李仁杰　王慧杰

1　中日友好醫(yī)院,北京市　100029;　2　鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院

《傅青主女科》養(yǎng)血柔肝解郁法治療婦科病解讀

李仁杰1王慧杰2

1中日友好醫(yī)院,北京市100029;2鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院

摘要目的：解讀《傅青主女科》是如何運(yùn)用養(yǎng)血柔肝解郁法治療婦科病的，從而對婦科臨床進(jìn)行指導(dǎo)。方法：本文從不同病種、不同白芍用量，對《傅青主女科》應(yīng)用養(yǎng)血柔肝解郁法調(diào)經(jīng)、治帶、止崩、種子的內(nèi)涵進(jìn)行歸納和分析。結(jié)果：調(diào)經(jīng)方劑共15首，其中12首方劑用養(yǎng)血柔肝之白芍，其中“經(jīng)行腹痛”共5條，4條用到白芍；5種帶下病中，“赤帶”、“青帶”、“白帶”3種用到白芍；10種不孕中，3種用到白芍；“郁結(jié)血崩”中用到白芍；“嫉妒不孕”、“少腹急迫不孕”、“身瘦不孕”中用到白芍。結(jié)論：運(yùn)用白芍為主藥的養(yǎng)血柔肝解郁法，是《傅青主女科》常用的治療婦科病的方法，進(jìn)一步印證了女子以肝為先天的觀點(diǎn)以及治療婦科病柔肝重于疏肝的重要性。

關(guān)鍵詞傅青主女科養(yǎng)血柔肝解郁法白芍

著名婦科專著《傅青主女科》[1]為明末清初醫(yī)家傅山所著，對后世婦科影響較大。用養(yǎng)血柔肝解郁法，重用白芍治療婦科病是傅氏一顯著學(xué)術(shù)特點(diǎn)，筆者對其養(yǎng)血柔肝解郁法調(diào)經(jīng)、治帶、止崩、種子的內(nèi)涵進(jìn)行解讀和分析。進(jìn)一步印證了“女子以肝為先天”的論點(diǎn)，隨即產(chǎn)生出治療婦人病柔肝重于疏肝。傅氏開辟了除疏肝理氣外的養(yǎng)血柔肝解郁法在婦科病中的應(yīng)用蹊徑。

1養(yǎng)血柔肝解郁法用于調(diào)經(jīng)

《傅青主女科》調(diào)經(jīng)方劑共15首，其中12首方劑用養(yǎng)血柔肝之白芍。

1.1白芍用量一兩定經(jīng)湯?！敖?jīng)水先后無定期”，“是肝氣之郁結(jié)乎……肝為腎之子，肝郁而腎亦郁矣”。治法宜舒肝之郁，即開腎之郁。其方組成，菟絲子、白芍、當(dāng)歸、熟地、山藥、茯苓、芥穂、柴胡(五分)?！按朔绞娓文I之氣，非通經(jīng)之藥也；補(bǔ)肝腎之精，非利水之品也，肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利?！?/p>

溫陽攝血湯?！敖?jīng)水后期”，“后期而來少，血寒而不足；后期而來多，血寒而有余”。治宜補(bǔ)中溫散。其方組成，熟地、白芍、川芎、白術(shù)、柴胡(五分)、五味子、續(xù)斷、肉桂。此方大補(bǔ)肝腎脾之精與血，加肉桂以去其寒，柴胡以解其郁，補(bǔ)中有散，而散不耗氣；補(bǔ)中有泄，泄不損陰。凡經(jīng)來后期者，俱可用。

1.2白芍用量五錢兩地湯。“經(jīng)水先期”，“先期經(jīng)來只一、二點(diǎn)者，人以為血熱之極也，誰知腎中火旺而陰水虧乎”，治法不必泄火，只專補(bǔ)水，水既足而火自消。組方，生地、元參、白芍、麥冬、地骨皮、阿膠。

