黃 英，王媛媛，劉麗娟，吳克明

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

·理論探討·

從伏邪理論探討多囊卵巢綜合征的治療思路

黃 英1，王媛媛1，劉麗娟1，吳克明2△

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

本文從伏邪理論的溯源及對PCOS的病因病機的探究，認為二者密切相關(guān)。根據(jù)伏邪致病的特點來探討PCOS的診治及預防，不僅可以治療已發(fā)癥狀，對伏而未發(fā)的癥狀可以起到預防作用。

伏邪；PCOS；防治

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種以稀發(fā)排卵或無排卵、多毛、肥胖和胰島素抵抗為主要臨床表現(xiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率約占育齡婦女的 5% ～ 10%[1]。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、黑棘皮癥等[2]。本病多發(fā)病于青春期前后及生育期婦女，并持續(xù)至絕經(jīng)前后，幾乎伴隨婦女的一生，病程遷延治療上較困難，屬婦科多發(fā)病和難治病[3]。屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”、“不孕”、“月經(jīng)后期”的范疇。中醫(yī)辨證論治多囊卵巢綜合征有明顯的特色和優(yōu)勢。

1 略論伏邪

1.1 伏邪的源流及內(nèi)涵 伏邪是中醫(yī)學理論中的一個重要概念，伏邪學說源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應象大論》曰：“冬傷于寒，春必溫病?！边@是溫病伏邪病因的最早理論根據(jù)。清·劉吉人《伏邪新書》中對“伏邪”概念作了更為詳盡的說明：“感六淫而不即病過后發(fā)者，總謂之伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪?！鼻濉ね跹嗖锻跏厢t(yī)存》認為：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！睂⑼飧辛渲虏U大到一切伏而不即刻發(fā)病的邪氣?！端貑枴ぴu熱病論》“邪之所湊，其氣必虛”。因此，伏邪是一種潛在的致病因素，人體感受邪氣，若正氣不足，未能及時清除邪氣，或邪氣藏伏于體內(nèi)正虛之所不易祛除，則致邪氣留連，而不立即發(fā)病，待時而發(fā)，待機而作，即謂之“伏邪”[4]。伏邪有狹義與廣義之分，狹義的伏邪指伏氣溫病，即外邪侵犯人體，正氣被束，不能托邪外出，使邪氣得以伏匿；而廣義的伏邪則指一切伏而不即發(fā)的邪氣，即指七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內(nèi)毒等內(nèi)在的致病因素”[5]

1.2 伏邪的致病特點 “藏于精者，春不溫病”。人體藏精，正氣存內(nèi)，正勝邪，邪不發(fā)病，正氣虧虛，正不勝邪，邪氣內(nèi)侵彌漫，正不勝邪，宿疾發(fā)作。喻嘉言在《醫(yī)門法律·痢疾門》中指出：“邪陷入里，雖百日之久，仍當引邪由里出表，若但從里去，不死不休?！鼻倚胺趦?nèi)，日久難去，必損正氣，而致疾病遷延難愈。

2 PCOS與伏邪的相關(guān)性

2.1 正氣是根本條件，內(nèi)在因素 中醫(yī)沒有 PCOS 這個病名，中醫(yī)根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于月經(jīng)后期、閉經(jīng)、月經(jīng)量少，崩漏、不孕等范疇。PCOS的基本病機為腎脾兩虛?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！薄陡登嘀髋啤吩弧敖?jīng)水出諸腎”，《婦人規(guī)》曰：“經(jīng)候不調(diào)，病皆在腎經(jīng)”，《圣濟總錄》曰“婦人無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也?！?腎虛不能化生精血為天癸，則沖不盛，任不通，諸經(jīng)之血不能匯集沖任而下，血脈不盈則形成月經(jīng)失調(diào)和不孕。

《傅青主女科·種子》中記載：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之內(nèi)病也……不知濕盛者多肥胖……且胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也……”《脾胃論》：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，《女科經(jīng)綸》：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”。

脾胃在月經(jīng)產(chǎn)生的過程中發(fā)揮著重要的作用。先天脾氣不足或后天飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩 之品，或節(jié)食減肥舊久損傷脾氣，脾失健運，氣血生化乏源，則血海不能按時滿溢于胞宮，化為經(jīng)血；水濕運化失司，濕聚成痰，下注胞宮，沖任不調(diào)，則月經(jīng)失調(diào)。

