李樹(shù)茂，曹 云，王 穎，栗錦遷

（天津市中醫(yī)藥研究院，天津 300020）

心悸包括驚悸、怔忡，指因氣血陰陽(yáng)虧虛、痰飲瘀血阻滯導(dǎo)致心失所養(yǎng)、心脈不暢，引起患者發(fā)作性自覺(jué)心中急劇跳動(dòng)、驚慌不安、不能自主為主要表現(xiàn)的一種心系病證。也指多種疾病中患者自感心跳劇烈、心慌不安的常見(jiàn)癥狀。心悸多伴有胸悶、氣短，甚而喘促、眩暈，脈象或數(shù)或遲或結(jié)或代[1-2]。

自仲景《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》明確提出“驚悸”病名，驚悸連稱作為心悸病名的現(xiàn)象在其后的古代文獻(xiàn)中變得十分常見(jiàn)。而驚、悸與怔忡三者，至明代李梴的《醫(yī)學(xué)入門(mén)·卷四·內(nèi)傷痰類》趨于統(tǒng)一為病情發(fā)展的過(guò)程，即由驚到悸再到怔忡，逐漸加重，驚悸與怔忡之間可相互轉(zhuǎn)化，驚悸日久，可致怔忡，怔忡可因驚加重。至現(xiàn)代，考慮到“驚悸”易使人理解為因驚致悸，而不夠全面，“怔忡”又僅為悸之重證，心悸作為統(tǒng)一的病名逐漸確立[3-4]。

栗師對(duì)該病的治療本于《內(nèi)經(jīng)》、法于張仲景，總結(jié)出該病虛實(shí)兩分、兼顧五臟、全面考慮、突出主證、靈活辨治等觀點(diǎn)。

1 病因病機(jī)

心悸是一種以癥狀特征命名的疾病，散見(jiàn)于內(nèi)科雜病中，或其他癥狀不明顯而單獨(dú)為病，或見(jiàn)于其他內(nèi)科疾病的以心悸為主證特定階段，其涉及范圍廣，病因病機(jī)復(fù)雜，歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)有所不同。

栗師認(rèn)為：心悸，中醫(yī)定位在心兼及脾腎肺肝等四臟，心屬于胸中陽(yáng)位，主神明，當(dāng)心的正常生理功能發(fā)生變異時(shí)，即可表現(xiàn)為心慌不安，心跳劇烈，心胸疼痛，失眠，多夢(mèng)，汗出肢冷。面色 白或青紫等不同癥狀，并在脈象上可表現(xiàn)出數(shù)、虛、緩、遲、結(jié)、代、促、澀等不同。

栗師強(qiáng)調(diào)，本病多虛實(shí)夾雜，以本虛標(biāo)實(shí)為主。本虛多因稟賦不足，病久失調(diào)，思慮過(guò)度，失血過(guò)多，脾胃虛弱，肝腎不足等導(dǎo)致心臟虛衰，其中心氣（陽(yáng)）虛鼓動(dòng)無(wú)力，血脈阻滯，而心陰虛則陰不斂陽(yáng)，心陽(yáng)浮越，心神不足而見(jiàn)心神不安，失眠多夢(mèng)，健忘，煩躁不安等癥。標(biāo)實(shí)多因心陽(yáng)不足，寒邪侵襲，脾胃陽(yáng)虛，水液失司，火熱內(nèi)郁，煎熬津液，七情郁結(jié)，心君為之不寧，突受外驚氣機(jī)紊亂，及外感于邪內(nèi)舍于心等原因。本病以臟器虧虛為本，水飲、痰濁、瘀血為標(biāo)，且此三者之間可相互化生；水飲、痰濁、瘀血多在臟器虧虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，該病理產(chǎn)物又進(jìn)一步加重了臟器虧虛，形成了虛實(shí)夾雜的格局[5-12]。

2 辨證論治

基于對(duì)本病發(fā)病的根本是先有臟器虧虛，即臟器虧虛為根本，水飲、痰濁、瘀血為標(biāo)，且水飲、痰濁、瘀血既之成為心悸發(fā)生與發(fā)展的重要病因和病機(jī)；栗師認(rèn)為，在該病的辨證治療上，要兼顧虛實(shí)兩端，臟器虧虛需首辨陰陽(yáng)氣血，標(biāo)實(shí)需分清水飲、痰濁、瘀血，以及其兩兩組合或三者共見(jiàn)中的主要矛盾，在不同的階段，根據(jù)不同的邪實(shí)特征靈活組方，基于虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，而攻補(bǔ)結(jié)合做到攻不傷正，補(bǔ)不滯邪。

