□白琳茹BAI Lin-ru

臨床醫(yī)學是一門具有特殊性的實踐科學，臨床實踐學習貫穿整個醫(yī)學事業(yè)生涯。其中教學查房起著至關重要的作用，是醫(yī)生成長的最后一個關鍵課堂，臨床實踐是教學查房的重要內(nèi)涵[1]。

教學查房是臨床教學和臨床實習過程中的重要環(huán)節(jié)[2]。規(guī)范的教學查房，不僅可以鞏固學生的理論知識，提高學生的分析能力，增強學生實際操作和動手能力，而且能夠提高帶教醫(yī)師的教學水平[3-4]。教學查房是醫(yī)學生在實習當中，如何學習對疾病進行全面分析、診斷、治療的過程。教學查房應以教學大綱、實習大綱為依據(jù)，按照規(guī)范的模式、程序和流程實施床邊教學，充分體現(xiàn)教學查房的教學意義和作用[5]，學會臨床思維方法，培養(yǎng)分析、判斷、綜合能力。掌握常規(guī)診療操作方法，如病史采集、體格檢查、專科檢查以及醫(yī)患溝通技巧等，培養(yǎng)臨床動手能力，從而提高臨床教學質(zhì)量。

教學查房的定義

教學查房是通過問診、體格檢查以及臨床各種輔助資料，圍繞著病例展開討論，從而對疾病得出診斷、鑒別診斷和治療方案，并介紹學科的新進展和研究方向。這種方式既加深了學生對“三基”知識的理解和掌握，加強了對學生臨床思維的培養(yǎng)，又進行了相關知識的傳授。教學查房的目的是解決課堂理論知識與臨床實踐相結合的問題，培養(yǎng)實習醫(yī)師與輪轉住院醫(yī)師臨床基本技能與臨床思維能力[6]。

教學查房目的

教學查房是利用臨床上常見病、多發(fā)病及典型病例和部分具有教學意義的特殊病例，向?qū)W生提出診療實踐中的相關問題，解決理論與實踐相結合的問題，加深實習醫(yī)學生對“三基”知識的理解與掌握，加強實習醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)，幫助和指導實習醫(yī)學生實現(xiàn)從醫(yī)學生到臨床醫(yī)生的過渡與轉變[7]，進而引導學生思考、論證，分析和解決問題，并適當引進相關的最新研究進展，著重培養(yǎng)實習生理論聯(lián)系實際、分析和解決問題的能力[8]。

科學規(guī)范的教學查房

臨床教學最重要的目標是完成醫(yī)學生向臨床醫(yī)師的轉變。按照我國現(xiàn)有的醫(yī)學教育模式，臨床實習是完成這種轉變的最后一個環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)合格醫(yī)學人才的關鍵所在?？梢哉f，實習教學的質(zhì)量直接關系到醫(yī)學生畢業(yè)后能否勝任醫(yī)生的角色。通過多年的臨床教學實踐，我們越來越認識到，教學查房是醫(yī)學生實習教學中非常重要且不可缺少的一環(huán)，在醫(yī)學生的臨床實習過程中具有舉足輕重的作用，同時也是醫(yī)學理論聯(lián)系臨床實踐的有效途徑。

1. 有計劃地安排、檢查各教研室的教學查房。制定教學查房計劃并保證其順利進行，是教學醫(yī)院和教學管理部門的工作重點。教育處安排教學查房的時間，由教學干事通知教研室教師，對典型病例或疑難病例進行教學查房。教學查房是以教學為主要目的，查房要有計劃性，按照規(guī)定的時間準時進行。查房內(nèi)容要求符合教學大綱，有較強的理解性，準確全面地體現(xiàn)新進展、新技術。

2. 帶教教師應當明確教學查房的目的。通過教學查房，使醫(yī)學生明確查房的步驟，了解臨床醫(yī)療過程及注意事項，逐步掌握臨床工作的基本規(guī)則，如病史采集與歸納分析、體格檢查、與病人的溝通技巧、病情演變與實驗室結果的分析、合理的醫(yī)囑、正確的病程記錄等。開拓醫(yī)學生思維，培養(yǎng)其獨立分析問題、辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>

