡.本草求真[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008:153.

[7] 陳士鐸.本草新編[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008:44.

[8] 朱丹溪.丹溪心法[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008:68.

[9] 吳儀洛.本草從新[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2012:75.

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2015-06-10

馬金玲(1985-)，女,長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)助教，研究方向?yàn)榉絼┡湮榧白饔脵C(jī)理。

張文風(fēng)(1970-)，女，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)教授，研究方向?yàn)榉絼┡湮榧白饔脵C(jī)理。

R255.1

A

1673-2197(2015)21-0073-02

10.11954/ytctyy.201521032