1.解放軍184醫(yī)院影像診斷科(江西 鷹潭 335000)

2.廣州市第一人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510180)

3.廣州市第一人民醫(yī)院盤松樓ICU (廣東 廣州 510180)

劉國保1 劉國順2 李雯曦3

黎 蕾1

腎嫌色細(xì)胞癌的臨床特征及影像學(xué)分析

1.解放軍184醫(yī)院影像診斷科(江西 鷹潭 335000)

2.廣州市第一人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510180)

3.廣州市第一人民醫(yī)院盤松樓ICU (廣東 廣州 510180)

劉國保1劉國順2李雯曦3

黎 蕾1

目的探討腎嫌色細(xì)胞癌的臨床特征、影像表現(xiàn)及鑒別診斷。方法回顧性分析16例經(jīng)病理證實(shí)的腎嫌色細(xì)胞癌的臨床資料、CT及MRI表現(xiàn)。結(jié)果16例腎嫌色細(xì)胞癌均為單發(fā)病灶，右腎9例，左腎7例。病灶大小約4-14cm不等，類圓形或淺分葉狀14例、“8”字形2例。CT平掃密度均勻9例，T1WI等或稍低信號，T2WI等或稍高信號；密度不均7例，T1WI等低混雜信號，T2WI高低混雜信號，2例見斑點(diǎn)狀、細(xì)條狀鈣化，2例見星狀瘢痕，均未見出血。增強(qiáng)掃描14例邊界清晰，13例呈輕至中度強(qiáng)化，1例明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期高于皮髓質(zhì)期，均低于腎皮質(zhì)；2例邊界不清，1例壞死囊變明顯，明顯不均勻強(qiáng)化，1例合并腎周炎癥，排泄期強(qiáng)化高于皮髓質(zhì)期、腎皮質(zhì)期。結(jié)論腎嫌色細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)無特異性，影像表現(xiàn)具有一定特異性，但當(dāng)腫瘤體積較大，壞死、囊變較多并合并腎周筋膜炎時(shí)，容易誤診。

嫌色細(xì)胞癌;體層攝影;磁共振

腎嫌色細(xì)胞癌(chromophobe cell renal carcinoma，CCRC)是腎細(xì)胞癌中發(fā)病率較少的一種亞型，也是預(yù)后最好的亞型，故治療前明確診斷對于制定治療方案及判斷預(yù)后具有重要意義[1]。本研究收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的16例CCRC的臨床資料，回顧性分析其臨床、CT和MRI表現(xiàn)，旨在進(jìn)一步了解本病的影像特征，探討該腫瘤的CT和MRI診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料回顧性分析我院及廣州市第一人民醫(yī)院近4年來16例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)腎嫌色細(xì)胞癌的臨床資料。男9例，女7例，年齡范圍15～71歲，平均年齡53歲，中位年齡63歲。16例受檢者中，7例體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，2例表現(xiàn)為單純腹痛，2例腹痛并可見全程肉眼血尿，3例僅表現(xiàn)為單純?nèi)庋垩?、無明顯腹部不適，2僅表現(xiàn)為鏡下血尿。實(shí)驗(yàn)室檢查：16例受檢者行腎功能檢查，3例腎功能表現(xiàn)正常，5例肌酐降低，2例肌酐升高，2例尿酸升高伴肌酐降低，2例尿酸升高伴胱抑素-C升高，2尿素氮升高。16例受檢者行血常規(guī)檢查，10例血常規(guī)表現(xiàn)正常，6例白細(xì)胞升高(3例伴有中性粒、淋巴細(xì)胞升高，2例伴有嗜酸性粒細(xì)胞升高，1例淋巴、嗜酸性粒細(xì)胞升高)。