栗師對(duì)該病的辨證分型總體上分為以虛為主證型和以實(shí)為主的證型，以虛為主的證型包括陽(yáng)虛氣弱和氣血兩虛兩大類，正虛致悸（陽(yáng)氣不足、陰血不足）和邪實(shí)致悸（火熱致悸、水飲及痰飲致悸、瘀血致悸）。以實(shí)為主的證型包括痰火擾心、痰濁阻閉、心血瘀阻、七情郁結(jié)、突受外驚。

2.1 陽(yáng)虛氣弱

2.1.1 心陽(yáng)不振證 主癥：胸悶痛，心悸氣短（宗氣不足），形寒肢冷，心胸憋悶。兼癥：面色蒼白，五心煩熱，小便清長(zhǎng)（腎陽(yáng)不足）。舌象：淡胖，苔薄白。脈象：沉遲、結(jié)代。治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定志。方藥：麻黃附子細(xì)辛湯（桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯）。

2.1.2 心陽(yáng)虛脫證 主癥：心悸喘定，大汗淋漓，四肢厥冷（陽(yáng)隨汗脫）。兼癥：咳吐泡沫，口唇青紫，神志淡漠。舌象：淡紫黯。脈象：微欲絕（陽(yáng)虛、汗脫、氣陰兩虛）。治法：回陽(yáng)固脫。方藥：參附龍牡湯加味。法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯。

2.1.3 陽(yáng)虛水泛證（水氣凌心）主癥：心悸氣短，畏寒肢冷，肢體水腫。兼癥：身倦自汗，納呆腹脹，腰酸尿少，面 白/黯；腹中瘀塊。舌象：暗，瘀斑。脈象：虛數(shù)/促/結(jié)/代/散。治法：溫陽(yáng)利水。方藥：真武湯加五苓散（苓桂術(shù)甘湯）。

2.1.4 心膽氣虛證（突受外驚）主癥：虛煩不寐，多夢(mèng)易醒，觸事易驚。兼癥：氣短自汗，倦怠乏力，小便清長(zhǎng)。舌象：舌淡。脈象：脈弦細(xì)。治法：安神定志，益氣養(yǎng)心。方藥：安神定志丸。

2.2 氣陰兩虛 主癥：胸悶痛，心悸氣短，五心煩熱，盜汗口干（陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)生）。兼癥：眩暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，面色少華。舌象：紅少苔。脈象：細(xì)數(shù)或結(jié)代或促。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：補(bǔ)元湯，生脈散加減。

2.3 痰火擾心 主癥：胸悶心悸而煩，心下痞滿，煩躁失眠。兼癥：口苦而黏；痰黃而稠，惡心嘔吐。舌象：舌紅苔黃膩。脈象：促或結(jié)代。治法：清熱化痰，安神定志。方藥：黃連溫膽湯（小陷胸湯）。

2.4 痰濁阻閉 主癥：心區(qū)痞、悶痛，脹痛徹背；惡心。兼癥：脘腹脹滿，煩悶納呆，頭暈。舌象：肥胖有齒痕，色淡苔白膩。脈象：弦滑/沉濡而滑。治法：溫陽(yáng)滌痰，活絡(luò)止痛。方藥：苓桂術(shù)甘湯、瓜蔞薤白半夏（桂枝）湯、枳實(shí)薤白桂枝湯。

2.5 心血瘀阻 主癥：心悸心痛，痛有定處刺痛，面晦唇青。兼癥：肌膚甲錯(cuò)，爪甲發(fā)青。舌象：紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)紫脹。脈象：結(jié)/代/促/沉澀。治

2.6 肝氣郁結(jié)（七情郁結(jié)）主癥：精神抑郁，胸脅滿悶或疼痛。兼癥：善太息，或乳房、少腹脹痛，大便失常，月經(jīng)不調(diào)。舌象：苔薄。脈象：弦。治法：疏肝解郁。方藥：柴胡疏肝散、逍遙散、歸脾湯、柴胡牡蠣湯。

