趙新亮

(天津市永久醫(yī)院，天津 300450)

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腦梗死的藥物治療現(xiàn)狀

趙新亮

(天津市永久醫(yī)院，天津 300450)

腦梗死是指由血栓形成、栓子脫落、血管壁斑塊形成及血管狹窄等原因引起腦組織血液供應(yīng)障礙，從而導(dǎo)致局部腦組織發(fā)生不可逆性損害改變，出現(xiàn)腦組織缺氧、缺氧性壞死。溶栓治療雖是首選的治療手段，但因其受其時間窗的限制，還要有抗凝、降纖、腦神經(jīng)保護劑等藥物支持，中西醫(yī)結(jié)合治療該病能有效提高患者的生存質(zhì)量。

腦梗死，抗凝治療，降纖治療，腦神經(jīng)保護劑，中西醫(yī)結(jié)合

腦梗死是指腦內(nèi)血栓形成或動脈硬化后缺血缺氧最終導(dǎo)致腦組織局部缺血性壞死，其致殘率和致死率高，給家庭和社會造成了沉重負擔(dān)。溶栓治療雖是該病首選的治療手段，但因其受其時間窗的限制，還要有抗凝、降纖、腦神經(jīng)保護劑等藥物支持，中西醫(yī)結(jié)合治療該病能有效提高患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)就腦梗死的藥物治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 溶栓治療

溶栓治療包括靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯(lián)合溶栓及溶栓聯(lián)合血管內(nèi)超聲波治療。靜脈溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑及乙酰纖溶酶原-鏈激酶復(fù)合物。

尿激酶對新形成的血栓起效快、效果好，該藥還能降低血液黏稠度，加強血液循環(huán)，抑制梗死灶的擴大，促進缺血半暗帶腦組織區(qū)功能恢復(fù)[1]。馬曉平[2]將兩組急性腦梗死患者均給予抗血小板抗凝和降顱壓等常規(guī)治療，觀察組給予(10～15)×105U尿激酶加入100～200 ml氯化鈉注射液中靜脈滴注，結(jié)果觀察組患者的神經(jīng)功能缺損和預(yù)后情況改善優(yōu)于對照組。

尤瑞克林的化學(xué)名為人尿激肽原酶，屬組織型激肽原酶的一種，能夠激活激肽底物，產(chǎn)生激肽，從而通過多種途徑促進NO和PGE2等舒血管物質(zhì)的釋放，改善局部血液灌注[3,4]。在急性期腦梗死患者的治療中，尤瑞克林可減少腦組織損傷，緩解癥狀，改善預(yù)后。李林林等[5]采用奧扎格雷鈉聯(lián)合尤瑞克林治療急性腦梗死，兩組均予降血壓、降血糖、降血脂、抗感染等常規(guī)治療，同時予奧扎格雷鈉和80 mg加入100 ml氯化鈉注射液靜脈滴注，1次/d；觀察組加用0.15 PNAU尤瑞克林加入到100 ml氯化鈉注射液中靜脈滴注，1次/d連用8 d。結(jié)果觀察組神經(jīng)功能缺損評分明顯優(yōu)于對照組，兩組總有效率分別為93.18%和81.82%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明奧扎格雷鈉聯(lián)合尤瑞克林治療急性腦梗死安全有效。

2 抑制血栓形成

2.1 抗凝治療 急性腦梗死早期栓子有強烈的促凝作用，體內(nèi)血漿纖溶酶原激活抑制物增多，此高凝狀態(tài)易導(dǎo)致梗死面積進一步擴大而導(dǎo)致病情惡化呈進展型腦梗死[6]?？鼓饕康氖亲柚寡ǖ倪M展，防止腦卒中復(fù)發(fā)，并預(yù)防深靜脈血栓形成和腦栓塞。臨床常用的藥物有低分子肝素等。陳錦[7]采用低分子肝素聯(lián)合小劑量尿激酶治療進展性腦梗死，將患者隨機分為兩組，兩組均采用血栓通300 mg靜脈滴注。觀察組加用低分子肝素5 000 IU 腹部皮下注射，2 次/d，連用 10 d ，尿激酶20 萬U加入氯化鈉注射液 200 ml中靜脈滴注，1 次/d，連續(xù) 10 d。結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為85.0%和55.0%(P< 0.05)。治療后神經(jīng)功能缺損評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明低分子肝素聯(lián)合小劑量尿激酶治療腦梗死可提高療效和患者生存質(zhì)量。

