韓睿，林洪生

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

從虛勞辨治初探林洪生教授對肺癌術(shù)后的中醫(yī)治療*

韓睿1，2，林洪生1

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

肺癌作為全身性消耗性疾病，常致患者具有各種正虛表現(xiàn)，接受手術(shù)治療的患者往往正傷更甚。針對術(shù)后患者，林洪生教授臨證擅以扶正培本兼解毒抗癌為主要治則，收效較佳，然其組方又與汪綺石“清金保肺”之治虛之法有所相合，故從汪氏治虛所論入手，管窺林教授遣方道理。

肺癌術(shù)后；虛勞；清金保肺；清熱解毒抗腫瘤；復(fù)元活血

肺癌作為多種高發(fā)惡性腫瘤中的一員伴有極高的病死率［1］，其亦是在中國發(fā)病率上升最快的癌癥，尤其在北京、上海等城市，其發(fā)病率和病死率在各類惡性腫瘤中也高居首位［2］。關(guān)于本病的治療，無論是小細(xì)胞肺癌（SCLC）還是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），早期外科切除（肺葉或全肺切除、肺段多楔形切除等）無疑是治療的重要手段［3］，而微創(chuàng)手術(shù)，如：胸腔鏡手術(shù)（VATS）和開放性手術(shù)（如:胸廓切開術(shù)）都是現(xiàn)代臨床常用的手術(shù)治療技術(shù)。VATS因其對正常組織較低的損傷能力，使得其使用率在美國與歐洲近年來都有所提高［4］。雖然現(xiàn)代外科技術(shù)有著日新月異的發(fā)展，但手術(shù)依然不可避免的會造成支氣管和肺組織損傷及炎癥刺激、肋間神經(jīng)損傷和全身性炎癥發(fā)應(yīng)等不良反應(yīng)［5］，有研究表明至少有25%的非小細(xì)胞肺癌患者在術(shù)后會伴發(fā)各種并發(fā)癥［4］，如：乏力，心肺功能的下降，術(shù)后遺留神經(jīng)痛，感覺異常，焦慮和沮喪等［6-8］，其中以疲乏、疼痛、氣促更為常見［5］，而且其癥狀可長期持續(xù)存在，甚至演變?yōu)槁?，常影響患者日?；顒优c生存質(zhì)量［9-10］。不僅如此，即便是完全性切除術(shù)，仍有相當(dāng)部分患者最終死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［3］，所以術(shù)后聯(lián)合輔助化療也被較廣泛運(yùn)用，但在給肺癌患者帶來更高生存率的同時一樣帶來了更多的并發(fā)癥［11-12］。

1　肺癌術(shù)后與中醫(yī)虛勞

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·通評虛實(shí)論篇第二十八》有云“精氣奪則虛……氣虛者肺虛也”，提出了虛勞病以虛為本的基本病機(jī)，后世醫(yī)家進(jìn)而將中醫(yī)虛勞病概括為以臟腑氣血陰陽衰退為主的多種慢性虛弱證候的總稱［13］。同樣的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦將肺癌視為一種慢性消耗性疾病，以長期體質(zhì)量減輕、乏力少氣、低熱、咳嗽咳血等為常見癥狀，其臨床表現(xiàn)常與古代醫(yī)家所述虛勞極為貼切，如《醫(yī)學(xué)正傳·勞極》中“夫病此者多懈怠，姑息日久，直至發(fā)熱不休，形體瘦甚，真元已脫……莫能救其萬一”，又若《素問·玉機(jī)真臟論第十九》中“大骨枯槁，大肉下陷，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形，期六月死”等等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)，放、化療等腫瘤治療手段延長了肺癌患者的生存期［14］，但也在一定程度上損傷人體陰陽氣血，使患者正氣更衰、氣血津液諸不足更甚，使得虛勞日久難復(fù)。另外，因?yàn)槭中g(shù)作為早期肺癌患者的主要治療手段，其對患者自身組織器官具有極大傷害［15］，正如《證治準(zhǔn)繩·傷損總論》中所述“凡人一身之間，自頂至足，有折傷打傷跌傷及諸刃傷者皆有之……十不治證，顛撲損傷或被傷入肺者，縱未即死，二七難過”，《醫(yī)學(xué)入門·折傷》亦認(rèn)為金刃“外損筋骨”、“內(nèi)損臟腑里膜”，傷脈絡(luò)使血溢內(nèi)外，還可使“津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”《靈樞·百病始生第六十六》?？梢姺伟┩饪魄谐g(shù)在中醫(yī)范疇病因正如《證治準(zhǔn)繩》所云，為：“不因氣動而病生于外，外受有形之物所傷”，手術(shù)使有形之“血肉筋骨受病”，又損無形之氣精，進(jìn)一步耗損人體氣血陰陽，實(shí)為《醫(yī)學(xué)入門·破傷》所述“其實(shí)乃氣血俱虛也”。

