李美，馬嘯，楊幼新

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津市南開(kāi)醫(yī)院針灸科，天津300100）

旋覆代赭湯的中醫(yī)臨床應(yīng)用思考*

李美1，馬嘯2，楊幼新1

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津市南開(kāi)醫(yī)院針灸科，天津300100）

目前對(duì)于旋覆代赭湯應(yīng)用的論述，主要集中于代赭石劑量究竟是大量還是小量應(yīng)用，代赭石的炮制是煅用還是生用，旋覆花是否需要包煎，旋覆代赭湯的最佳煎煮工藝及服用方法等方面。通過(guò)臨床觀察，跟師體會(huì)，結(jié)合古今醫(yī)家名著及臨床報(bào)道，進(jìn)行分析歸納總結(jié)，從代赭石的使用，旋覆代赭湯的煎煮時(shí)間，加減應(yīng)用及后續(xù)治療幾個(gè)方面加以探討，以期對(duì)該方的臨床應(yīng)用有所幫助。

旋覆代赭湯；臨床應(yīng)用；中醫(yī)

旋覆代赭湯出自中醫(yī)經(jīng)典名著《傷寒論》，首見(jiàn)于辨太陽(yáng)病脈證并治下篇，第161條：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！保?］原方組成有“旋覆花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭石一兩，炙甘草三兩，洗半夏半升，大棗十二枚，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服”。本方可廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代臨床，尤其對(duì)于氣機(jī)上逆類(lèi)疾病，療效顯著，但對(duì)于方中代赭石的使用等問(wèn)題，一直說(shuō)法不一，筆者擬對(duì)本方的臨床應(yīng)用問(wèn)題，進(jìn)行如下探討。

1　代赭石的使用

旋覆代赭湯可看作是生姜瀉心湯的變方［2］，方中旋覆花除痰降逆，代赭石鎮(zhèn)沖降逆，大劑量生姜溫胃化飲、和中降逆，半夏散結(jié)消痞，人參、甘草、大棗補(bǔ)脾胃，本課題組依據(jù)中藥“升降浮沉”理論結(jié)合藥物功效，將其分為苦降組（旋覆花、代赭石）、甘升組（人參、炙甘草、大棗）和升降相因組（半夏、生姜），治療時(shí)通過(guò)調(diào)整各個(gè)藥組在方中所占比例，以藥組為單位進(jìn)行加減變化，可使臨床療效突出。而關(guān)于方中代赭石的用量，歷來(lái)頗多爭(zhēng)議，根據(jù)丁沛等［3］從桂枝湯推測(cè)經(jīng)方之劑量的研究，將代赭石原方用量進(jìn)行換算，為現(xiàn)代劑量的14 g左右。竇立剛等［4］在臨床治療急癥雜病之時(shí)，認(rèn)為代赭石用量宜大，常用至60 g，方覺(jué)效佳。毛進(jìn)軍［5］則認(rèn)為代赭石用量宜小，一般在10 g左右，方能切中病機(jī)。筆者從原條文出發(fā)，認(rèn)為旋覆代赭湯證是因吐下傷中所致的心下痞硬，噫氣不除之證，病機(jī)為中陽(yáng)虛寒，痰阻氣逆，專(zhuān)為胃虛客氣上逆而設(shè)，胃虛濁氣不降，內(nèi)有痰飲，逆沖于上，證屬虛實(shí)夾雜，治以補(bǔ)虛降逆為主，兼消痰飲，故方中代赭石的用量應(yīng)明顯小于其他6味，以小劑量代赭石既重鎮(zhèn)降逆，又可墜痰，藥取兩用，切合痰凝氣結(jié)的病機(jī)，又借其趨下的藥性，領(lǐng)人參之氣下行，使降氣不傷正，補(bǔ)虛不助逆，配合旋覆花宣氣滌飲，生姜甘草大棗組合，調(diào)和中焦氣機(jī)失常，降中有宣，以入中焦，則濁降痞硬可消，清升噫氣可除，總結(jié)此時(shí)代赭石劑量不可過(guò)大的原因，可歸結(jié)為以下三點(diǎn)：一則因其藥性重墜，需用小量，以免藥過(guò)病所，療效降低；二則也防止損傷已經(jīng)受損的中氣，使虛者更虛，加重噫氣；三則防止在除去呃逆，噯氣等癥之后，因代赭石用量過(guò)大，而遺留胃脘部反覺(jué)脹滿(mǎn)，食欲下降之弊。踐之臨床，大凡因虛而氣逆，見(jiàn)嘔，噦，噫等證，氣逆在胃者，總以小量代赭石為宜，配合適量的補(bǔ)氣溫胃之品，溫通和降，療效方佳。而因痰飲、宿食、癖血、火郁、氣滯等實(shí)邪為患或起病較急，氣逆在肝者，則應(yīng)用大劑量代赭石，常要用到30 g左右，佐以祛邪瀉肝之品，方可鎮(zhèn)住上沖之勢(shì)，但用之不宜過(guò)久，以免藥過(guò)傷正。關(guān)于代赭石的靈活配伍問(wèn)題，封銀曼［6］指出，配人參鎮(zhèn)逆納氣，伍牛膝引血下行，合山藥下氣和胃，配黃芪降壓止眩，同麥芽升肝和胃等藥對(duì)配伍，頗有中肯。而關(guān)于代赭石的炮制方法對(duì)本方療效發(fā)揮的影響，也不可小覷。臨床觀察證實(shí)，代赭石煅制后，有效成分更易于溶出，適用于收斂止血，生用則重鎮(zhèn)平肝降逆，通燥結(jié)之性更強(qiáng)，且具涼血之功，此時(shí)研細(xì)末服用，效果更佳。