2.2 抗血小板聚集治療 在腦梗死發(fā)病早期給予抗血小板聚集藥物如阿司匹林，可降低卒中的復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷。王麗杰[8]應(yīng)用阿司匹林與西洛他唑治療進展型腦梗死，兩組患者均給予脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)治療，對照組在此基礎(chǔ)上加用腸溶阿司匹林片300 mg口服,1次/d,3 d后改為50～100 mg, 1次/d,連續(xù)治療2周。患者出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)而不能耐受治療時,可改為氯吡格雷75 mg/d,或給予鹽酸氯匹定片250 mg/d。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上又加用西洛他唑片100 mg口服,1次/d,連續(xù)治療2周。兩組總有效率分別為93.75%和90.0%,可見應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合西洛他唑可抑制血小板聚集作用。西洛他唑的血管擴張作用在一定程度上能改善進展型腦梗死梗死灶及缺血半暗帶區(qū)域的血氧供應(yīng),有利于減輕腦組織損傷和后期康復(fù)。

2.3 降纖治療 腦梗死急性期患者血漿中纖維蛋白原和血液黏滯度增高[9]，降纖類藥物可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，還能增加纖溶活性及抑制血栓形成，可選擇的藥物包括巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等。辛惠芝等[10]將急性腦梗死患者分為兩組，兩組均首次給予巴曲酶10 U靜脈滴注，第2日和第3日改為5 U靜脈滴注，觀察組加用銀杏達莫靜脈滴注，30 ml/d，療程14 d。結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為90.00%和70.00%，表明巴曲酶聯(lián)合銀杏達莫治療急性腦梗死臨床有效。

3 腦神經(jīng)細胞保護

急性腦梗死患者腦神經(jīng)受到損傷，經(jīng)溶栓治療后，即使腦血管再通成功其作用也要在用藥后 1 ～ 2 h才能呈現(xiàn)，所以腦保護劑的應(yīng)用非常必要。目前常用腦保護劑藥物包括奧拉西坦、依達拉奉、胞磷膽堿 、神經(jīng)節(jié)苷酯、抗氧化劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。

奧拉西坦能夠減輕或逆轉(zhuǎn)東莨菪堿或電休克誘導(dǎo)的學(xué)習(xí)記憶障礙以及皮層和海馬 Ach 水平降低，提高皮層和海馬 Ach 的利用率，增強海馬高親和力膽堿攝取( HACU)[11,12]，通過增加用于合成 Ach的氯化膽堿的利用而間接發(fā)揮作用，改善認知功能。奧拉西坦還能夠促進腦的生物能量代謝( 葡萄糖、ATP、蛋白質(zhì)、脂類、RNA) ，通過加速 ADP 向 ATP 轉(zhuǎn)化增加腦能量儲存，促進大腦的功能恢復(fù)。陳娜等[13]探討了奧拉西坦治療腔隙性腦梗死合并認知功能障礙的臨床療效，將腦梗死患者分為兩組，兩組均予抗凝、降脂、降壓和營養(yǎng)腦細胞藥物等基礎(chǔ)治療，治療組另外給予奧拉西坦膠囊2 粒/次，3 次/d 口服，對照組給予尼莫地平30 mg/次，3 次/d 口服，療程均為 3 個月。結(jié)果兩組治療前后簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE) 評分、日常生活能力評定量表(ADL) 評分及蒙特利爾認知評估量表(MoCA) 總分和各亞項得分均有改善(P<0.05)，但治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明奧拉西坦可改善患者的認知功能，提高生活質(zhì)量。

依達拉奉作為一種新型的強效自由基清除劑，具有相對分子質(zhì)量小、脂溶性高等特點，血腦屏障的通透性達 6O%，在腦內(nèi)可達到有效藥物濃度[14]。依達拉奉化學(xué)名為 3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮，其不僅具有出色的羥基自由基清除能力，還具有抑制單線態(tài)氧的生成[15]和清除羰基自由基的能力[16]。這些研究均證明了依達拉奉具有抑制脂質(zhì)過氧化，并抑制羰基自由基對細胞的損傷。作為自由基清除劑，依達拉奉能降低腦梗死患者神經(jīng)細胞內(nèi)的自由基濃度，提高缺血神經(jīng)元的生存能力[17]，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，從而縮小缺血半暗帶發(fā)展成梗死的體積，對患者恢復(fù)有著積極作用[18]。吳開毅等[19]也肯定了依達拉奉治療急性腦梗死的臨床療效。林愛霞等[20]將兩組急性腦梗死患者采用依達拉奉聯(lián)合纖溶酶( 觀察組) 和單用纖溶酶治療( 對照組) ，兩組均于第 1 日給予纖溶酶 100 U 加入 250 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，從第2 日起給予纖溶酶 200 U 加入250 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注; 觀察組加用依達拉奉注射液 30 mg 加入 100 ml 氯化鈉注射液靜脈滴注，兩組療程均為 14 d。結(jié)果療程結(jié)束后第 1、30和90 d，觀察組患者改良型愛丁堡-斯堪的納維亞量表(SSS) 評分均低于對照組，日常生活活動能力(Barthel 指數(shù))評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ，表明依達拉奉聯(lián)合纖溶酶治療急性腦梗死能顯著提高療效，改善患者生存質(zhì)量。

