瞿曉華(綜述)，張　莉(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院兒科，南京 210006)

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C反應(yīng)蛋白、降鈣素原和CD在兒科臨床中的應(yīng)用

瞿曉華△(綜述)，張莉※(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院兒科，南京 210006)

摘要：C反應(yīng)蛋白(CRP) 、降鈣素原(PCT)、中性粒細(xì)胞CD64被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，在來(lái)源及生物學(xué)特性方面經(jīng)過(guò)了一系列研究探索，檢測(cè)方法經(jīng)歷了一系列的發(fā)展更新，已有很多關(guān)于它們的臨床應(yīng)用價(jià)值的報(bào)道。這3個(gè)指標(biāo)有相似之處，也有各自特點(diǎn)，PCT和CD64在某些疾病中的臨床價(jià)值更優(yōu)于CRP。該文就CRP、PCT和CD64的生物學(xué)特性、檢測(cè)方法及在兒科臨床的應(yīng)用作一綜述，為兒科臨床提供更多有價(jià)值的參考信息。

關(guān)鍵詞：C反應(yīng)蛋白；降鈣素原；中性粒細(xì)胞CD64；兒科；臨床應(yīng)用

C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)被公認(rèn)為是很有價(jià)值的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，它的升高可以提示許多炎癥事件的發(fā)生，自發(fā)現(xiàn)以來(lái)已被廣泛應(yīng)用于臨床輔助診斷。近年來(lái)，有研究者發(fā)現(xiàn)[1-2]，降鈣素原(procalcitonin,PCT)及中性粒細(xì)胞CD64在感染性疾病中也有很高的臨床價(jià)值，在某些方面的診斷價(jià)值甚至高于CRP，在兒科方面的應(yīng)用價(jià)值也被廣泛研究?，F(xiàn)對(duì)CRP、PCT和CD64的生物學(xué)特性、檢測(cè)方法及在兒科臨床的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1來(lái)源與生物學(xué)特點(diǎn)

CRP是在正常血清中有少量存在, 感染、炎癥、組織壞死和惡性腫瘤時(shí),主要在白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α等的介導(dǎo)下由肝臟產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是非特異性免疫機(jī)制的一部分，能結(jié)合、激活補(bǔ)體和起調(diào)理作用。CRP在刺激后6～8 h即開始升高，24～48 h到達(dá)高峰，因此其可作為疾病急性期的一個(gè)衡量指標(biāo)[3]。PCT是降鈣素的前體，PCT 在正常個(gè)體中的濃度很低，在內(nèi)毒素等細(xì)胞因子誘導(dǎo)下刺激神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞或特殊細(xì)胞而產(chǎn)生，參與炎癥反應(yīng)，2～3 h 開始增加，12～48 h到達(dá)峰值，1周左右恢復(fù)正常[4]。CD64是能識(shí)別免疫球蛋白的Fc 段的跨膜糖蛋白，機(jī)體處于正常狀態(tài)時(shí)，CD64在中性粒細(xì)胞表面低水平表達(dá)，當(dāng)機(jī)體感染或內(nèi)毒素入侵時(shí)大量致炎細(xì)胞因子釋放，刺激中性粒細(xì)胞激活和CD64大量表達(dá)，參與免疫球蛋白的生理功能或病理殺傷，能通過(guò)細(xì)胞吞噬作用等清除病原微生物，并有抗原遞呈和介導(dǎo)炎性介質(zhì)釋放的作用[5]。一般情況下，機(jī)體感染或內(nèi)毒素入侵刺激 4～6 h后CD64即可升高[6]。這3個(gè)指標(biāo)均可早期升高，但PCT、CD64比CRP更早升高。

2檢測(cè)方法

CRP臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的常規(guī)方法有膠乳凝集試驗(yàn)和免疫比濁法以及放射免疫測(cè)定法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)和發(fā)光法，其中免疫比濁方便、快速、靈敏，目前已在臨床廣泛使用[7]。PCT的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法有很多，例如放射免疫學(xué)分析法、免疫化學(xué)發(fā)光法、金標(biāo)法、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法以及其他。其中免疫化學(xué)發(fā)光法比較特異，無(wú)交叉反應(yīng)，整個(gè)過(guò)程可以在2 h內(nèi)完成；金標(biāo)法不依賴儀器，操作簡(jiǎn)便、快速，適用于床旁檢驗(yàn)；酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法結(jié)果精確，但比較耗時(shí)，價(jià)格高，限制了它們?cè)谂R床的應(yīng)用[8]。CD64的檢測(cè)方法比較簡(jiǎn)便，只需采取抗凝樣本血50 μL，與20 μL熒光素標(biāo)記的抗CD64抗體混勻, 避光放置1 h后加入溶血素2 mL，再將樣本避光放置1 h即可上流式細(xì)胞儀測(cè)定CD64指數(shù)[9]。這三者的檢測(cè)方法均較簡(jiǎn)便，均在臨床得到廣泛應(yīng)用。