總之，臨床應(yīng)用本方時(shí)，關(guān)鍵在于對(duì)病情的把握，明其理，知其法，懂其方，曉其藥，合理選用代赭石的用量、配伍及炮制方法，才能取得較好的臨床療效，不可偏執(zhí)。

2　煎服法

臨床應(yīng)用方劑，不僅辨證處方用藥對(duì)療效影響頗大，煎煮也起了關(guān)鍵作用，正如徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中指出：“煎藥之法，最易深講，藥之效不效，全在乎此?！币约啊安≈挥?，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則非特?zé)o功，而反有害，此不可不知也。”由此可見(jiàn)藥物煎服法的重要性，故需引起注意。本方臨床應(yīng)用時(shí)，旋覆花一般均交代需包煎，以防藥物所帶絨毛等物質(zhì)隨藥液進(jìn)入體內(nèi)，刺激咽喉，引起咳嗽等不適。徐玲等［7］認(rèn)為可不包煎，但一定要過(guò)濾后服用。池生蓮等［8］認(rèn)為將旋覆花與代赭石一起包煎，則可使旋覆花與代赭石一起沉入水底，更利于有效成分的煎出，減少藥材浪費(fèi)，筆者在臨床亦發(fā)現(xiàn)，將苦降組的旋覆花與代赭石同煎，更有利于各種藥物的氣味充分融合，更好的在方中發(fā)揮苦降的作用，使上逆之氣下行，恢復(fù)脾胃的正常氣機(jī)升降狀態(tài)，療效更突出。而對(duì)于原方去滓再煎的解讀，陳寶玲［9］強(qiáng)調(diào)旋覆代赭湯去渣再煎的重要性，作為調(diào)節(jié)氣機(jī)升降失調(diào)的代表方劑，這種煎法可使方劑的藥性和合，作用協(xié)調(diào)，提高藥液濃度，增強(qiáng)藥力。汪斌等［10］根據(jù)雙波長(zhǎng)高效液相色譜法，通過(guò)正交實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，驗(yàn)證目前旋覆代赭湯的最佳煎煮方案為：處方藥材加水10倍量，浸泡15 min，煎煮3次，每次煎煮30 min，后合并濾液。關(guān)于服用問(wèn)題，本方為調(diào)理脾胃氣機(jī)而設(shè)，根據(jù)原方的服法，服藥應(yīng)分3次，早中晚各1次，飯后服用，間隔時(shí)間大于4 h，這樣既可避免單次進(jìn)服大量水液，又可增加藥物的吸收而不礙脾運(yùn)。

3　加減應(yīng)用

本方雖為胃虛氣逆作痞，噫氣不除而設(shè)，但從方義分析可看出，重在調(diào)理中焦氣機(jī)失常，故應(yīng)用不局限于噫氣一病，而可廣泛應(yīng)用于內(nèi)科雜病的治療之中，可以說(shuō)既為傷寒而設(shè)，又為雜病而立。如夏寶林［11］運(yùn)用本方加減治療胃神經(jīng)官能癥，史正剛［12］教授應(yīng)用本方加減治療各型小兒咳嗽，趙靜等［13］運(yùn)用本方合丹參飲加減治療慢性萎縮性胃炎，張德懷［14］用本方治療慢性胃炎致急性嘔吐，王秋月［15］用本方加減治療失眠，萬(wàn)姜維［16］用本方加減治療腫瘤化療所致嘔吐，董雁［17］運(yùn)用本方加減治療急性中毒后引起的胃腸反應(yīng)等，治療范圍十分寬泛，但也總不離對(duì)脾胃氣機(jī)升降的調(diào)節(jié)。當(dāng)然，對(duì)于本方化裁的典范，當(dāng)屬?gòu)堝a純先生，其自擬的參赭鎮(zhèn)氣湯及鎮(zhèn)逆湯，用于虛氣上逆之胸膈滿(mǎn)悶、喘逆等，療效奇佳。而筆者臨床體會(huì)也發(fā)現(xiàn)，旋覆代赭湯配合平肝泄熱化積之品，可用于濁氣上泛引發(fā)的口臭等癥，肺氣不降而為噫噯者，加杏仁、桔梗以開(kāi)肺，噫氣而便溏者，配少量肉桂，眩暈者，重用代赭石配大量澤瀉，氣虛明顯者，加大方中甘升組的比例，加大量黃芪，使氣足則升降功能自復(fù)，實(shí)證上逆明顯者，加大苦降組的比例，以取效捷，中焦水濕不運(yùn)明顯者，加大方中升降相因組的比例，配炒白術(shù)以助脾運(yùn)。倒經(jīng)者，佐牡丹皮、牛膝等入血之品，氣為血之帥，氣降則血亦降，兼有胸悶心悸，則合用瓜蔞薤白湯以寬胸理氣，肝胃郁熱合小柴胡湯或左金丸等。臨證之時(shí)，關(guān)鍵還是在于辨證審因，氣虛為本，則加重方中補(bǔ)氣藥的比例，氣逆為重，則加大降逆藥的使用，總要達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)，恢復(fù)機(jī)體氣機(jī)升降協(xié)調(diào)為佳。