1.2 儀器和方法16例受檢者中，單純行CT檢查13例，MRI檢查5例，2例行CT及MRI檢查。CT采用64層螺旋CT(GE Lightspeed VCT)，或東芝CT 320排螺旋CT。掃描參數(shù)：管電壓120KV、管電流180～300mA、層厚5mm，層距5mm。平掃后利用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以5ml/s的流量注射60～80毫升非離子造影劑(優(yōu)維顯350或370mgI/mL)行三期增強(qiáng)掃描。磁共振檢查采用PHILIPS 1.5T MRI或GE Signa Excite 3.0T MR掃描儀。掃描序列：軸位TSE T1WI(TR350ms,TE18ms)加脂肪抑制位，失狀位TSE T2WI (TR2200ms,TE110ms)及軸位TSE T2WI(TR3300ms,TE85ms)加脂肪抑制，平掃后經(jīng)手背靜脈注射對比劑釓噴酸葡胺15～20mL (0.01mmol/kg)后掃描軸位、矢狀位及冠狀位T1WI增強(qiáng)掃描，層厚為5mm。

2 結(jié) 果

2.1 腎嫌色細(xì)胞癌的發(fā)病數(shù)目、部位、大小及形態(tài)16例均為單發(fā)病灶，右腎9例(右腎上極5例，右腎下極2例，1例累及右腎中部及右腎上極，1例累及右腎下極及右腎中部)，左腎7例(左腎上極4例，左腎下極2例，1例累及左腎下極及左腎中部)。其中病變最小者平均直徑約4㎝，最大者約14㎝，平均約5.6㎝。腫塊呈類圓形9例，淺分葉5例，“8”字形2例。邊緣光滑14例，與鄰近腎實(shí)質(zhì)分界清楚(圖1-8)，2例邊界不清，與腎實(shí)質(zhì)及腎周筋膜分界不清。

2.2 腎嫌色細(xì)胞癌CT表現(xiàn)16例CCRC中心均位于皮髓質(zhì)交界區(qū)，4例CCRC局限性于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，12呈膨脹性生長，不同程度突出腎輪廓外或凸向腎竇內(nèi)。CT平掃9例密度均勻，呈等、稍低或稍高密度，其中，5例病灶平均直徑≤5㎝，4例病灶平均直徑＞5㎝；7例密度不均，其內(nèi)均可見不同程度壞死，5例病灶平均直徑＞5㎝，2例病灶平均直徑≤5㎝，2例病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)及細(xì)條狀鈣化影，內(nèi)均未見明顯出血。9例CT平掃密度均勻的CCRC增強(qiáng)后強(qiáng)化均勻，各期腫瘤密度均低于腎皮質(zhì)(圖1-3)，平掃CT值23～48Hu，皮髓質(zhì)期CT值47～97Hu，實(shí)質(zhì)期CT值59～118Hu，排泄期36～78Hu，皮髓質(zhì)期CT值平均增幅34.6±10.92Hu，實(shí)質(zhì)期CT值平均增幅41.4±13.56。7例CT平掃密度不均勻的CCRC增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，各期腫瘤密度亦均低于腎皮質(zhì)，平掃其實(shí)性部分CT值約19～46Hu，皮髓質(zhì)期CT值37～105Hu，實(shí)質(zhì)期CT值53～125Hu，排泄期29～89Hu，皮髓質(zhì)期CT值平均增幅43.5±14.54Hu，實(shí)質(zhì)期CT值平均增幅51.3±15.38。7例CCRC不均勻強(qiáng)化中，4例病灶中可見小范圍的壞死囊變，3例病灶中可見較大范圍的壞死囊變。16例CCRC中，5例腎盂、腎盞受壓變形，但未見明顯破壞，3例腎盂、腎盞受侵犯，1伴有腎周侵犯，2例腎靜脈可見癌栓形成，1例腹膜后伴有多發(fā)腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 腎嫌色細(xì)胞癌MRI表現(xiàn)5例行MRI掃描CCRC中，2例平掃信號均勻，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號2例(圖4-8)，3例平掃信號不均，平掃T1WI呈等低混雜信號，T2WI呈高低混信號2例。3例T2WI可見不完整低信號假包膜，2例可見星狀瘢痕(圖4-8)。4例增強(qiáng)掃描后呈輕中度均勻或不均勻強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲強(qiáng)化明顯，各期均低于腎皮質(zhì)強(qiáng)化。1例增強(qiáng)掃描后呈明顯不均勻強(qiáng)化，多發(fā)囊變壞死。2例伴有腎靜脈內(nèi)癌栓形成，腎動脈明顯受壓，1例伴有腹膜后淋巴結(jié)腫大。2例星狀瘢痕可見強(qiáng)化。