加味四物湯?！敖?jīng)水忽來忽斷時疼時止”，“……是肝氣不舒”，“婦人行經(jīng)之際，腠理大開，適逢風(fēng)之吹寒之襲，則肝氣為之閉塞，而經(jīng)水之道路亦隨之而俱閉”。治法宜補(bǔ)肝中之血，通其郁而散其風(fēng)，治風(fēng)先治血，血和風(fēng)自滅。“方用四物湯以滋養(yǎng)肝脾之陰血，白芍五錢、柴胡一錢、丹皮以宣肝經(jīng)之風(fēng)郁，用甘草、白術(shù)、元胡以利腰臍而和腹疼，入于表里之間，通乎經(jīng)絡(luò)之內(nèi)”。

宣郁通經(jīng)湯?！敖?jīng)水未來腹先疼痛”，“……其經(jīng)來多是紫黑塊……是熱極而火不化乎”，“肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚(yáng)，經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生?！敝畏ㄒ搜a(bǔ)肝之血，解肝之郁，利肝之氣，泄(降)肝之火。方中有白芍五錢，柴胡一錢。

順經(jīng)兩安湯。治療“經(jīng)前大便下血”，“……是經(jīng)流于大腸”“胞胎之系，上通心而下通腎，心腎不交，則胞胎之血，兩無所歸，而心腎二經(jīng)之氣，不來照攝，聽其自便，所以血不走小腸而走大腸也?！敝畏ㄒ舜笱a(bǔ)心腎。組方，當(dāng)歸、白芍、熟地、山萸肉、人參、白術(shù)、麥冬、黑芥穂、巴戟肉、升麻?！靶哪I虛則其氣兩分，心腎足則其氣兩合”。為什么要補(bǔ)肝呢？“肝乃腎之子心之母，補(bǔ)肝則肝氣往來與心腎之間，自然上引心而下于腎，下引于腎而入于心，不啻介紹之助也?！?/p>

1.3白芍用量三錢清經(jīng)散。“經(jīng)水先期”，是“腎中水火太旺”，“火不可任其有余，而水?dāng)嗖豢墒怪蛔恪?，治法但少清其熱，不必泄其水。組方，丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、茯苓、黃柏。雖是清火之品，仍是滋水之味。

益經(jīng)湯。“年未老經(jīng)水?dāng)唷?，“人以為血枯?jīng)閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎！使其血枯，安能久延于人世”?！爸畏ū仨毶⑿母纹⒅簦笱a(bǔ)其腎水，仍大補(bǔ)其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣”。方用益經(jīng)湯?！按朔叫?、肝、脾、腎四經(jīng)同治之藥也。妙在補(bǔ)而通之，散以開之耳。倘徒補(bǔ)則郁不開而生火，徒散則氣益衰而耗精?！贝朔揭园咨秩X柔潤肝木，少佐柴胡一錢宣達(dá)郁氣。熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血填精以滋肝腎；人參、白術(shù)、山藥健脾益氣以化經(jīng)源；酸棗仁、沙參安神益氣。

助仙丹?！敖?jīng)水?dāng)?shù)月一行”可見于“嗜欲損夭之人”，用此方“健脾益腎而不滯，解郁清痰而不泄”，“不損天然之氣血，便是調(diào)經(jīng)之大法”。

調(diào)肝湯。“行經(jīng)后少腹疼痛”是“腎氣之涸”，“腎水一虛則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭，則氣必逆，故爾作疼?！敝畏ㄒ耸娓螝猓a(bǔ)腎水。方中白芍三錢，配伍山藥、阿膠、當(dāng)歸、山萸肉、巴戟、甘草?！敖?jīng)后之癥，以此方調(diào)理最佳，不特治經(jīng)后腹疼之癥也?！备文I同源，水生木，肝為腎之子，經(jīng)后沖任空虛，肝腎精虧，易于失調(diào)，調(diào)肝湯滋水涵木，補(bǔ)腎舒肝，為經(jīng)后調(diào)理方。

加減四物湯?！敖?jīng)水過多”是“血虛而不歸經(jīng)”，“血?dú)w于經(jīng)，雖旺而經(jīng)亦不多；血不歸經(jīng)，雖衰而經(jīng)亦不少”治法宜大補(bǔ)血而引之歸經(jīng)。組方，四物湯為補(bǔ)血神品，加白術(shù)、荊芥補(bǔ)中有利，加山萸肉、續(xù)斷止中有行，加甘草調(diào)和諸品。