2.2 邪氣是重要條件，始作俑者

2.2.1 伏邪之一——伏郁 《臨證指南醫(yī)案》指出“女子以肝為先天”?！陡裰掠嗾摗罚骸爸鏖]藏者腎也，主疏泄者肝也。《婦科要旨·種子》曰：“婦人無子，因經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，由內(nèi)有七情之傷?！薄陡登嘀髋啤费裕骸芭松茟讯嘤?，肝經(jīng)一病……艱于生育?！薄秼D人規(guī)·子嗣類》：“情懷不暢，則沖任不充，則胎孕不受”。肝失疏泄，氣機失調(diào)，血脈不暢則發(fā)生閉經(jīng)、月經(jīng)遲發(fā)。此外，肝為風木之臟，易橫乘脾土，脾失健運，則不能運化水谷精微及水濕之邪，聚飲成痰，痰濁內(nèi)生。痰濕壅塞胞脈胞宮，則不能攝精成孕；壅于肌膚則肥胖、多毛。

2.2.2 伏邪之二——伏痰 痰飲是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，痰飲形成后伏于體內(nèi)則形成伏痰。《景岳全書·痰飲》言：“痰涎皆本氣血，……故痰之化，無不在脾，而痰之本，無不在腎。”趙獻可 在 《醫(yī) 貫 》 中寫道“七情內(nèi)傷郁而生痰”可見痰濁的形成與肝、脾、腎三臟功能密切相關(guān)?！兜は姆ā分休d：“若是肥盛婦人，稟受身厚，……經(jīng)水不調(diào)，不能成孕，以軀脂滿溢，痰濕閉塞子宮故也”。，聚濕生痰，氣機不暢，沖任不通，生化功能不足，痰濕脂膜下注，蘊滯胞宮，則見經(jīng)少、閉經(jīng)、不孕等；《濟生方》曰：“若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停聚，不能宣通，聚而成痰飲，為病多端。”

2.2.3 伏邪之三——伏瘀 瘀血是體內(nèi)血液停積而形成的病理產(chǎn)物，瘀血形成后伏于體內(nèi)則形成伏瘀?！夺t(yī)林改錯》言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀?！薄吨T病源候論》云：“月水不通，久則血結(jié)于內(nèi)生塊，變?yōu)檠嘧餮Y。””瘀血阻滯，沖任不暢，血海不能如期溢滿或血不得下，則見月經(jīng)后期或月經(jīng)停閉；也可造成血不歸經(jīng)而妄行或瘀阻胞宮則可見崩漏或不孕。

綜上可知，PCOS病因病機為腎、肝、脾三臟功能失調(diào)，導致氣血失和，形成氣滯、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，使腎氣一天癸一沖任一胞宮軸功能紊亂而發(fā)病，故臨床以虛實夾雜證多見。伏邪致病的本質(zhì)與PCOS的發(fā)病特點基本是吻合的。疾病的發(fā)生取決于正邪的盛衰交爭，所以當正邪兩氣之間的平衡狀態(tài)被打破時，便可隨時引起疾病的產(chǎn)生。脾腎兩虛是PCOS發(fā)病之本，肝失疏泄是重要環(huán)節(jié)，痰瘀互結(jié)是主要病機。正氣不足，無力祛邪外出，從而導致這些病理產(chǎn)物會伏留藏匿于體內(nèi)成為伏邪。當伏邪積聚到一定程度，遇飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦久病等誘因再次發(fā)作，從而造成惡性循環(huán)，纏綿難愈。

3 從伏邪論治PCOS的思路

3.1 顧護正氣——補腎為根本，并貫穿始終 《素問·遺篇·刺法論》“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正虛是伏邪致病的必要條件。而《 醫(yī)學正傳 》曰：“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血足以干涸?！薄夺t(yī)學綱目》曰：“調(diào)經(jīng)之法，必先補腎”在PCOS治療過程中以補腎為根本，并貫穿始終。若要恢復女子正常月經(jīng)與胎孕，首先要恢復腎-天癸 -沖任-胞宮軸的正常生理功能，而要恢復這個生殖軸的正常功能，補腎是關(guān)鍵。

3.2 清除伏邪——痰瘀氣并治 清代王燕昌《 王氏醫(yī)存》 言：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！盤COS表現(xiàn)為本虛標實，腎虛是致病之本，涉及肝脾兩臟，以瘀血、痰濕、氣滯為標。同時根據(jù)月經(jīng)周期不同階段的變化規(guī)律，進行分期用藥。行經(jīng)后津液耗傷，血?？仗摑u復，子宮藏而不瀉，呈現(xiàn)陰長的動態(tài)變化，加人女貞 子、旱蓮草、白芍等滋陰養(yǎng)血之品，與紫石英、紫河車等同用，以期收到“陽中求陰”之效。排卵期是重陰轉(zhuǎn)陽、陰盛陽動之際，應在重陰的前提，推動陰陽的消長轉(zhuǎn)化，可加三棱、莪術(shù)、茺蔚子、路路通、皂角刺、穿山甲等活血破瘀、理氣通絡之味，以促進卵子的排出。經(jīng)前期，陰盛陽生，漸至重陽，此期陰陽俱盛，可加川續(xù)斷、菟絲子、鹽杜仲、巴戟天、山 茱萸等陰陽并補水火并調(diào)，以期達到“陰中求陽，水中補火”之效。行經(jīng)期，血海由滿而溢，子宮瀉而不藏，應活血化瘀，理氣通經(jīng)，乘勢利導，促使經(jīng)血排出，多用當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、川牛膝之屬。扶正的目的在于調(diào)理臟腑氣血(包括調(diào)理肝脾腎)以調(diào)整恢復臟腑的生理功能，而祛邪的目的是拔除致病的根本內(nèi)因—伏邪，不使臟腑再受其擾，最終達到正氣強、邪氣去而體內(nèi)自安之目的。