3. 查房步驟。（1）病史匯報：姓名、年齡、性別、職業(yè)、主訴及入院時間。簡要的現(xiàn)病史、重要的既往史、個人史等。（2）體檢：生命體征、主要的陽性體征、有鑒別意義的陰性體征，應按系統(tǒng)順序進行。（3）輔助檢查：選擇有診斷意義的陽性結果和重要的陰性結果。（4）入院后主要診斷、治療措施、效果、病情演變和目前狀況。（5）查體指導：注意觀察其手法、順序是否規(guī)范，操作是否熟練，體檢時與患者的交流和愛傷觀念如何，然后教師進行示范性指導。（6）人文關懷：查房前自我介紹，查房后整理好患者衣被并表示感謝。

4. 病例分析與總結。在教學查房中結合所選擇的典型病例，查房者應用啟發(fā)式教學，提示臨床思維的方法。結合病史、體格檢查、各種相關的物理化學檢查結果，分析、歸納、推理得出診斷。各級醫(yī)師提出自己的問題和觀點。以互動的形式討論病情的發(fā)生及發(fā)展，提高對疾病的認識。最后，由查房者對教學查房進行系統(tǒng)地概括和總結，從基礎理論出發(fā)，結合臨床實際，認識疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷，提出合理的治療方案，提示疾病的預后。同時傳授與所選擇病例相關的新進展、新技術。培養(yǎng)實習學生的臨床思維，將其在課堂中所學的理論知識與臨床實踐緊密結合，使其對臨床醫(yī)學的認識有所提高。各年資醫(yī)師通過教學查房，無論是基礎理論還是臨床思維能力都將得到相應的提高。同時查房者指出查房時應注意的問題，并提出對以后教學查房的要求。也可以提出思考問題，指導實習醫(yī)師查閱文獻，對查房中的內(nèi)容進一步消化吸收[9]。

教學查房的常態(tài)化與多樣化

教學查房應該常態(tài)化，教學意識應該滲透到每一次的查房中。不同層次的查房參與者對獲得醫(yī)療知識的期望目標是有差異的[10]，了解這些有差異的學習目標對提升教學查房的價值非常必要。這就需要教學查房的形式、內(nèi)容、層次等多樣化。我們需要定期規(guī)模化的大內(nèi)科、大外科的教學查房，在這個課堂上，年輕醫(yī)生可以聆聽專家教誨、獲益終生，也更需要常態(tài)化的醫(yī)療小組教學查房，這種教學查房與日常診療有機融合，鼓勵年輕醫(yī)生的參與，更容易獲得實戰(zhàn)性的診療能力[11]。當然，還需要每一位帶教醫(yī)師將教學意識自然融入到查房中，教學查房不是為“教”而“查”，二者是有機融合的一個整體。教學相長，通過規(guī)律的教學查房實踐，不僅能使帶教醫(yī)師的教學能力顯著提高，也能使其臨床思維更加縝密。概括而言，教學查房是醫(yī)學教育體系中的重要組成部分，從大的教學醫(yī)院到基層醫(yī)院。教學查房都需要與臨床診療活動緊密結合，突出臨床實踐性，注重將理論知識轉化為臨床能力，培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的醫(yī)學人才。

教學查房中應當注意的問題

1. 以學生為主體，帶教老師為主導。教學查房重點在于學生臨床素質(zhì)的培養(yǎng)，應充分發(fā)揮實習醫(yī)師以及住院醫(yī)師、進修醫(yī)師的主觀能動性，充分調(diào)動他們的積極性，以學生為主體展開教學活動，對于拿不準的問題，可以讓他們展開討論，盡可能依靠他們自己的努力找到答案，帶教老師在教學查房過程中，要始終處于引導地位，要注意傾聽，注意從學生的匯報、討論與分析中找出他們的思維曲線，及時提出問題、引導學生進行思考、找尋正確答案，切不可在教學查房過程中任由學生發(fā)揮想像力，漫無邊際地“暢想”。