1.4白芍用量二錢順經(jīng)湯?！敖?jīng)前腹痛吐血”是“肝氣之逆”，治法宜于補(bǔ)腎之中，平肝以順氣。組方，當(dāng)歸、熟地、白芍、丹皮、茯苓、沙參、黑芥穂。此方于補(bǔ)腎之中，用引血?dú)w經(jīng)之品，是和血之法，實(shí)寓順氣之法。

1.5養(yǎng)血柔肝法用于各類經(jīng)行腹痛傅青主女科論痛經(jīng)共5條，其中4條均用到白芍，可見其多從肝論治?！敖?jīng)水忽來忽斷時疼時止”的病機(jī)為肝血虧虛，外受風(fēng)邪，治以補(bǔ)肝解郁散風(fēng)，方用加味四物湯，內(nèi)含白芍五錢、柴胡一錢。“經(jīng)水未來腹先疼痛”的病機(jī)為肝郁化火，治以補(bǔ)肝血、解肝郁、利肝氣、降肝火，方用宣郁通經(jīng)湯，內(nèi)含白芍五錢、柴胡一錢、香附一錢、郁金一錢?！靶薪?jīng)后少腹痛”的病機(jī)為腎水虧、肝氣郁，治以補(bǔ)腎舒肝，方用調(diào)肝湯，內(nèi)含白芍三錢?！敖?jīng)前腹疼吐血”，病機(jī)為肝氣上逆，治以補(bǔ)腎養(yǎng)肝，順氣和血。

兩少腹痛，在經(jīng)絡(luò)上也屬肝經(jīng)所過之處。肝主調(diào)暢氣機(jī)，通則不痛，不通則痛。疼痛歸屬臟腑，與肝經(jīng)關(guān)系最密切。治痛經(jīng)的經(jīng)方金匱溫經(jīng)湯內(nèi)也有白芍二兩。

2養(yǎng)血柔肝解郁法用于治帶

帶下病是婦科常見病，為《傅青主女科》開篇。帶下“俱是濕證，”是由于“脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之浸，熱氣之逼”，以致帶脈不能約束而成。傅氏在帶下病的病因病機(jī)中，重視“濕”這一因素，臟腑辨證上注重“脾、肝”二者，而脾虛多與肝郁有關(guān)，在治療上也通過注重治肝諸法體現(xiàn)了其治帶思想[2]，舒肝解郁是其治帶常用方法之一。

治療“赤帶”，傅氏強(qiáng)調(diào)：“赤帶亦濕病，……婦人憂思傷脾，又加郁怒傷肝，于是肝經(jīng)之郁火內(nèi)熾，下克脾土，脾土不能運(yùn)化，致濕熱之氣蘊(yùn)于帶脈之間；而肝不藏血，亦滲于帶脈之內(nèi)，……其實(shí)血與濕不能兩分”治療清肝火，扶脾氣，方用清肝止淋湯，主要為補(bǔ)肝之血，“火之所以旺者，由于血之衰，補(bǔ)血即足以制火”，“用芍藥平肝，肝氣舒自不克土，脾不受克，則脾土自旺，是平肝正所以扶脾”。方中用白芍一兩柔肝平肝，疏其郁遏之逆，順其條達(dá)之性；當(dāng)歸補(bǔ)血以養(yǎng)肝，黃柏、黑豆清熱解毒利濕，配以香附一錢舒肝以理氣，雖有舒肝解郁之品，但其量輕，不至過于辛燥，又加入生地黃以涼血止血。此方之妙在于治血則濕亦治，少加清火而不妄利濕，則赤帶可愈。

治療“青帶”的加減逍遙散中用白芍五錢、柴胡一錢，也均為用柔肝解郁治療脾虛肝郁帶下的應(yīng)用?！皾駸崃粲诟谓?jīng)，因肝氣之郁也，郁而必逆，逍遙散最能解肝之郁與逆。郁逆之氣既解，則濕熱難留，而又益之以茵陳之利濕，梔子之清熱，肝氣得清，而青綠之帶有何自來！”

治療“白帶”的完帶湯中用白芍五錢、柴胡六分，其治法“大補(bǔ)脾胃之氣，稍佐以舒肝之品，使風(fēng)木不閉塞于地氣中，則地氣自升騰于天上，脾氣健而濕氣消”。

