任海洋(綜述)，高建華(審校)

(河北省易縣醫(yī)院麻醉科，河北 易縣 074200)

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右美托咪定預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動的研究進(jìn)展

任海洋※(綜述)，高建華(審校)

(河北省易縣醫(yī)院麻醉科，河北 易縣 074200)

摘要：右美托咪定是一種新型的高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)興奮性等作用，在歐美等國家的患兒中得到廣泛應(yīng)用,但在我國臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多，給藥方式以靜脈注射為主，該藥對于預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動的鎮(zhèn)靜效果較理想。該文對右美托咪定預(yù)防全麻蘇醒期躁動研究進(jìn)展予以綜述，為臨床降低小兒全麻蘇醒期躁動提供參考。

關(guān)鍵詞:右美托咪定；小兒；全麻蘇醒期；躁動

右美托咪定在1999年由美國食品藥品管理局批準(zhǔn)上市，臨床用于行全身麻醉手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時的鎮(zhèn)靜。2009年該藥在我國開始進(jìn)入臨床應(yīng)用[1]，其藥理分類、臨床應(yīng)用等都不同于目前臨床所使用的鎮(zhèn)靜藥物，已有將此藥用于兒童及嬰兒的報(bào)道，如已被用于減少小兒術(shù)后蘇醒期躁動、圍術(shù)期鎮(zhèn)靜等[2]，但其在我國應(yīng)用不多，尚處于探索階段。現(xiàn)就右美托咪定預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1藥理作用

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，受體α的選擇性α2∶α1活性比為1620∶1，其α2AR特異性是臨床常用藥物可樂定的8倍[3]。右美托咪定有口服、口內(nèi)含化、經(jīng)鼻給藥、皮下注射、肌內(nèi)注射、靜脈注射和靜脈滴注等多種給藥方式[4]，給藥方式不同，其達(dá)峰時間、起效時間、峰濃度均有較大差異，且該藥具有雙相半衰期，分布半衰期大約為6 min，消除半衰期約為2 h。右美托咪定在人體內(nèi)的清除率和半衰期等代謝指標(biāo)的個體差異較小，研究表明[5]，右美托咪定的主要藥動學(xué)參數(shù)在不同性別及年齡(成人和兒童)之間無明顯差異，右美托咪定主要是在肝臟中代謝、腎臟中清除，所以應(yīng)根據(jù)肝、腎功能和藥效反應(yīng)調(diào)整藥物劑量。

1.1對呼吸系統(tǒng)的藥理作用右美托咪定對于呼吸的藥理作用主要表現(xiàn)為輕微減少靜息時每分鐘通氣量、降低呼吸道反應(yīng)性，其抑制呼吸的程度比咪達(dá)唑侖、丙泊酚及阿片類藥物較輕微，可減少咪達(dá)唑侖和芬太尼的用量，并且與阿片類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制不存在協(xié)同作用，對合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者也同樣適用。文獻(xiàn)報(bào)道，對小兒心臟術(shù)后的呼吸參數(shù)改變進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以降低潮氣量及減少機(jī)體高碳酸血癥的反應(yīng)，但對臨床影響不大[6]。

1.2對心血管系統(tǒng)的藥理作用右美托咪定的給藥劑量和給藥速度均可以影響到患者的血壓、心率、心排血量等指標(biāo)，在快速輸注右美托咪定時，該藥對于血壓具有雙向調(diào)節(jié)作用，應(yīng)避免給藥過快，患者對于右美托咪定會發(fā)生劑量依賴性心動過緩。研究表明[7]，當(dāng)輸入小劑量右美托咪定后心率及血壓均會降低，小兒患者在應(yīng)用右美托咪定后心率會出現(xiàn)顯著降低，所以對于伴有心血管病變等疾病的患兒時，應(yīng)慎用該藥。

1.3對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥理作用右美托咪定通過激動大腦藍(lán)斑的α2受體來發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，通過激動位于腦橋、延髓及脊髓的α2受體來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，右美托咪定是通過激活α2腎上腺素受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，減少去甲腎上腺素的釋放，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用[8-9]。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用模擬正常睡眠，可以被喚醒，可用于術(shù)中喚醒手術(shù)的鎮(zhèn)靜，且對呼吸抑制作用較小，是目前較受青睞的鎮(zhèn)靜及麻醉輔助藥物。

2小兒全麻蘇醒期躁動的表現(xiàn)

小兒全麻蘇醒期躁動是指患兒在全身麻醉蘇醒期出現(xiàn)無法安撫、手腳亂動、煩躁不安、語無倫次、定向障礙、無法辨認(rèn)曾經(jīng)熟悉的人或物等癥狀，由于此時病情還不穩(wěn)定，具有一定危險(xiǎn)性[10]。對于小兒全麻臨床常用七氟烷、丙泊酚、氯胺酮等麻醉藥物，常會發(fā)生一些不良反應(yīng)，七氟烷引起的蘇醒期躁動發(fā)生率相對較高。