手術(shù)傷不僅對機(jī)體正氣有損，從某種程度加劇了肺癌所致的虛勞病候，使術(shù)后患者常長期處于相對虛弱的狀態(tài)。所以，針對腫瘤術(shù)后患者的特殊病生理?xiàng)l件，林洪生教授將其作為肺癌治療的一個特殊階段進(jìn)行論治。林教授深諳“王道無近功，多服自有益”之道理，立足治“久病正衰”之角度，喜用緩補(bǔ)扶正之“王道”之法［16］，常藥至而癥瘥或甚有效控制病情，收效甚佳，與古時治虛醫(yī)家以“補(bǔ)”為重的治則頗有似處，其中與汪琦石先生治虛遣藥頗有似處，再汪氏所論治虛，?！耙苑螢橐?，與所論肺癌術(shù)后論治十分貼切［17］，故本篇從《理虛元鑒》所載入手試從虛勞辨治角度試讀林教授遣方規(guī)矩道理，以期可俯拾仰取。

2　“扶正”與“解毒”

林洪生教授結(jié)合數(shù)十年豐富臨床與科研經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為大部分腫瘤患者都存在不同程度的正虛，需長期中藥治療，更提出了腫瘤中醫(yī)藥治療的分階段規(guī)范化治療，并將肺癌術(shù)后專作一個階段進(jìn)行論治。林教授將扶正培本、解毒作為該階段治療總則，以期提高患者免疫功能，減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。林教授用藥忌攻伐太過，講究平調(diào)陰陽、緩和致遠(yuǎn)，認(rèn)為中醫(yī)在該階段不僅可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，還能在一定程度上控制腫瘤術(shù)后的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)［16］。

2.1從汪氏“清金保肺”試讀林氏“扶正”扶正培本作為理虛之法，以復(fù)陰陽氣血為主。而自《素問》、《靈樞》以來，古時專論虛勞之醫(yī)家眾多，而汪氏談虛勞辨治，尤其注重與肺臟的關(guān)系，認(rèn)為“肺為五臟之天”主一身之氣化，又是水之上源。肺臟若損，氣不得生、水不得散，繼則氣傷津耗，以陰虛為著，出現(xiàn)勞嗽、咳血骨蒸等，形成勞證。遂認(rèn)為虛勞“悉宰于肺治”，提出“清金保肺法”。同時，汪氏一樣將虛勞視為痼疾，認(rèn)為虛勞患者“終生不忘護(hù)肺”，其理念同樣適用于肺癌及術(shù)后患者的治療指導(dǎo)。