3在兒科臨床的應(yīng)用

3.1感染性疾病

3.1.1新生兒敗血癥新生兒免疫功能尚未發(fā)育完善, 容易合并感染，其中新生兒敗血癥是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一[10], 故早期診斷是關(guān)鍵。以往多按經(jīng)驗(yàn)診斷，金標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)相對(duì)滯后，且陽(yáng)性率較低，故有待實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)輔助診斷。CRP是臨床常用的判斷細(xì)菌感染的指標(biāo)，但其靈敏度、特異度均較低，故CRP測(cè)定有助于對(duì)新生兒敗血癥作出初步判斷，但單獨(dú)測(cè)定尚不能確診或排除[11-12]。研究顯示，PCT、CD64在敗血癥患兒體內(nèi)均急劇增高，且在感染后數(shù)小時(shí)即可升高，并且其水平隨著感染程度加重而相應(yīng)增加，而隨著感染控制, 其表達(dá)又明顯下降，敏感性及特異性均較高[13-15]。故PCT和CD64不僅能反映病情嚴(yán)重程度, 且可觀察療效、指導(dǎo)臨床用藥。而且Spada等[16]研究顯示，PCT對(duì)診斷早產(chǎn)兒早發(fā)型、晚發(fā)型敗血癥均有較高的靈敏度和特異度。綜上所述,CRP、PCT、CD64均可以作為診斷新生兒敗血癥的有效臨床指標(biāo)，CD64、PCT對(duì)早期診斷更有優(yōu)勢(shì)，且操作簡(jiǎn)便、快速。若將上述血清指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行診斷，則更能提高新生兒感染性疾病的診斷率，為早期治療提供依據(jù)，有很高的臨床價(jià)值及應(yīng)用前景。

3.1.2中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染化膿性腦膜炎、不典型化膿性腦膜炎及病毒性腦炎是常見的小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其病死率高，是否早期診斷、及時(shí)治療是關(guān)鍵[17]，然而，腦脊液檢查需時(shí)長(zhǎng)，且因抗生素濫用使得典型改變減少，更加不利于診斷。在化膿性腦膜炎時(shí)CRP水平較病毒性腦炎時(shí)明顯增高，因此檢測(cè)超敏CRP水平有助于對(duì)病毒性腦炎和化膿性腦膜炎的鑒別診斷，但超敏CRP特異性不強(qiáng)[18]。研究發(fā)現(xiàn)，患兒患化膿性腦膜炎時(shí)，PCT值明顯升高，而患有病毒性腦炎時(shí)，PCT升高不明顯[19]。因此，認(rèn)為檢測(cè)PCT對(duì)小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是一種特異、敏感、快速的診斷方法，可以用來(lái)鑒別細(xì)菌性感染與病毒性感染，特別對(duì)小兒不典型化膿性腦膜炎與病毒性腦炎的鑒別有顯著的應(yīng)用價(jià)值[20]，為臨床早期、合理用藥提供依據(jù)。Pauksens等[21]及穆文娟和楊銀升[22]的研究發(fā)現(xiàn)，CD64也有與PCT相似的應(yīng)用價(jià)值?？傊瑢CT、CD64作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷與鑒別診斷指標(biāo)，并結(jié)合CRP，具有較廣闊的應(yīng)用前景。

3.1.3呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染是兒科常見疾病，其中肺炎較多見，細(xì)菌、病毒、支原體等感染均可引起，如不及時(shí)合理治療，可引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡，因此早期診斷、早期檢測(cè)病原體以指導(dǎo)臨床合理用藥成為關(guān)鍵。然而小兒肺炎臨床表現(xiàn)相似、癥狀不典型者很多，現(xiàn)有檢測(cè)手段對(duì)早期診斷存在困難，因此需要能為早期診斷提供幫助的新指標(biāo)[23]。高敏CRP由Tillett和 Francis于1930年首次在大葉性肺炎的血清中發(fā)現(xiàn)，它在細(xì)菌感染性肺炎中早期明顯升高，而在病毒及支原體等感染所致肺炎中僅輕度升高[24]，現(xiàn)已在臨床得到廣泛應(yīng)用。研究顯示，細(xì)菌性肺炎患兒的PCT陽(yáng)性率明顯高于CRP的陽(yáng)性率[25]，CD64亦呈高表達(dá)，且隨感染程度增強(qiáng)而增加，而在病毒和支原體感染時(shí)不增高[26-27]。隨著抗生素的合理治療，它們的水平均下降，可用于監(jiān)測(cè)療效。綜上所述，PCT、CD64對(duì)于由細(xì)菌感染引起的小兒肺炎的診斷有一定的臨床意義，因此可以作為小兒肺炎早期診斷及鑒別診斷的新的重要指標(biāo)，指導(dǎo)臨床治療。

