林先童　福建省廈門(mén)市第三醫(yī)院胸外科　361000

38例肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺臨床治療體會(huì)

林先童福建省廈門(mén)市第三醫(yī)院胸外科361000

摘要目的：分析肺切除后支氣管胸膜瘺的臨床治療體會(huì)。方法：回顧性分析我院胸外科2003年7月-2014年5月行肺切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺38例患者的臨床資料。將患者按手術(shù)類(lèi)型分為兩組，觀察組行帶蒂大網(wǎng)膜移植手術(shù)，對(duì)照組行胸廓成形術(shù)，對(duì)比兩組手術(shù)治療效果。結(jié)果：觀察組治愈率95.0%，復(fù)發(fā)和死亡率為5.0%；對(duì)照組治愈率66.7%，復(fù)發(fā)率為33.3%，死亡率為16.7%，經(jīng)對(duì)比差異具有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)對(duì)于治療肺切除后并發(fā)的支氣管胸膜瘺有顯著的效果，恢復(fù)時(shí)間短，療效佳，值得臨床廣泛推廣。

關(guān)鍵詞肺切除支氣管胸膜瘺帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)胸廓成形術(shù)

支氣管胸膜瘺在胸外科的治療中一直以來(lái)都是一件很棘手的問(wèn)題，對(duì)于患者的診斷和處理必須及時(shí)，預(yù)防尤其重要，對(duì)于全肺切除后的并發(fā)率很高[1]。本文收集了38例肺切除后支氣管胸膜瘺患者，對(duì)于行帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)效果滿(mǎn)意，值得推廣，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院胸外科2003年7月-2014年5月1 100例行單肺葉切除及單側(cè)全肺切除后并發(fā)的支氣管胸膜瘺38例患者的臨床資料，將患者按手術(shù)類(lèi)型分為兩組，對(duì)照組18例，男10例，女8例，年齡37~69歲，平均年齡(48.5±5.3)歲，其中肺癌11例，肺結(jié)核1例，毀損肺1例，支氣管擴(kuò)張2例，肺炎以及其他3例；觀察組20例，男13例，女7例，年齡38~71歲，平均年齡(47.2±4.8)歲，其中肺癌13例，肺結(jié)核1例，毀損肺2例，支氣管擴(kuò)張1例，肺炎以及其他3例。兩組一般資料組間對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2臨床表現(xiàn)患者發(fā)生支氣管胸膜瘺均在術(shù)后1~2周內(nèi)，癥狀為劇烈的刺激性咳嗽后見(jiàn)淡紅色或紅色胸液樣痰，可見(jiàn)痰中帶有血塊，量少時(shí)為11~21ml，量多時(shí)為100~199ml，分析認(rèn)為咳嗽與體位有很大的關(guān)系，臥位時(shí)患者咳嗽較厲害，側(cè)臥位可減輕咳嗽，患者出現(xiàn)支氣管胸膜瘺時(shí)有發(fā)熱及呼吸功能衰竭的癥狀。

1.3治療方法對(duì)照組患者行胸廓成形術(shù)，觀察組患者行帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)。具體如下：

1.3.1基礎(chǔ)治療。若患者確診支氣管胸膜瘺，應(yīng)立即對(duì)患者實(shí)行胸腔閉式引流，把殘留在患者胸腔內(nèi)的膿液通過(guò)負(fù)壓引流管清理引流干凈，引流管最好能低位放置，引流低位孔最好位于接近患側(cè)胸腔低位，必要時(shí)雙管引流，體位充分引流也很重要，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)平衡，注意抗感染并且糾正患者體內(nèi)酸堿、水電解質(zhì)平衡，預(yù)防患者呼吸衰竭和低氧血癥的發(fā)生。

1.3.2手術(shù)治療。(1)胸廓成形術(shù)：胸廓成形術(shù)分為Heller梯形胸廓成形術(shù)和Eleosor胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)兩種，其中Heller梯形胸廓成形術(shù)采用肋間肌瓣填塞來(lái)修補(bǔ)瘺口，而Eleosor胸膜胸廓成形術(shù)將患側(cè)肩胛骨行岡下次全切除使患者胸壁徹底萎陷，然后填充血供豐富的肩胛下肌和岡下肌瓣。(2)帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)：開(kāi)口于左側(cè)膈肌前方，為了避免大網(wǎng)膜扭曲，因此將大網(wǎng)膜上提入胸腔，確定大網(wǎng)膜無(wú)張力，用大網(wǎng)膜封堵后局部縫合固定包埋瘺口，同時(shí)將大網(wǎng)膜折疊、平鋪固定至膿腔四壁及頂部的位置，用來(lái)增大大網(wǎng)膜的表面積，增強(qiáng)其粘連及吸收功能。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組患者的治療結(jié)果和恢復(fù)、復(fù)發(fā)狀況，進(jìn)一步分析了解復(fù)發(fā)和死亡的具體影響因素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0 系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本次數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組治愈19例，治愈率95.0%，復(fù)發(fā)后死亡1例，復(fù)發(fā)和死亡率為5.0%；對(duì)照組治愈12例，治愈率66.7%，復(fù)發(fā)6例，其中死亡3例，另3例行帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)后治愈，復(fù)發(fā)率為33.3%，死亡率為16.7%，兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