3右美托咪定通過不同給藥途徑預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動

3.1右美托咪定口服給藥對蘇醒期躁動的影響李興維[11]觀察和研究了右美托咪定與氯胺酮口服對于小兒麻醉應(yīng)用及術(shù)后精神狀況的影響，研究組術(shù)前30 min給予口服右美托咪定(2.5 μg/kg)和氯胺酮(5 mg/kg)麻醉，對照組進(jìn)行肌內(nèi)注射氯胺酮(2 mg/kg)麻醉，結(jié)果顯示研究組患兒的給藥合作情況、術(shù)后蘇醒時間及術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2右美托咪定滴鼻給藥對蘇醒期躁動的影響周婭梅等[12]研究發(fā)現(xiàn),小劑量右美托咪定滴鼻可以預(yù)防小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動，研究中在手術(shù)結(jié)束前10 min給予試驗(yàn)組患兒經(jīng)鼻滴入右美托咪定(0.3 μg/kg)，對照組滴入等量0.9%氯化鈉注射液，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒術(shù)后蘇醒時間長于對照組，蘇醒期躁動顯著少于對照組，且循環(huán)更穩(wěn)定。

高燕春[13]研究了鹽酸右美托咪定滴鼻對于小兒七氟烷麻醉術(shù)前焦慮和術(shù)后躁動的影響，研究對象為1～4歲實(shí)施擇期疝氣手術(shù)的患兒，共分為三組，其中兩組分別給予鹽酸右美托咪定0.3 μg/kg、1 μg/kg滴鼻，對照組給予生理鹽水滴鼻，結(jié)果顯示，在誘導(dǎo)前給予1 μg/kg鹽酸右美托咪定滴鼻的小兒患者術(shù)前焦慮得到有效改善，小兒七氟烷麻醉術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率降低，七氟烷麻醉誘導(dǎo)時間縮短。

3.3右美托咪定靜脈注射給藥對蘇醒期躁動的影響

3.3.1右美托咪定靜脈注射給藥對小兒七氟烷吸入全麻蘇醒期躁動的影響七氟烷是一種新型的揮發(fā)性吸入全麻藥物，具有誘導(dǎo)迅速、刺激性小等優(yōu)點(diǎn)，臨床上廣泛用于小兒全身麻醉，但其引起的拔管后躁動發(fā)生率較高，右美托咪定對于七氟烷吸入全麻的蘇醒期躁動有預(yù)防作用。

張加強(qiáng)[14]對試驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈注射右美托咪定1.0 μg/kg(10 min完成)，對照組以同樣方法輸注生理鹽水，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組未發(fā)生躁動的患兒達(dá)到90%，說明右美托咪定可縮短麻醉誘導(dǎo)時間、降低心動過緩發(fā)生率、減少小兒七氟烷麻醉氣管拔管期間的躁動。

曹丙玉[15]研究發(fā)現(xiàn)，0.5 μg/kg的右美托咪定靜脈注射可顯著降低小兒七氟烷全麻蘇醒期躁動的發(fā)生率，可有效避免蘇醒期平均動脈壓、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、加快心率，且未見不良反應(yīng)，小兒的循環(huán)代償主要是靠心率的適當(dāng)加快，而0.7 μg/kg用藥5 min即出現(xiàn)心率明顯減慢，易引發(fā)不良后果，應(yīng)當(dāng)重視。Kawaai等[16]研究了不同劑量右美托咪定聯(lián)合七氟烷對于小兒吸入全身麻醉后呼吸功能的影響，分別給予患兒兩個劑量(0.5，1.0 μg/kg)，結(jié)果顯示，給予0.5 μg/kg的右美托咪定聯(lián)合七氟烷能更好地維持患兒的呼吸功能，縮短呼吸恢復(fù)時間。

有文獻(xiàn)研究了右美托咪定對于小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動及血流動力學(xué)的影響[17]，將患兒分為三組，Ⅰ組在手術(shù)開始后靜脈輸注右旋美托咪啶0.3 μg/kg(藥物濃度為0.5 μg/kg，注射時間>10 min)，Ⅱ組靜脈輸注右旋美托咪啶0.5 μg/kg (藥物濃度0.5 μg/kg，注射時間>10 min)，Ⅲ組給予靜脈輸注0.9% NaCl注射液，結(jié)果顯示，與Ⅲ組比較，0.3 μg/kg的右美托咪定可使患兒全麻蘇醒期躁動降低50%，0.5 μg/kg的右美托咪定可以使患兒全麻蘇醒期躁動降低75%，并且Ⅱ組無一例患兒躁動持續(xù)時間>15 min，麻醉清醒時間也沒有延長，Ⅰ與Ⅱ組在注射后5 min、10 min分別測定了平均動脈壓和心率，發(fā)現(xiàn)變化不明顯，說明小劑量的右美托咪定對患兒的血流動力學(xué)影響較小。

3.3.2右美托咪定靜脈注射給藥對丙泊酚等藥物引起蘇醒期躁動的影響

3.3.2.1右美托咪定術(shù)前給藥對小兒全麻蘇醒期躁動的影響右美托咪定在術(shù)前用藥，能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、緩解術(shù)前的緊張、焦慮及氣管插管、拔管和蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的作用，且術(shù)前給藥途徑較多，可從中選擇適宜的給藥途徑。