3 討 論

3.1 腎嫌色細(xì)胞癌的分型、生長方式及臨床特點(diǎn)CCRC是腎細(xì)胞癌亞型中少見的一類，其發(fā)病率僅次于腎透明細(xì)胞癌及乳頭類亞型，占所有腎臟腫瘤的6%～8%[2-3]。CCRC發(fā)病部位、年齡、性別及臨床表現(xiàn)無明顯特異性[4]。CCRC單發(fā)多見，極少多發(fā)[5]。本研究16例患者均為單發(fā)病灶，左右腎發(fā)病無顯著差別，但好發(fā)于腎上極，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。CCRC多數(shù)發(fā)生在腎皮髓質(zhì)交界區(qū)，可凸向腎皮質(zhì)、腎竇生長，導(dǎo)致腎皮質(zhì)受壓變薄形成假包膜征，凸向腎竇生長可致腎盂、腎盞受壓變形[6]。本研究中，9例CCRC突出腎輪廓外生長，5例凸向腎竇內(nèi)致腎盂、腎盞受壓變形。CCRC生長緩慢，因此瘤體可巨大，本研究最大者直徑達(dá)14㎝。文獻(xiàn)報(bào)道CRCC惡性程度低，很少侵犯周圍組織和發(fā)生腎靜脈或下腔靜脈癌栓，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移罕見[9]。在本研究中，2例腎靜脈癌栓形成，1例腎周侵犯，1例腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其出現(xiàn)率明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮與樣本隨機(jī)性有關(guān)，但本研究所有病灶均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。CCRC的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，多數(shù)于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[10](本研究占7/16)，局部腰痛為其主要臨床癥狀(本研究占4/16)，部分可見肉眼血尿或鏡下血尿((2+3)/15)，極少出現(xiàn)典型的腎癌三聯(lián)征(血尿+腰痛+腹部包塊)，本研究中僅1例出現(xiàn)該征象。盡管CCRC臨床癥狀無明顯特異性，但其腎功能檢查多伴有不同程度改變，本研究中13例出現(xiàn)腎功能異常。當(dāng)CCRC合并腎炎或腎周炎癥時(shí)會出現(xiàn)外周血白細(xì)胞不同程度異常，本研究中6例出現(xiàn)外周血白細(xì)胞升高。