汪氏認(rèn)為“虛勞施治，曰清金，曰安神，曰培土，曰調(diào)肝，曰益腎，而惟補(bǔ)之一字扯乎始終”，創(chuàng)有清金養(yǎng)榮丸、清金甘桔湯、清金百部湯等多部“虛勞本治方”，皆是以“清金保肺”為首，其中主要藥物若：人參、黃芪、白術(shù)、桔梗、天門冬、麥門冬等，亦是林洪生教授臨床常用。治虛既是以“補(bǔ)”扯乎始終，善用清潤藥物，避滋膩而順肺之性［18］，扶正固本則是主導(dǎo)思想。汪氏以甘溫黃芪建中補(bǔ)氣，曰其可“主宰中州”使“五方失位之師各就其列”，可“返本還元，統(tǒng)氣攝血，實(shí)表充里”還可扶正兼以“御邪”，作“種種固本收功之用”以治勞倦；然“補(bǔ)虛以黃芪為墻垣，白術(shù)作基址”，輔以“土部專經(jīng)之劑”白術(shù)，達(dá)培土生金之功效；再用茯苓加強(qiáng)培土益金，兼能利水，“調(diào)三部之虛”，再能祛“虛熱、虛火、濕氣生痰”，為“精純之品，無以過之”；人參，則可“大補(bǔ)元?dú)猓瑳_和粹美，不偏不倚”、“在陰補(bǔ)陰，在陽補(bǔ)陽，能溫能清，可升可降，三焦并治，無所不可”，潤養(yǎng)一身受虛之陰陽氣血，“久病、病后、一經(jīng)虛字，則無不宜”。除了汪氏，古代多有醫(yī)家提出人參、黃芪、白術(shù)治勞證的重要性，如鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中所述：“困倦嗜臥，少氣懶言……種種病情，不可枚舉，惟有甘溫固元一法，實(shí)治虛勞靈丹”，故以干溫之人參、黃芪、白術(shù)生“人身之元陽真氣”，使“真氣聚而得安”，元神收攝，則勞病可復(fù)；所以此3味亦是林洪生教授組方常用的中將之材。

“清金”則以“麥冬之清心保肺，玄參之甘寒清火，為虛勞所必須”，以兩者主清上焦；桑皮不僅“上部得之清火而滋陰”，而“中部得之利濕而益土，下部得之逐水而散腫”。又因可治“凡虛勞癥中，最忌喘、腫二候”，故見此癥當(dāng)以桑皮治“上喘下腫”。

“調(diào)肝”喻意調(diào)達(dá)樞機(jī)以復(fù)升降。汪氏巧用“治節(jié)君主之劑”桔梗，在復(fù)肺之升降治節(jié)的同時調(diào)暢胸脅諸絡(luò)、通腸腑、“補(bǔ)氣血”［19］，治“胸脅痛如刺刀，腹?jié)M腸鳴幽幽”［19］，實(shí)為肺癌術(shù)后調(diào)氣扶正佳品。偶配陳皮、蘇子之類加強(qiáng)調(diào)暢之功；時加用澤瀉，導(dǎo)水治水，令“補(bǔ)而不滯”。而林洪生教授較汪氏更注重氣機(jī)的條暢，常加施預(yù)知子、香附、佛手等順氣開滯。

汪氏認(rèn)為虛勞初起，多因心腎不交，“一念之煩，其火翕然上逆……心火炎而乘金”，故提出治虛強(qiáng)調(diào)“安神”；而如今肺癌及其術(shù)后患者其心理多具一定壓力［20］，所以合歡皮、柏子仁、夜交藤等平和安神之品亦常被林洪生教授用以安定患者神志。

2.2承前出新，重視抗癌，專注抗癌，復(fù)元續(xù)傷由于癌癥屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的范疇，系正常細(xì)胞由于各種原因獲得過度惡性增殖的能力的結(jié)果。而經(jīng)過近代醫(yī)家的研究與實(shí)踐，具有抗癌功效的中草藥被不斷發(fā)現(xiàn)并用于腫瘤治療。林教授遣方在扶正之外亦專施抗癌解毒之品，如白花蛇舌草、白英、土茯苓、半枝蓮、龍葵、預(yù)知子等［21-24］，另外，在順肺扶正之品中，多有藥物具有抗癌活性，如桔梗除可止咳、化痰抗炎等，也有抗癌之功［25］。該幾味力專而效宏，直搗病所，林洪生教授常據(jù)癥而用；同時十分注意解毒抗癌藥的規(guī)律使用，避免腫瘤組織的耐藥［17］。據(jù)其功效，隨證配伍。