3養(yǎng)血柔肝解郁法用于止崩

《傅青主女科》強(qiáng)調(diào)了肝郁致崩這一病因。“肝主藏血，氣結(jié)血亦結(jié)，何以反至崩漏？蓋肝之性急，氣結(jié)則氣急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也。”肝的藏血功能，主要體現(xiàn)于肝內(nèi)必須貯存一定的血量，以制約肝的陽氣升騰，勿使過亢而導(dǎo)致出血。治法“宜以開郁為主，若徒開其郁，而不知平肝，則肝氣大開，肝火更熾，而血亦不能止矣”。用平肝開郁止血湯，方中妙用醋白芍一兩、酒當(dāng)歸一兩補(bǔ)肝血、柔肝風(fēng)而平肝解郁；以白術(shù)一兩健脾統(tǒng)血，脾健木不乘之，加強(qiáng)統(tǒng)血之功則血止；再配伍牡丹皮、生地黃清肝之郁火；三七、黑芥穗止血，引血?dú)w經(jīng)，且不留淤；少佐柴胡一錢升散舒肝，使郁解血止矣。此方標(biāo)本同治，郁結(jié)解而血崩止。

4養(yǎng)血柔肝解郁法用于種子

“嫉妒不孕”篇，“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎?！薄叭羧棵}(心脾腎)郁，肝氣必因之而更郁。肝氣郁，則心腎之脈，必致郁之急而莫解?！文静皇?，必下克脾土而致塞，而腰臍之氣必不利?！瓌t帶脈之氣亦塞矣……則胞胎之門必閉，精即到門，亦不得其門而入”。肝氣郁結(jié)則心脾腎經(jīng)亦郁結(jié)，則胞胎之門必閉，所以不孕。治法“必解四經(jīng)之郁，以開胞胎之門”，即舒肝解郁，理血調(diào)經(jīng)，方用開郁種玉湯，方中重用白芍一兩養(yǎng)血柔肝為君，合酒當(dāng)歸養(yǎng)血活血，白術(shù)、茯苓健脾培土，牡丹皮涼血活血，香附三錢為氣病之總司，有理氣解郁調(diào)經(jīng)之效，妙配天花粉潤燥生津、“退五臟郁熱”(《本草匯言》)?！按朔街睿飧螝庵?，宣脾氣之困，而心腎之氣亦因之俱舒。所以腰臍利而任帶通達(dá)，不必啟胞胎之門，而胞胎自啟”。本方不但是治嫉妒不孕之妙方，其他肝氣郁結(jié)之證皆亦可服之。

“少婦急迫不孕”篇，“今帶脈之急者，由于腰臍之氣不利也……由于脾胃之氣不足也?！敝畏ā氨仨毚笱a(bǔ)脾胃之氣與血…方用寬帶湯。”寬帶湯中用白芍三錢，“帶脈之急，由于氣血之虛。蓋血虛，則縮而不伸；氣虛，則攣而不達(dá)。用芍藥之酸以平肝木，則肝不克脾。”

“身瘦不孕”篇，“瘦人多火而(交感)又泄其精，則水益少而火益熾，此陰虛火旺，不能受孕”治法必須“大補(bǔ)腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消”，方用養(yǎng)精種玉湯，方中用白芍五錢以養(yǎng)血平肝。“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！?/p>

5小結(jié)

5.1女子以肝為先天，柔肝重于疏肝“婦人經(jīng)、孕、產(chǎn)、育損耗氣血，嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，善懷憂郁”。肝經(jīng)通于血海，故為女子先天[3]。肝郁之證在女子虛多實(shí)少。肝屬木，主疏泄，主藏血，肝體陰而用陽，肝的疏泄與藏血功能正常，必須以肝內(nèi)陰血充足為前提。如陰血不足，肝失柔潤，致木郁不伸，氣機(jī)失調(diào)而發(fā)病，出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、少腹痛、不孕、帶下、癥瘕、乳房脹痛、缺乳、情志異常等疾病。肝之陰血不足，無力制約肝的陽氣過亢，還可導(dǎo)致崩漏。水生木，腎水虧虛不能滋養(yǎng)肝木，也是導(dǎo)致肝郁的重要成因。臨床腎虛、肝郁常常并見?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之?！?/p>