單立新[18]通過觀察右美托咪定對學(xué)齡前小兒眼科手術(shù)麻醉復(fù)蘇期咳嗽和躁動的預(yù)防作用發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定(初始量為0.6 μg/kg，輸注10 min)的丙泊酚復(fù)合右美托咪定組麻醉復(fù)蘇期間躁動發(fā)生率及咳嗽發(fā)生率、程度均顯著低于丙泊酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。朱瓊芳等[19]研究了全麻誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定對腺樣體切除術(shù)兒童蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)前給予微量泵注右美托咪定(0.5 μg/kg，注射20 min)的右美托咪定組與對照組(只注射等量0.9%氯化鈉注射液)相比，平均心率和動脈壓更為平穩(wěn)(P<0.05)，麻醉恢復(fù)期的術(shù)后躁動發(fā)生率、疼痛評分等指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.3.2.2右美托咪定術(shù)中給藥對小兒全麻蘇醒期躁動的影響手術(shù)結(jié)后由于氣管導(dǎo)管刺激、傷口疼痛及呼吸道清理等操作均可能引起拔管期嗆咳、支氣管痙攣及躁動等情況發(fā)生，進(jìn)一步可能導(dǎo)致高血壓、顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓升高及缺血性心臟病等并發(fā)癥的發(fā)生，所以拔管期風(fēng)險(xiǎn)的控制逐漸受到關(guān)注。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中給予單次靜脈注射右美托咪定可降低拔管時舒張壓、收縮壓、心率升高、術(shù)后躁動等的發(fā)生率[20-21]。

陳曉影等[22]在研究采用舒芬太尼、丙泊酚及右美托咪定用于小兒鼾癥手術(shù)拔管期時，發(fā)現(xiàn)在小兒鼾癥患者手術(shù)麻醉誘導(dǎo)插管后，以靜脈泵入0.4 μg/kg右美托咪定，15 min輸完，與對照組相比，可有效預(yù)防鼾癥手術(shù)患兒的術(shù)后躁動，提高患兒拔管期的蘇醒質(zhì)量。趙艾[23]研究右美托咪定對小兒靜吸復(fù)合麻醉蘇醒期躁動的影響時所用麻醉藥物為丙泊酚與氯胺酮，發(fā)現(xiàn)術(shù)中給患兒加用小劑量(0.5 μg/kg，10 min輸完)的右美托咪定可以使患兒在蘇醒時安靜合作、不哭不鬧，蘇醒期躁動發(fā)生率低，并且能達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，沒有蘇醒期延遲等不良反應(yīng)發(fā)生，能有效地預(yù)防小兒術(shù)后蘇醒期躁動，減少麻醉意外及并發(fā)癥發(fā)生。

3.4右美托咪定其他給藥方式對小兒全麻蘇醒期躁動的影響喻劍萍等[24]報(bào)道了右美托咪定兩種不同給藥方式對于鼻內(nèi)鏡術(shù)全身麻醉蘇醒的影響，得出結(jié)論右美托咪定適宜單次給藥，不宜維持給藥。

另有文獻(xiàn)報(bào)道，以右美托咪定骶管注入給藥1 μg/kg為試驗(yàn)組，試驗(yàn)組較對照組蘇醒時間延長、蘇醒后躁動減少、鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用減少及鎮(zhèn)痛時間延長，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4小結(jié)

右美托咪定給藥方式多樣，且在小兒臨床多個領(lǐng)域均有應(yīng)用，與其他鎮(zhèn)靜藥相比起效快、呼吸抑制作用小、可重復(fù)給藥、不良反應(yīng)少，對于減少小兒全麻蘇醒期躁動效果顯著，使小兒在術(shù)后更順利地拔管，顯示出其在臨床應(yīng)用方面明顯的使用價值和優(yōu)越性，減輕了患兒和家人的痛苦，目前已在歐美等國家廣泛應(yīng)用。通過查閱文獻(xiàn)及其他途經(jīng)了解，發(fā)現(xiàn)在我國也有越來越多的患兒接受了右美托咪定的治療，但臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，還需要進(jìn)一步研究、監(jiān)測其療效和安全性。

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Research Progress on Dexmedetomidine in Prevention of Agitation during Recovery from General Anesthesia in ChildrenRENHai-yang,GAOJian-hua.(DepartmentofAnesthesiology,YiCountyHospital,YiCounty074200,China)

Abstract:Dexmedetomidine is a new type of efficient,high selective α2adrenergic receptor agonist,it has functions of analgesic,sedative,anxiolytic and inhibiting the excitability of sympathetic nerve.It has been widely used in Europe and western countries in children,but with little experience of clinical application in China.The main administration method of it is intravenous administration,and it has satisfactory effect on the prevention of agitation during recovery from general anesthesiain children.Here is to make a review of the research progress on dexmedetomidine in the prevention of agitation during recovery from general anesthesia,in order to provide reference for reducing agitation during recovery from general anesthesia in children.

Key words:Dexmedetomidine; Children; Recovery from general anesthesia; Agitation

收稿日期：2014-04-08修回日期：2014-08-15編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.036

中圖分類號：R726

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-2019-03