另外，作為肺癌術(shù)后階段的中醫(yī)治療，在扶正抗癌之余，還需注意針對術(shù)后組織損傷的調(diào)養(yǎng)，以香附、雞血藤等行氣活血之品，促進(jìn)術(shù)后組織損傷的修復(fù)［26］，方中其他藥物則隨癥加減。

3　驗(yàn)案舉隅

患者男性，66歲，吸煙史4年，已戒。2013年5月，因摔傷入院查胸部平片示：左側(cè)第9、10、11肋骨骨折，胸部計算機(jī)斷層掃描（CT）發(fā)現(xiàn)右肺上葉前段1個2.2 cm×2.6 cm結(jié)節(jié)影，縱隔淋巴結(jié)增多增大，較大者直徑1.3 cm；CA125：53.8 U/mL；于2013年6月1日行右上肺切除術(shù)，術(shù)后病理示：（右上肺）中-低分化腺癌，斷端未見腫瘤侵及，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（12/14）；未行基因檢測?；颊呔芙^行術(shù)后輔助放、化療，并于6月18日求診于林洪生教授，首診癥見：乏力、汗多、胸悶憋氣、咳嗽、納眠可、二便調(diào)，舌紅苔白，脈沉細(xì)弱，KPS評分：80分。生黃芪20 g，焦白術(shù)10 g，防風(fēng)12 g，黨參12 g，桑白皮12 g，雞血藤20 g，白芍10 g，續(xù)斷10 g，莪術(shù)10 g，補(bǔ)骨脂12 g，阿膠珠12 g，紅景天12 g，金蕎麥15 g，白英15 g，預(yù)知子15 g，土茯苓15 g；共服14劑。2診述乏力汗多等癥狀緩解，隨癥加減繼復(fù)14服。2013年11月7日復(fù)診，患者自述一般情況可，體力較前恢復(fù)，偶見咳嗽氣短，寐差，納可，二便調(diào)，脈沉細(xì)，舌紅苔白，KPS評分：90分。方藥：生黃芪20g，黨參12g，天門冬、麥門冬各12 g，沙參10 g，桔梗10 g，雞血藤20 g，白芍10 g，莪術(shù)10 g，柏子仁12 g，合歡皮10 g，懷牛膝10 g，紅景天12 g，預(yù)知子15 g，白英15 g，龍葵15 g，白花蛇舌草15 g，14劑。至2013年12月28日復(fù)查胸CT示：右肺癌術(shù)后及右肺下葉纖維灶，腫瘤標(biāo)記物未見異常?；颊咂浜罄^門診服藥，隨診至今，情況良好。