診斷依據(jù)：主癥兩項(xiàng)加兼證一項(xiàng)；病癥配合，組合式分類診斷，如胸痹心悸，氣陰兩虛兼心血瘀阻。

臨床上栗師非常注重陽(yáng)氣的作用?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！本霸酪嘣疲骸疤熘髮氈淮艘煌杓t日，人之大寶只此一息真陽(yáng)。”人體各種生命活動(dòng)的維持和血液、津液的正常運(yùn)行、輸布、代謝均有賴于陽(yáng)氣的充盛。尤其注重心脾腎三臟之陽(yáng)，強(qiáng)調(diào)心為陽(yáng)中之陽(yáng)；脾居中焦，為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞；腎居下焦，內(nèi)蘊(yùn)命火元陽(yáng)。若心火不能下溫脾陽(yáng)，腎火不能上蒸脾土，致土不化物則水谷難化精微，不能濡養(yǎng)全身；若脾陽(yáng)不足，氣血生化乏源；腎陽(yáng)虛損不能上濟(jì)心火，則宗氣衰微，不能貫心脈以行氣血；心陽(yáng)不振，溫煦鼓動(dòng)失職，則心脈蜷縮，瘀血、痰濕等陰濁之邪上乘陽(yáng)位，而發(fā)胸痹、心悸等證；若胸陽(yáng)不足，脾陽(yáng)不振則心火不能下濟(jì)于腎，后天精氣不能滋養(yǎng)先天元?dú)?，致腎陽(yáng)虧虛，命門(mén)火衰，腎之封藏、蒸化水液、納氣等功能失職，而見(jiàn)水腫、厥冷、喘息等危重之證[13-17]。

栗師認(rèn)為陽(yáng)氣不足是產(chǎn)生痰飲、瘀血的主要原因。強(qiáng)調(diào)痰瘀相關(guān)、津血同源均具二重性。強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣在津液、血液的運(yùn)行、轉(zhuǎn)輸和代謝中的關(guān)鍵作用，同時(shí)痰和瘀既是病理產(chǎn)物又是兩種不同的致病因素。痰是津液不化而形成的病理產(chǎn)物，所謂“積水成飲，飲聚成痰”。濕、痰、飲一源三岐，名雖異而實(shí)同。瘀血是人體血液循行不暢或離經(jīng)之血著而不去的病理產(chǎn)物。由于共同的致病基礎(chǔ)，臨床上也多見(jiàn)痰、瘀相互夾雜。陽(yáng)氣虧虛則其溫煦、推動(dòng)、統(tǒng)攝之力不足，津液、血液的運(yùn)行不利而成痰飲、瘀血。故對(duì)該病在辨證論治的基礎(chǔ)上要尤其重視溫陽(yáng)的作用。

3 典型醫(yī)案

患者男性，70歲。2009年3月28日初診。

初診：述曾患風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴閉鎖不全，近日逐漸出現(xiàn)心悸，胸悶、下肢水腫?？淘\：胸悶，心悸，乏力，畏寒，四末不溫，上腹脹滿不舒，寐差，二便可，舌淡紅中間有裂紋、瘀斑明顯，苔薄，脈結(jié)。診其為心悸，證屬陽(yáng)氣虛衰。此為陽(yáng)氣虛衰所致的胸悶，心悸，乏力，畏寒，四末不溫，上腹脹滿不舒，寐差，二便可，舌淡紅中間有裂紋、瘀斑明顯，苔薄，脈結(jié)之癥。

中醫(yī)診斷：心悸（陽(yáng)氣虛衰型）。

西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄伴閉鎖不全。

治宜溫陽(yáng)益氣。擬方生脈飲合當(dāng)歸補(bǔ)血湯合桂枝甘草湯加減。處方：黨參30 g，麥門(mén)冬20 g，五味子20 g，生黃芪 60 g，當(dāng)歸 20 g，桂枝 15 g，炙甘草15 g，赤芍 15 g，川芎 15 g，丹參 30 g。水煎服，每日1劑，連服7 d。

2診（2009年4月4日）：心悸減輕。守方繼服7 d。

3診（2009年4月11日）：諸癥減輕。加紅景天12 g，去黨參。

4診（2009年4月18日）：諸癥平穩(wěn)。守上方繼服7 d，再以上方7料配成蜜丸繼服。

按：心悸是一種患者自感心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主的疾病?；颊咴\斷符合以上特征?；颊哂捎谠硷L(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴閉鎖不全，出現(xiàn)心悸，胸悶、下肢水腫，乏力，畏寒，四末不溫，上腹脹滿不舒，寐差，舌淡紅中間有裂紋、瘀斑明顯，苔薄，脈結(jié)等癥，可辨為陽(yáng)氣虛衰之心悸。其臟器虧虛為根本，痰濕、瘀血為標(biāo)；心陽(yáng)虛鼓動(dòng)無(wú)力，血脈阻滯，其痰濕、瘀血在臟器虧虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，且又進(jìn)一步加重了臟器虧虛，形成了虛實(shí)夾雜的格局。故臨床當(dāng)采用“溫陽(yáng)益氣”法治療。擬方生脈飲合當(dāng)歸補(bǔ)血湯合桂枝甘草湯加減。方中生脈飲補(bǔ)益心之氣血不足；當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣生血；桂枝甘草湯溫復(fù)心陽(yáng)，共達(dá)溫陽(yáng)益氣之效。

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