臨床上婦科肝郁證常見表現(xiàn)，喜嘆息、郁郁寡歡、心胸不舒、脅肋滿悶、食欲不振、多夢、乳房脹痛或結(jié)塊、平時或經(jīng)時兩少腹隱隱脹痛、月經(jīng)先后無定期、經(jīng)血排出不暢、產(chǎn)后缺乳等，脈多細(xì)弦或虛弦，多為肝郁血虛，郁而不伸之象；而少見暴怒，亢奮，躁擾，急痛難忍，脈弦有力等肝實(shí)之證。

治療上“柔肝重于疏肝”，柔肝養(yǎng)肝則肝得濡養(yǎng)，肝氣自舒?！陡登嘀髋啤佛B(yǎng)血育陰、舒肝解郁法在選方用藥時，注意重用養(yǎng)血柔肝平肝的白芍，而少佐柴胡、香附等疏理之品。養(yǎng)肝還通過配以熟地黃、山藥、山萸肉、菟絲子等補(bǔ)腎填精、滋水涵木，或白術(shù)、山藥、茯苓、人參等健脾益氣來實(shí)現(xiàn)。臨床上，結(jié)合筆者老師和筆者的經(jīng)驗(yàn)，女子肝郁證重用白芍、山茱萸、枸杞子、熟地、當(dāng)歸、阿膠、何首烏、沙苑子、菟絲子等滋補(bǔ)肝陰、肝血的藥物以及一貫煎、四物湯、滋血湯、養(yǎng)精種玉湯等養(yǎng)血柔肝方劑，亦可選用左歸飲、二至丸等滋水涵木、肝腎同補(bǔ)的方劑。疏肝多選用理氣藥中的輕品，如玉蝴蝶等，而少用或輕用柴胡、香附等理氣疏肝藥物，更少用破氣之品，必須應(yīng)用時，亦應(yīng)適可而止。疏肝理氣藥物藥性多芳香辛燥，易耗氣傷陰，氣虛陰虧者應(yīng)慎用，香附辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結(jié)為病(《本草正義》)。柴胡邪實(shí)者可用，真虛者當(dāng)酌其宜(《本草正義》)。婦科病人往往虛多實(shí)少，如虛證肝郁用了力量較強(qiáng)的理氣、破氣藥，癥狀可能因氣機(jī)暫得疏通而暫時有所緩解，但因肝陰、肝氣更虧，繼而可能會更加重病情，因此，理氣藥，尤其破氣藥，不能長期應(yīng)用，恐氣陰兩傷。

5.2解析白芍白芍為毛莨科植物芍藥的根，苦酸微寒，歸肝腎經(jīng)，功用養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽。應(yīng)用(1)肝血虧虛，月經(jīng)不調(diào)，(2)肝脾不和，胸脅脘腹疼痛，四肢攣急疼痛，(3)肝陽上亢，頭痛眩暈[4]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》“主邪氣腹痛，……止痛，利小便，益氣。”《本草正義》“赤芍要與白芍藥主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則止有散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯?！备凳现品骄?，分量講究，注重炮制。著名老中醫(yī)岳美中說，“讀傅氏書，須知最大創(chuàng)造發(fā)明處，就在他的方劑，這是他幾十年研究醫(yī)學(xué)，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)，萬勿忽略”。例如，完帶湯方中以白芍平抑肝氣，不令木克土，則土氣旺而濕氣消，其以酒炒，卻不以醋炒，可增其辛散之功，僅用五錢而居臣位，其立意乃以白芍平肝為輔，清肝止淋湯中卻用至一兩居君位，可謂君臣分明。

參考文獻(xiàn)

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[2]梁齊桁，黃梓燕. 《傅青主女科》治肝止帶諸法淺析〔J〕.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11(14)：4-5.

[3]王培章.《傅青主女科》學(xué)術(shù)思想與臨床應(yīng)用探討〔J〕.山西中醫(yī)，2013，29(1)：48-49.

[4]高學(xué)敏.中藥學(xué)〔M〕.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:463.

(本文通訊作者：王慧杰)

(編輯羽飛)

收稿日期2014-11-16

中圖分類號：R271.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)04-0444-03