該例患者因?yàn)橛曳蜗侔?，又?jīng)右肺上葉摘除術(shù)之金刃破傷，又因“精氣奪則虛……氣虛者肺虛也”，故病位主在肺在氣血。肺主治節(jié)主氣化、為水之上源；患者肺臟受癌毒與手術(shù)破傷而難全其職，難主氣司呼吸，氣機(jī)順逆不調(diào)，津液亦不得散，停而成滯，加之金刃傷損內(nèi)生瘀血不得散，肺中伏火由生，其壯火灼津食氣，更致病家氣血津液虧損，虛勞百態(tài)應(yīng)生，病見“肺病者，喘咳逆氣……汗出，尻陰股膝髀腨胻足皆痛，虛則少氣不能報息”，皆是以虛為主，故診為虛勞，氣津不足證。故治以“清金保肺”為首，以“補(bǔ)”為要。方中以桑皮清金兼以培土，用黃芪主宰中州，輔以黨參、紅景天復(fù)氣回元，輔防風(fēng)益氣固表止汗；白術(shù)、金蕎麥護(hù)中培土；續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、阿膠珠、雞血藤以益腎強(qiáng)筋、復(fù)血續(xù)傷；預(yù)知子、白芍調(diào)肝柔肝；又添莪術(shù)、白英等清熱解毒之品專治癌毒；復(fù)診患者氣力得復(fù)，見咳嗽眠差、舌紅脈沉細(xì)，陰傷較重，故易桑白皮為天門冬、麥門冬與沙參，再輔“治節(jié)君主”桔梗以共清金滋陰肅肺；施合歡皮調(diào)肝解郁安神，同時易清熱解毒之品以防腫瘤細(xì)胞耐。方中組藥，以“清金、安神、培土、調(diào)肝、益腎”種種固本收功之法共奏“清金保肺”之功，治為“補(bǔ)肺以滋其源”，填陰抑陽，以達(dá)陰平陽秘，補(bǔ)復(fù)虛勞?；颊呓?jīng)治病情穩(wěn)定未復(fù)發(fā)，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，癥狀改善明顯。

林洪生教授經(jīng)歷長年中醫(yī)藥抗腫瘤臨床與實(shí)驗(yàn)研究，認(rèn)為大部分腫瘤患者都存在不同程度的正虛，并將肺癌術(shù)后專作一個階段進(jìn)行論治，其在深入認(rèn)識、結(jié)合現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，充分繼承前人扶正要義，由扶正培本為主、并將活筋續(xù)傷與解毒抗癌有機(jī)結(jié)合，用藥忌攻伐、滋膩太過，講究緩和致遠(yuǎn)，重視情志調(diào)攝，以期平調(diào)陰陽，提高患者免疫功能、減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率、改善生存質(zhì)量。

［1］Storm HH，Engholm G，Hakulinen T，et al.Survival of Patients Diagnosed with Cancer in the Nordic Countries up to 1999-2003 Followed to The End of 2006.A Critical Overview of the Results［J］. Acta Oncol，2010，49（5）:532-544.

［2］Xiao Y，The Morbidity Rates of Lung Cancer Increased Again［N］. Global Times·Life Weekly，2004-10-26（2）.

［3］孫燕，石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：402-410.

［4］Maja SS，Karen T，Jette VPet al.Perioperative Rehabilitation in Operation for Lung Cancer（PROLUCA）-Rationale and Design［J］.BMC Cancer，2014，14（404）:1471-2407.

［5］向希，周建榮.肺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量變化特點(diǎn)及影響因素［J］，重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，37（10）：926-930.

［6］Steinberg T，Roseman M，Kasymjanova G，et al，Prevalence of Emotional Distress in Newly Diagnosed Lung Cancer Patients［J］.Support Care Cancer，2009，17（12）:1493-1497.

［7］Carlson LE，Groff SL，Maciejewski O，et al.Screening for Distress in Lung and Breast Cancer Outpatients:A Randomized Controlled Rrial［J］.Clin Oncol，2010，28（33）:4884-4891.

［8］Graves KD，Arnold SM，Love CL，et al.Distress Screening in a Multidisciplinary Lung Cancer Clinic:Prevalence and Predictors of ClinicallySignificantDistress［J］.LungCancer，2007，55（2）:215-224.

［9］Lim E，Baldwin D，Beckles M，et al.Guidelines on the Radical Management of Patients with Lung Cancer［J］.Thorax，2010，65（Suppl 3）: 1-27.

［10］Wildgaard K，Ravn J，Nikolajsen L，et al.Consequences of Persistent Pain after Lung Cancer Surgery:A Nationwide Questionnaire Study［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（1）:60-68.

［11］Fan G，F(xiàn)ilipczak L，Chow E.Symptom Clusters in Cancer Patients: A Review of the Literature［J］.Curr Oncol，2007，14（5）:173-179.