支氣管胸膜瘺(Bronchopleural fistula,BPF)是胸膜腔與支氣管相通，是肺切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著對(duì)支氣管胸膜瘺愈合過(guò)程認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)及其處理技術(shù)的不斷改進(jìn)，其發(fā)生率較以前已有所降低[2]。目前肺癌肺切除術(shù)后的發(fā)生率為1%~4%,結(jié)核性肺病，主要是結(jié)核性毀損肺、抗藥性結(jié)核病肺葉切除后的支氣管胸膜瘺發(fā)生率可以達(dá)到5%~10%。雖然此病發(fā)生率低，但是其危險(xiǎn)性和死亡率比較高，甚至可以達(dá)到40%[3]。支氣管胸膜瘺的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如：全身營(yíng)養(yǎng)不良、低白蛋白血癥、糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、術(shù)前化療、全身感染(菌血癥、敗血癥、膿毒血癥)、機(jī)械通氣等全身因素和病變?nèi)毖[脹(腫瘤、結(jié)核)、殘端血供破壞、胸腔積液長(zhǎng)期浸泡殘端、局部放療的局部因素有關(guān)。因此對(duì)于圍手術(shù)期預(yù)防支氣管胸膜瘺的發(fā)生具有很強(qiáng)的決定性作用。目前通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，支氣管胸膜瘺的發(fā)生主要與殘端閉合技術(shù)、支氣管殘端病變殘留以及殘端血供等影響因素有關(guān)，最重要的是殘端閉合技術(shù)，而支氣管殘端內(nèi)膜病變殘留和殘端血供也是影響支氣管殘端愈合的不可忽視的重要原因之一[4]。支氣管殘端病變殘留的患者肺切除后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率明顯提高，因此對(duì)于殘端病變殘留而肺功能不能耐受擴(kuò)大切除的患者，選擇適宜的殘端閉合技術(shù)對(duì)預(yù)防支氣管胸膜瘺的發(fā)生有很大的意義。選用的原則是操作簡(jiǎn)單、縫合嚴(yán)密、不易污染和不影響血運(yùn)功能，水平褥式縫合加間接縫合操作簡(jiǎn)單、殘端處理牢固、抗壓性強(qiáng)，術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽排痰無(wú)殘端漏氣之虞，不影響殘端的血運(yùn)，是一種較理想的預(yù)防殘端病變殘留發(fā)生瘺的方法[5]。

另外，臨床應(yīng)從影響殘端愈合的諸因素綜合考慮，積極做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后綜合預(yù)防。如術(shù)前及時(shí)糾正貧血和低蛋白血癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、能量?jī)?chǔ)備，注意控制好血糖、控制感染，結(jié)核患者先進(jìn)行3個(gè)月強(qiáng)化抗癆治療再進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)中應(yīng)該對(duì)支氣管殘端進(jìn)行消毒，電凝燒灼殘端內(nèi)膜用來(lái)殺死殘留的癌細(xì)胞和結(jié)核菌，胸腔應(yīng)用抗菌素沖洗或高滲溶液沖洗以減少感染，殘端閉合后應(yīng)選用胸膜瓣、心包等組織包埋。術(shù)后胸腔積液設(shè)置體位引流或雙管引流，預(yù)防肺部和胸腔感染，協(xié)助患者咳嗽排痰，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，對(duì)于體質(zhì)弱的患者應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，這樣對(duì)于患者的恢復(fù)都有一定的積極影響。

支氣管胸膜瘺關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，手術(shù)時(shí)機(jī)尤為重要，要懂得把握。本文觀察組應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)治愈率95.0%，而對(duì)照組采用胸廓成形術(shù)治愈率66.7%?？梢?jiàn)觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，治愈率經(jīng)比較有顯著差異(P<0.05)，值得在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]陳鵬程,周星明.肺癌術(shù)后支氣管胸膜瘺發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防〔J〕.中國(guó)肺癌雜志，2007,10(5):448-450.

[2]潘鐵成,鄭智,周濤,等.肺癌術(shù)后支氣管胸膜瘺的臨床因素分析〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004,14(12):89-91.

[3]黃壯士,壽化山,張燦宇,等.肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺22例分析〔J〕.中國(guó)綜合臨床，2001,17(2):116.

[4]Tayama K,Eriguchi N,Futamata Y,etal.Modified Dumon stent for the teeatment of a bronchopleural fistula after pneumonectomy〔J〕.Ann Thorac Surg,2003,75(1):290-292.

[5]鄒衛(wèi),王科平,許棟生.3例肺切除術(shù)后晚期支氣管胸膜瘺的經(jīng)纖維支氣管鏡治療〔J〕.臨床肺科雜志,2007,12(4):401-402.

(編輯落落)

收稿日期2014-08-14

中圖分類(lèi)號(hào)：R655.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)05-0613-02