2. 注意訓練和培養(yǎng)學生的臨床思維能力。臨床思維是做一名合格醫(yī)師的基本要求和基本素養(yǎng)，臨床思維模式的建立、能力的養(yǎng)成是優(yōu)良臨床實踐日積月累的結果，教學查房就是學生臨床思維建立最初階段也是最為重要的時段，學生臨床思維空間構架的搭建始于教學查房。因此教學查房的意義不只是在于學生今天看到了、學習了某一個甚至是某一種疾病，而在于是否為學生臨床思維模式建立和能力養(yǎng)成添磚加瓦。因此臨床思維的建立是教學查房中的主要內(nèi)容之一。思維模式和能力是無法觸及的，但是在臨床實踐中卻無處不顯現(xiàn)。臨床診療過程是對疾病、對人體的一個認識過程，在這個診斷過程中離不開科學的思維方法。在臨床實踐中要注意人體是一個整體，不能頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，要有整體觀念；每個個體都有其固有的特性，對人體的個性要充分地重視，體現(xiàn)個體化原則；疾病及人體具有很大的不確定性，要抓住問題本質(zhì)，不可被表面現(xiàn)象所蒙蔽；疾病的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，不可固守條條框框；疾病的表現(xiàn)是漸進性的，一般不會在同一時間將所有的臨床表現(xiàn)全部顯現(xiàn)出來，而是隨著疾病的起病與進展逐步表現(xiàn)，對于危及生命安全或嚴重病癥，只要出現(xiàn)征兆就應該考慮到其可能性，及時防控。帶教老師可采取講授與啟發(fā)相結合的教學方法，以病人為中心，開展全面教育，包括以某一疾病為中心，兼以某一癥狀、體征為線索展開橫向與縱深討論，訓練學生的臨床思維能力。

3. 注重運用啟發(fā)式教學方法。以往教學查房中，教師往往會自覺與不自覺地單純考慮自己想要教學的內(nèi)容，忽略了學生的需求。教師滔滔不絕地講授貫穿教學查房的始終，而教學效果卻不顯著。在教學查房時，教師運用啟發(fā)式教學方法可以調(diào)動學生主動思考問題的積極性，啟發(fā)學生主動提出問題。通過運用啟發(fā)式教學，輪轉住院醫(yī)師與實習醫(yī)師在教學查房時能夠自由發(fā)表意見，學習積極性及主觀能動性得到充分的發(fā)揮。教師應當及時地肯定學生的進步，鼓勵他們主動參與、大膽發(fā)言、勇于表現(xiàn)[12]。

4. 注意對患者的保護性治療。在教學查房中要求醫(yī)師具有保護性醫(yī)療意識。教學查房前，要預先征求相關患者的同意．即做到知情同意。教學查房中，醫(yī)師要注意周圍環(huán)境及語言表達．保護患者的隱私，避免醫(yī)療糾紛。教學查房后，要對患者表示感謝。

5. 注重為人師表。教師是學生的楷模?！捌渖碚涣疃?，其身不正雖令不從”。教師在查房過程中應當注意為人師表、言行端莊、整潔大方，尊重和體恤患者。在教學查房中，注重培養(yǎng)醫(yī)師良好的醫(yī)德醫(yī)風、鉆研精神和臨床研究興趣。教師的言行對學生起著潛移默化的作用。

6. 注重對患者的人文關懷關愛。尊重患者是人文關懷的實質(zhì)。在教學查房中給予患者呵護、心理上的寬慰、行為方式上的指導，就是對患者生命與健康、人格與尊嚴的關心和關注。例如，體格檢查前．醫(yī)師用手捂熱聽診器后再用。類似這樣的一個細小動作會對醫(yī)師產(chǎn)生極大的影響。讓他們從自身做起學會關愛患者。

7. 德才兼?zhèn)洌⒅貙W生素質(zhì)培養(yǎng)。臨床醫(yī)學是社會科學、人文科學與生物醫(yī)學的有機結合。我國的醫(yī)師隊伍在有限的人員與可利用資源下，完成了世界上四分之一人口的健康保障任務，依靠的不僅僅是科學，更多依靠的是職業(yè)榮譽感、責任感與奉獻精神，我國200萬醫(yī)師兢兢業(yè)業(yè)、殫精竭慮，為我國衛(wèi)生防病工作嘔心瀝血，作出了極大貢獻[13]。通過教學查房要向?qū)W生弘揚我國醫(yī)師的崇高品質(zhì)，通過自己的一言一行，將人道主義精神潛移默化地熏陶給學生，認真忠實地做好教書育人工作。