4　病后調(diào)理

臨床治療，是個(gè)連續(xù)而有步驟的過(guò)程，既要重視治病，也要重視瘥后調(diào)理，以防復(fù)發(fā)而前功盡棄。與治療的原則相同，病后調(diào)理亦需辨證看待，證同治同，證異治異。旋覆代赭湯因其可廣泛應(yīng)用于雜病，故其病后調(diào)理亦需具體結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行調(diào)補(bǔ)，但總不離調(diào)理脾胃這一根本。如胃虛氣逆以呃逆為主者，基本癥狀消失后，當(dāng)以六君子湯善后，調(diào)補(bǔ)胃虛的本質(zhì)，因氣逆引起喘證的，治療平穩(wěn)后，以六君子湯合玉屏風(fēng)散治之，兼調(diào)脾肺，因肝胃不和，氣機(jī)升降失調(diào)，濕痰內(nèi)生作嘔者，當(dāng)以異功散善后，健脾行氣，杜絕生痰之源。因旋覆代赭湯證本質(zhì)為中陽(yáng)虛寒，氣機(jī)上逆，故生活調(diào)攝方面，可宗葉天士關(guān)于胃陽(yáng)虛證的調(diào)攝之法，忌冷滯食物，禁鮮葷冷滑，經(jīng)年可安，不加嗔怒，胃和可愈。飲食調(diào)攝上，總以保護(hù)陽(yáng)氣為要，宜減食、美食、溫食。精神調(diào)攝方面，宜寧神絕思，強(qiáng)調(diào)良好心態(tài)的重要性，生活起居上，重視適量運(yùn)動(dòng)，以助脾胃運(yùn)化，起居宜溫暖，避風(fēng)寒［18］。

［1］張仲景.傷寒論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［2］何紹奇.紹奇談醫(yī)（五）——論半夏瀉心湯及其變方［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2005，4（6）：14-16.

［3］丁沛，袁紅霞.從桂枝湯推測(cè)經(jīng)方之劑量［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（10）：892-894.

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［5］毛進(jìn)軍.旋覆代赭湯中代赭石用量宜?。跱］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2010-07-29.

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［15］王秋月.旋覆代赭湯加減治療失眠臨床觀察［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2015，31（2）：93.

［16］萬(wàn)姜維.旋覆代褚湯治療腫瘤化療所致嘔吐反應(yīng)體悟［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5（2）：81，83.

［17］董雁.旋覆代赭湯在急性中毒中應(yīng)用舉隅［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（5）：239.

［18］王改仙，郭志偉，王久玉.從《脾胃論》談藥后調(diào)理［J］.中國(guó)民間療法，2011，19（7）：61.

（本文編輯：張震之，馬英）

Clinical application of Xuanfu Daizhe decoction

LI Mei1，MA Xiao2，YANG You-xin1
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.Department of Acupuncture，Tianjin Nankai Hospital，Tianjin 300100，China）

The current clinical application of Xuanfu Daizhe decoction，focusing on the dose and processing of hematitum，inula whether you need spend package fried，the best decoction soup process and method，etc.Through clinical observation，experience with division，combination of ancient and modern physicians classics and clinical reports，make a comprehensive analysis and sum up，from the use of haematitum，Xuanfu Daizhe decoction time，add and subtract several aspects，and subsequent treatment is discussed，in order to provide help for the clinical application，welcome expert guidance.

Xuanfu Daizhe decoction；clinical application；traditional Chinese medicine

R289.5

A

1672-1519（2015）12-0732-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.12.08

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目資助（81173243）。

李美（1989-），女，碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)全科醫(yī)學(xué)。

楊幼新，E-mail:youxin_yang@hotmail.com。

（2015-10-24）