3.2風(fēng)濕性疾病小兒最常見的結(jié)締組織疾病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡及幼年皮肌炎，治療主要采用免疫抑制療法，該療法最常見的并發(fā)癥為感染。風(fēng)濕性疾病患者伴有感染時(shí)，其臨床表現(xiàn)可為非特異性炎癥改變，與風(fēng)濕性疾病本身活動(dòng)期有著許多相似的表現(xiàn)[28]，兩者常難以鑒別，但兩者治療又截然不同，因此鑒別感染抑或風(fēng)濕性疾病活動(dòng)對(duì)小兒風(fēng)濕病的治療極為重要。CRP為既往常用的炎癥指標(biāo)，血清CRP高低與風(fēng)濕性疾病的活動(dòng)程度密切有關(guān)，病情活動(dòng)期間CRP升高很明顯，而感染時(shí)CRP亦升高，故缺乏特異性，無(wú)法區(qū)分風(fēng)濕病為單純病情活動(dòng)抑或合并感染。而新指標(biāo)CD64在感染性疾病時(shí)表達(dá)明顯上調(diào)，但在單純小兒風(fēng)濕性疾病活動(dòng)期時(shí)水平與正常兒童差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可協(xié)助鑒別風(fēng)濕病為單純病情活動(dòng)抑或合并感染[29]。有報(bào)道，在非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)時(shí)，血清PCT僅維持低水平[8]，因此也可用于鑒別細(xì)菌感染性與非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)。

3.3其他研究表明，細(xì)菌性腹瀉患兒CRP、CD64的表達(dá)量明顯高于病毒性腹瀉和非感染性腹瀉, 而病毒性腹瀉和非感染性腹瀉表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 因而CRP、CD64可作為鑒別細(xì)菌性腹瀉和非細(xì)菌性腹瀉的重要依據(jù)[30]。CD64的特異性優(yōu)于CRP, 而CRP的敏感性優(yōu)于CD64, 因此聯(lián)合檢測(cè)CRP和CD64更有助于鑒別腹瀉的類型。另外，中毒型細(xì)菌性痢疾時(shí)PCT明顯升高，且敏感性很高，而在普通型細(xì)菌性痢疾性和輪狀病毒腸炎時(shí)陽(yáng)性率不高，故PCT顯著升高可作為中毒型細(xì)菌性痢疾的一個(gè)指標(biāo)[31]。

4小結(jié)

兒童疾病往往發(fā)展快、變化多，早期診斷是關(guān)鍵。CRP、PCT、CD64這3個(gè)早期變化的指標(biāo)，在兒科疾病的早期診治中具有很大的優(yōu)勢(shì)。CRP自發(fā)現(xiàn)以來(lái)，已在臨床被廣泛應(yīng)用，而較新的指標(biāo)PCT和CD64的應(yīng)用也在逐漸增多，它們有上述優(yōu)點(diǎn), 但也和其他檢測(cè)方法一樣存在假陽(yáng)性的問(wèn)題，因此還不能完全替代其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，但它們正逐漸成為更快捷、有效的常規(guī)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，幫助臨床診斷、鑒別診斷以及觀察療效與指導(dǎo)用藥，使患者能早日康復(fù)，故有待于進(jìn)一步的探索和研究。

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Clinical Application of C Reactive Protein,Procalcitonin and CD64in PediatricsQUXiao-hua,ZHANGLi.(DepartmentofPediatrics,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China)

Abstract:Since C-reactive protein(CRP),procalcitonin(PCT),and neutrophil CD64were found,a series of studies have been done to explore their sources and biological characteristics,and their detection methods have also experienced a series of updates.There have been a lot of reports about their clinical applications.These three indicators have similarities,but also have their own characteristics.The clinical values of PCT and CD64are better than CRP in some areas.Here is to make a review of the biological characteristics,testing methods and clinical applications of CRP,PCT and C64in pediatrics,in order to provide more valuable reference for clinical practice in pediatrics.

Key words:C reactive protein; Procalcitonin; Neutrophil CD64; Pediatrics; Clinical application

收稿日期：2014-08-04修回日期：2014-11-03編輯：樓立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.013

中圖分類號(hào)：R725；R446.62

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)11-1954-03