8. 注意對教學查房效果的評價。把好教學質(zhì)量關是搞好臨床實踐教學的關鍵，課后要征求學生及同行對教學查房評價，正確、有效、公平、公正、公開評價檢查，將會大大促進臨床實踐環(huán)節(jié)教學的規(guī)范化建設，檢查、評價是高質(zhì)量教學查房的保證。教學查房質(zhì)量的評價可以從以下幾個方面進行：（1）教學準備：患者病歷熟悉、教具齊備；（2）教學目標：明確基本理論、基礎知識、基本技能的培養(yǎng)目標；（3）技能指導項目明確、指導規(guī)范、標準；（4）臨床分析：能結合病例，綜合分析收集的資料，正確診斷制定治療計劃；（5）歸納總結：及時引導學生歸納總結學習內(nèi)容；（6）采用啟發(fā)式教學：以學生為主體，激發(fā)學生的學習興趣，耐心解答各種問題，及時糾正學生的不足；（7）為人師表：著裝得體大方，體恤病人，談吐溫馨；（8）建立臨床思維：注意誘導與培養(yǎng)學生的臨床思維模式與能力。

教學查房是臨床醫(yī)學教育過程中極為重要的環(huán)節(jié)，搞好教學查房是培養(yǎng)合格醫(yī)學生的重要保證，各大教學醫(yī)院一定要把好教學關，為臨床輸送更多的優(yōu)秀人才。

綜上所述，教學查房是培養(yǎng)學生臨床思維能力的最好途徑[14]。規(guī)范教學查房是提高臨床教學水平的重要一環(huán)，是教師引導學生由理論知識走向臨床實踐的第一課。堅持正規(guī)有效的教學查房，對于醫(yī)學生的實習教學、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、師資隊伍建設都有重要意義[15]。

1 翟國鈞，張祺，曾輝.突出教學查房臨床實踐性的探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2012,(9)∶105-106

2 孫保亮，張輝，李昌英.提高實習生臨床實踐能力的若干思考[J].中國高等醫(yī)學教育，2006,(3)∶92-93

3 肖啟亮，馮偉，謝喬衡.規(guī)范臨床教學查房確保教學質(zhì)量[J].中國高等醫(yī)學教育，2006,(9)∶95-96

4 易學明.狠抓教學查房確保教學質(zhì)量[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2005,12(1)∶74-75

5 王英華.規(guī)范教學查房，提高教學質(zhì)量[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013,32(29)∶113

6 李小紅，張勇，李輝，等.規(guī)范教學查房的策略與思考[J].中華醫(yī)學教育雜志，2010,30(5)∶749-750,767

7 劉晨萍，李毅平.規(guī)范教學查房模式的探索與研究[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2013,27(3)∶32-34

8 戴月梅，全云，何碧.不同模式教學法在臨床教學查房中的運用[J].西北醫(yī)學教育，2011,19(1)∶174-176

9 黃英，肖正華．規(guī)范教學查房提高臨床教學質(zhì)量[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2006,13(9)∶759-760

10 Tariq M，Motiwala A，Ali SU，et a1．The learners’ perspective on internal medicine ward rounds：a cross-sectional study[J]．BMC Medical Education，2010,10∶53

11 Jaye C，№ m T，Smith-Han K，et a1．Teaching and learning in the hospital ward[J]．N Z Med J，2009,122(1304)∶13-22

12 龐國義，楊翔.針對外科實習學生的教學查房策略[J].西北醫(yī)學教育，2009,17(5)∶1036-1038

13 張震宇.突出臨床意識規(guī)范教學查房[J].中國病案，2009,10(10)∶44-45 14 鐘璐，張榮臻，毛德文.教學查房模式的比較與探討[J].教育教學論壇，2013,(9)∶177-178

15 唐潔婷，房靜遠.提高臨床教學質(zhì)量的策略探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2012,(7)∶90-91