3.2 腎嫌色細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)復(fù)習(xí)類似相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合本研究資料發(fā)現(xiàn)：CRCC一般呈類圓形或淺分葉狀，少數(shù)可呈“8”字形[11]，在本研究中，類圓形或淺分葉狀占87.5%(14/16)，“8”字形占12.5%(2/16)。筆者認(rèn)為“8”字形可能是腫瘤向腎竇及腎外兩個(gè)方向生長，而腎竇及腎外凸起部分較腎內(nèi)阻力低相對生長快而形成。腎嫌色細(xì)胞癌CT平掃一般表現(xiàn)為密度均勻的腫塊，本研究CT平掃密度均勻的腫塊占56.25%(9/16)。腫塊的大小與腫塊的密度均質(zhì)性密切相關(guān)，CRCC也不例外，本研究發(fā)現(xiàn)平均直徑＞5㎝的腫塊比直徑≤5㎝的腫塊更容易出現(xiàn)壞死、囊變(P＜0.05)，然而，本研究發(fā)現(xiàn)平均直徑＞5㎝的腎嫌色細(xì)胞癌CT表現(xiàn)密度均勻明顯高于其它腎細(xì)胞癌亞型，在本研究7例平均直徑＞5㎝的腫塊中，有類似表現(xiàn)占71.43%(5/7)。由此可見，隨著腫塊體積的增大，CRCC發(fā)生壞死、囊變的幾率增大；同時(shí)相比較其它腎細(xì)胞癌亞型，平均直徑＞5㎝的CRCC發(fā)生壞死、囊變幾率偏低。多數(shù)CRCC的CT表現(xiàn)為邊界清楚，密度均勻的類圓形或淺分葉腫塊，增強(qiáng)后掃描呈輕至中度強(qiáng)化，各期均低于腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度，這可能與該腫瘤屬于乏血供腫瘤有關(guān)，增強(qiáng)掃描后其實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度高于皮髓質(zhì)期，排泄期低于皮質(zhì)期，提示腫瘤有延遲強(qiáng)化特性，本研究中符合此強(qiáng)化類型的占81.25%(13/16)，少數(shù)亦可呈明顯均勻強(qiáng)化，本研究中符合此強(qiáng)化類型的占6.25%(1/16)。本研究發(fā)現(xiàn)，CT平掃密度不均勻的CRCC增強(qiáng)掃描后其CT值增幅要高于CT平掃密度均勻的CRCC，分析原因可能由于多數(shù)密度不均勻的CRCC體積較大，腫瘤惡性程度高，處于快速增殖期，其耗氧量大，而局部瘤內(nèi)新生血管不能滿足，導(dǎo)致瘤內(nèi)出現(xiàn)壞死、囊變，而囊變周圍實(shí)質(zhì)部分瘤內(nèi)新生血管多可足夠滿足其耗氧量，因此導(dǎo)致瘤內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)化明顯不一致，強(qiáng)化后CT增值幅度加大。CRCC合并出血罕見，本研究中所有病例均未見出血。少數(shù)CRCC可合并鈣化，本研究中2例可見斑點(diǎn)及細(xì)條狀鈣化影。由于CCRC多呈膨脹性生長，腎盂、腎盞多表現(xiàn)為受壓變形，破壞不明顯，這與其臨床癥狀不明顯，多數(shù)于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)相符合。然而，當(dāng)腎盂、腎盞破壞時(shí)，可見肉眼或鏡下血尿，本研究3例腎盂、腎盞受侵犯均可見肉眼或鏡下血尿。CCRC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見，少數(shù)可侵犯腎周伴有腎靜脈或下腔靜脈癌栓形成。本研究中，出現(xiàn)腎周侵犯1例，腎靜脈癌栓2例，1例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未見。

圖1-3 左腎下極CCRC，平掃密度均勻，邊界清晰，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化。圖4-8 右腎上極CCRC，邊界清晰，T1WI等信號、T2WI等/稍高信號，內(nèi)見星狀瘢痕(見白箭頭)，輕度強(qiáng)化。圖9為CCRC相應(yīng)病理圖，見瘤細(xì)胞排列成巢狀或腺泡狀，瘤細(xì)胞呈圓形或多邊形，細(xì)胞核圓形、規(guī)則，核分裂象少見，部分間質(zhì)透明變性。

3.3腎嫌色細(xì)胞癌MRI表現(xiàn)均質(zhì)型CCRC T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或稍高信號，非均質(zhì)型CCRC T1WI呈等低混雜信號，T2WI呈高低混信號，假包膜、星狀瘢痕T2WI呈低信號，增強(qiáng)掃描類似于CT強(qiáng)化模式[13]。本研究中，3例T2WI可見不完整低信號假包膜，2例可見星狀瘢痕，星狀瘢痕可見強(qiáng)化；4例增強(qiáng)掃描后呈輕中度均勻或不均勻強(qiáng)化，隨時(shí)間延遲強(qiáng)化明顯，各期均低于腎皮質(zhì)強(qiáng)化；1例增強(qiáng)掃描后呈明顯不均勻強(qiáng)化，多發(fā)囊變壞死。