［12］Kenny PM，King MT，Viney RC，et al.Quality of Life and Survival in the 2 Years after Surgery for Non Small-Cell Lung Cancer［J］.Clin Oncol，2008，26（2）:233-241.

［13］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：北京中醫(yī)藥出版社，2003:448.

［14］吳自光，史先芬，朱世杰，等.肺癌化療后發(fā)熱中醫(yī)治驗(yàn)［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（9）：1536.

［15］吳枚禪，張海容，詹舟茹，胸腔鏡下肺癌手術(shù)術(shù)中高發(fā)風(fēng)險因素分析及護(hù)理對策［J］.全科護(hù)理，2013，11（6）:1683-1684.

［16］李道睿，崔太榮，吳昊，等.林洪生辨治腫瘤學(xué)術(shù)思想初探［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15（6）：86-87.

［17］韓睿，林洪生.從虛勞角度探討肺癌中醫(yī)因機(jī)證治［J］.天津中醫(yī)藥，2014，31（9）:544-546.

［18］王邦才.汪綺石“清金保肺”學(xué)術(shù)思想探討［J］.浙江中醫(yī)雜志，2010，45（2）:79-81.

［19］吳少禎.神農(nóng)本草經(jīng)疏［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011： 168-169.

［20］宋歡，蔣婷婷，嚴(yán)麗波，等.精神心理因素對肺癌發(fā)病的研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（2）：294-297.

［21］張創(chuàng)峰，楊友亮，劉普，等.白花蛇舌草化學(xué)成分和藥理作用研究進(jìn)展［J］.西北藥學(xué)雜志，2012，27（4）:379-382.

［22］孫立新，畢開順，王敏偉.中藥白英的研究進(jìn)展［J］，沈陽藥科大學(xué)學(xué)報，2006，23（4）:251-254.

［23］游貴君.土茯苓臨床應(yīng)用研究概況［J］.福建中醫(yī)藥，2002，33（5）:50-51.

［24］張妮娜，卜平，朱海杭，等，半枝蓮抑制腫瘤血管生成的作用及其機(jī)制研究［J］.癌癥，2005，24（12）:1459-1463.

［25］焦慧英，曾鴻雁.桔梗的藥理學(xué)研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，26（3）:665.

［26］劉樹偉.古代醫(yī)家對中醫(yī)外傷科發(fā)展的貢獻(xiàn)［J］.湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，12（4）:65-66.

（本文編輯：馬英，于春泉）

Primary analysis of the traditional Chinese medicine treatment for postoperative lung cancer patients by Professor LIN Hongsheng from the angel of consumptive disease's differentiation and treatment

HAN Rui1，2，LIN Hong-sheng1
（1.Oncology Department，Guang'anmen Hospital Affiliated to China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China；2.Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Lung cancer，as a systemic consumption disease，can always make Qi deficient with patients，and those who suffer the operation will get more severe injury of Qi.For postoperative patients with lung cancer，Professor LIN Hong-sheng prefers the therapeutic principle of reinforcing vital Qi and resolving toxin as the main therapeutic principle，and the clinical effect is good.Meanwhile，the formula prescribed by Professor Lin Hong-sheng is approximately fit to the therapeutic principle of“clearing the gold to save lung”which proposed by WANG Qi-shi，in Qing dynasty.Here we try to study and expound the therapeutic principles used by Professor LIN Hong-sheng though aspect of WANG Qi-shi's theory.

lung cancer after surgery；consumptive disease；clearing the gold to save lung；clearing heat，removing toxicity and anti-tumor；invigorating the circulation of blood and recovery

R743.2

A

1672-1519（2015）12-0705-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.12.01

中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)（201307006）。

韓睿（1988-）男，北京中醫(yī)藥大學(xué)2012級中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)腫瘤方向研究生。

林洪生，E-mail:drlinhongsheng@163.com。

（2015-06-14）