3.3 療程宜久——防治結(jié)合，以防為主 伏邪致病纏綿難愈，PCOS呈慢性起病，早期臨床癥狀、體征隱匿，病程長，邪毒留戀伏藏、伺機而發(fā)，反復為病，具有遷延進展性。故治療時間宜長，如何提高PCOS臨床療效，尤其是有效防止心血管疾病、高血壓、2型糖尿病、子宮內(nèi)膜癌等遠期并發(fā)癥[6]是臨床醫(yī)生面臨的重要課題，其中在非潛證期治療時間要長，如急于求成，治療不夠徹底，坐失良機，病情則逆向發(fā)展，造成惡性循環(huán)，纏綿難愈。

西醫(yī)認為PCOS發(fā)病的因素很多，主要分為內(nèi)源性和外源性兩類[7]。外源性因素主要包括食物、環(huán)境內(nèi)分泌干擾物(如化妝品、農(nóng)藥、防腐劑、洗滌劑和塑料制品)[8]、藥物(如抗癲癇藥)等，內(nèi)源性因素主要是遺傳因素。中醫(yī)“治未病”思想對防治本病有著非常重要的指導意義。這是中醫(yī)學精華之所在?！安恢我巡≈挝床　笔窃缭凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就提出來的防病養(yǎng)生方法，旨在未病先防，既病防變?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈谝弧匪啤胺蛏瞎攀ト酥滔乱玻灾^之虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲撈谝弧芬嗵岢觥胺ㄓ陉庩?，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱?！鄙罘绞礁深A早已是治療 PCOS 的一部分，包括飲食、運動、行為三方面，以飲食、運動調(diào)整為主，行為矯正為輔。[9]

伏邪理論在“治未病”中的應用體現(xiàn)在：(1)未病先防：所謂“虛邪賊風，避之有時”?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干，”充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢，增強體質(zhì)，既“避其毒氣”，又預防“伏而未發(fā)”的病癥。(2)既病防變：《瘦吟醫(yī)贅》云：“識得伏氣，方不至見病治病，能握機于病象之先也?！?在臨床上唯有去除病邪，邪去則正安。(3)瘥后防復：臨床上多有疾病遷延難愈，而PCOS患者，在以月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等表現(xiàn)時，經(jīng)過正規(guī)治療后，有實驗室檢查正常但癥狀反復者，此時積極干預可干預因素，防止疾病復發(fā)。

伏邪理論貫穿PCOS治療過程的始終。

4 小結(jié)

伏邪致病學說是中醫(yī)理論的重要組成部分，對臨床診病有著重要的指導價值。PCOS作為青春期和育齡期婦女的常見病、多發(fā)病，且發(fā)病率有增高趨勢，其病因仍不明了，病情反復，纏綿難愈，治療療效果亦不盡人意。若能認識到有伏邪的存在，根據(jù)伏邪致病的特點及發(fā)展、傳變規(guī)律來認識PCOS，做到見微知著，見病識源，抓住疾病的本質(zhì)，將對其預防、診治有重大臨床意義。

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[3]倪延群.多囊卵巢綜合癥的辨證論治[J].首都醫(yī)藥，2004，20：41.

[4]梁宏.從伏邪理論探討動脈粥樣硬化病因病機[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2009，25(5)：802-803.

[5]徐玲、焦錕、楊少巖、閆彪，從伏邪理論對經(jīng)前期綜合征的認識[J].河北中醫(yī)，2013，35(5)：703.

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[9]劉穎華 侯麗輝 郝松莉，肥胖型多囊卵巢綜合征的非藥物治療研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33(12)：1713-1714.

黃英，女，成都中醫(yī)藥大學婦科2013級碩士研究生。E-mail：294457522@qq.com

△通信作者：吳克明，男，成都中醫(yī)藥大學婦科教授，博士生導師。E-mail：wkmxs@163.com.

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