3.4腎嫌色細(xì)胞癌鑒別診斷CCRC需與腎嗜酸細(xì)胞瘤、透明細(xì)胞癌、乳頭狀癌、乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤鑒別，少數(shù)囊變、壞死明顯合并腎周炎癥明顯的CCRC需與腎間葉組織來源的惡性腫瘤相鑒別。(1)腎嗜酸細(xì)胞腺瘤：多位于皮質(zhì)區(qū)，體積較CCRC偏小，周圍組織無受累征象，出血、壞死囊變及鈣化較CCRC少見，但兩者又有許多重疊征象，如邊界清楚、均質(zhì)性、星狀瘢痕、相對腎皮質(zhì)乏血供等特點(diǎn)，容易混淆。(2)腎透明細(xì)胞癌：腎臟最常見的腫瘤，主體位于腎皮質(zhì)，生長快、血供豐富，較小時(shí)密度常不均勻，壞死囊變多見，T2WI呈高信號，信號明顯高于CCRC，皮質(zhì)期強(qiáng)化明顯，高于腎皮質(zhì)，實(shí)質(zhì)期迅速下降，呈典型的速升速降型。(3)腎乳頭狀細(xì)胞癌：多位于腎皮質(zhì)，出血、壞死、囊變多見，與CCRC相比，T2WI信號往往更低，增強(qiáng)掃描時(shí)呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較CCRC低，而排泄期強(qiáng)化更為明顯，其強(qiáng)化呈現(xiàn)緩慢而持久的特點(diǎn)。(4)乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤：多位于腎皮質(zhì)，病灶體積較CCRC小，壞死、出血、疤痕少見，強(qiáng)化較CCRC顯著，病灶內(nèi)可見點(diǎn)條狀血管影[8]。(5)少數(shù)合并腎周炎癥明顯的CCRC需與腎間葉組織來源的惡性腫瘤相鑒別：該類腫瘤惡性程度高，出血、壞死、囊變多見，皮髓質(zhì)期明顯不均勻強(qiáng)化，邊界多不清晰。

4 小 結(jié)

腎嫌色細(xì)胞癌臨床癥狀無明顯特異性，多于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。其影像表現(xiàn)具有一定的特征性，多數(shù)表現(xiàn)為邊界清楚，密度均勻的類圓形或淺分葉腫塊，增強(qiáng)掃描呈輕至中度漸進(jìn)性強(qiáng)化，低于腎皮質(zhì)，少數(shù)囊死囊變明顯，伴有腎周筋膜炎時(shí)，容易誤診。部分腎嫌色細(xì)胞癌可伴有腎靜脈、下腔靜脈癌栓形成，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見。

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(本文編輯: 黎永濱)

The Clinical Features and Imaging Analysis of Chromophobe Cell Renal Carcinoma

LIU Guo-bao1, LIU Guo-shun2, LI Wen-xi3, LI Lei1．Department of Radiology, 184 hospital of PLA Yingtan Jiangxi 335000, China

ObjectiveTo explore the clinical features, imaging appearance and differential diagnosis of chromophobe cell renal carcinoma (CCRC)．Materials and MethodsThe clinical datas, CT and MRI manifestations of 16 patients with CCRC confirmed by pathology were reviewed retrospectively．Results16 cases of CCRC were solitary lesion, 9 cases located in right kidney and 7 in left kidney． The tumors ranged in size from 4 to 14 cm in diameter, with round or shallow lobulation in 14 cases and "8" shape in 2 cases．The density of 9 cases were homogeneous on CT plain scan, iso-/slightly hypo-intensity on T1WI and iso-/slightly hyper-intensity on T2WI; Two cases were inhomogeneous, iso-/hypo-mixed signal on T1WI and hyper-/hypo-mixed signal on T2WI, punctate, small strip calcification in 2 cases, stellate scar in 2 cases and all no hemorrhage． 14 cases with clear boundary, of which 13 showed slight to moderate enhancement and 1 obvious enhancement, parenchymal phase was higher than corticomedullary phase, lower than the renal cortex; 2 cases wih blurry boundary, of which one has obviously cystic necrosis, showed obvious heterogeneous enhancement, the other together with inflammation around the renal, the excretory phase higher than corticomedullary phase and the parenchymal phase．ConclusionThe clinical manifestation of CCRC without specificity, imaging performance has certain specificity, but it's easily misdiagnosed when the tumor accompanied by larger volume, more necrosis and cystic fasciitis, with inflammation around the renal．

Chromophobe Cell Renal Carcinoma; Tomography; Magnetic Resonance Imaging

R445.3；R737.11

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.03.20

黎 蕾

2015-02-09