4 降低顱內(nèi)壓

急性大面積腦梗死易引起嚴重的腦水腫，故積極的抗腦水腫以降顱內(nèi)壓非常必要。降低顱內(nèi)壓的首選藥物為甘露醇，其他藥物還有呋塞米和甘油類等。近年來有報道聯(lián)合交替使用甘露醇與甘油類藥物[21]降低顱內(nèi)壓，收效良好。侯士云[22]采用不同劑量甘露醇治療老年急性大面積腦梗死，結(jié)果小劑量組和大劑量組患者總有效率分別為60.3%和60.7%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但小劑量組相關(guān)并發(fā)癥少于大劑量組(P<0.05)，表明小劑量甘露醇減少電解質(zhì)紊亂及腦水腫加重。

5 他汀類藥物

阿托伐他汀具有降低血清膽固醇、改善血管內(nèi)皮細胞功能，還可提高梗死區(qū)腦血管供血能力，減輕腦缺血缺氧和再灌注損傷。該藥還可抑制血小板聚集、防止血栓形成及穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。同時，阿托伐他汀還具溶栓抗炎、抗動脈粥樣硬化作用，促進一氧化氮合酶激活，抗興奮毒性神經(jīng)損害，抑制神經(jīng)細胞凋亡，促進腦梗死后神經(jīng)功能恢復(fù)[23]。馬金玉[24]觀察阿托伐他汀對進展性腦梗死進展時間及神經(jīng)功能的影響，對進展性腦梗死患者隨機分為觀察組( 阿托伐他汀組) 和對照組(常規(guī)治療組)，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀20 mg/次，口服，1 次/d，連續(xù)服用 4 周。結(jié)果觀察組和對照組觀察組的總有效率分別為 82.4%和 63.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可見阿托伐他汀對進展性腦梗死患者的治療及預(yù)后有積極意義。

6 中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)藥的治療原則主要是活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。一些中藥成分可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血液黏度，并具有腦神經(jīng)細胞保護作用。

丹紅注射液由丹參與紅花組成，主要有效成分丹參酚酸及丹參酮、紅花黃色素等[25,26]，是經(jīng)現(xiàn)代工藝加工而成，具有改善微循環(huán)、擴張冠狀動脈、增加冠脈流量、清除氧自由基[27]、減少血小板黏附聚集及降低心肌耗氧量等作用[28]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床治療閉塞性血管疾病。祁濤等[29]探討了丹紅注射液對腦梗死的臨床療效，治療時隨機分為兩組，均口服腸溶阿司匹林，靜脈滴注依達拉奉和甘露醇;治療組在此基礎(chǔ)上加用丹紅注射液，結(jié)果治療組患者超氧化物歧化酶(SOD)和一氧化氮合成酶(NOS)含量及神經(jīng)功能缺損評分明顯好轉(zhuǎn)，與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明丹紅注射液治療腦梗死療效肯定。

劉?；ǖ萚30]采用尿激酶聯(lián)合“醒腦開竅”針刺法治療急性腦梗死，兩組均予尿激酶0.1萬U/kg·h-1溶于5%葡萄糖氯化鈉注射液或低分子右旋糖酐500 ml中靜脈滴注，療程7～10 d；聯(lián)合組在對照組治療的基礎(chǔ)上配合“醒腦開竅”針刺法治療14 d。結(jié)果聯(lián)合組和對照組總有效率分別為90.0%和74.0%(P<0.05)，表明尿激酶聯(lián)合“醒腦開竅”針刺法治療腦梗死療效肯定。

綜上所述， 腦梗死的積極有效的治療直接影響患者預(yù)后，故應(yīng)盡早采用靜脈溶栓治療，同時結(jié)合患者情況采用抗血小板、抗凝、降纖、腦保護和中西醫(yī)結(jié)合等治療措施。

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2015-04-04

R973+.2

A

1006-5687(2015)03-0071-03