凡　成　河南省商城縣鄢崗鎮(zhèn)醫(yī)院普外科　465350

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聚丙烯類平片治療190例腹股溝疝臨床效果分析

凡成河南省商城縣鄢崗鎮(zhèn)醫(yī)院普外科465350

摘要目的：探討聚丙烯類平片在成人腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用效果及安全性。方法：選取我科2011年1月-2014年12月收治的190例成人腹股溝疝患者，均采用美國(guó)艾瑞姆公司生產(chǎn)的單絲聚丙烯平片進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析并術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。結(jié)果：190例患者手術(shù)均獲成功，平均住院時(shí)間6d，平均手術(shù)時(shí)間42min，術(shù)后復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率約為1.05%，術(shù)后陰囊血腫1例，尿潴留17例，給予留置導(dǎo)尿24h，睪丸萎縮1例，未出現(xiàn)切口感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：使用聚丙烯類平片治療成人腹股溝疝手術(shù)效果顯著，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，復(fù)發(fā)率低，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，值得在臨床上推廣。

關(guān)鍵詞聚丙烯類平片腹股溝疝手術(shù)效果

根據(jù)《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》，以下簡(jiǎn)稱“指南”定義：腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊結(jié)構(gòu)，腹腔內(nèi)的器官或組織可通過(guò)先天的或后天形成的腹壁缺損進(jìn)入疝囊[1]。通常根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)將腹股溝疝分為斜疝、直疝、股疝及較為罕見(jiàn)的股血管前外側(cè)疝等。

腹股溝疝作為外科最常見(jiàn)的疾病之一，手術(shù)是唯一有效的治療方法，傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)即組織對(duì)組織的張力縫合修補(bǔ)(也稱之為經(jīng)典手術(shù))，如Bassini、Shouldice等術(shù)式，因其縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高等缺點(diǎn)[2]，已不作為治療腹股溝疝的首選手術(shù)方案。1989年美國(guó)醫(yī)師Lichtenstein在美國(guó)外科雜志上提出“無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)”概念后，由于具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低以及易于操作等優(yōu)點(diǎn)，此技術(shù)在國(guó)際上迅速開(kāi)展應(yīng)用。我院自2005年開(kāi)始使用聚丙烯類疝修補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，取得了滿意的臨床效果，也通過(guò)時(shí)間證明了其較高的安全性，現(xiàn)將我院自2011年1月-2014年12月收治的190例成人腹股溝疝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共190例，其中男155例，女35例，年齡35～89歲，平均年齡54.5歲；腹股溝斜疝135例，腹股溝直疝45例，股疝10例；單側(cè)疝166例，雙側(cè)疝6例，復(fù)發(fā)疝18例；病程1個(gè)月～40年。

1.2修補(bǔ)材料所用材料均采用美國(guó)艾瑞姆公司生產(chǎn)的單絲聚丙烯平片，我院采用型號(hào)30714，規(guī)格7.5cm×15cm；型號(hào)30717，規(guī)格15cm×15cm兩種型號(hào)，后者更適用于雙側(cè)腹股溝疝。人體植入研究表明：Atrium產(chǎn)品的超級(jí)生物相容性和卓越的強(qiáng)度充分滿足了疝修補(bǔ)的要求。

1.3手術(shù)方法本文以腹股溝斜疝為例，患者采取連續(xù)硬膜下麻醉，麻醉成功后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取相應(yīng)側(cè)腹股溝斜切口長(zhǎng)約6cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下，腹外斜肌腱膜外環(huán)口，分離腹外斜肌腱膜向上至聯(lián)合肌腱，向下至腹股溝韌帶返折部，游離精索，于精索的前內(nèi)側(cè)方找到并提取疝囊，切開(kāi)，橫斷疝囊，探查疝囊見(jiàn)疝囊與腹腔相交通，高位結(jié)扎疝囊，修補(bǔ)腹橫筋膜修補(bǔ)內(nèi)環(huán)。于精索后平鋪艾瑞姆疝補(bǔ)片，疝補(bǔ)片中下1/3處剪一缺口，精索通過(guò)無(wú)嵌頓。補(bǔ)片四周與腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶間斷縫合，縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口，縫合皮下皮膚，手術(shù)結(jié)束。

2結(jié)果

本組所有患者手術(shù)均成功，平均手術(shù)時(shí)間42min，術(shù)后24h可下床活動(dòng)，均常規(guī)應(yīng)用抗生素治療3d，不能忍受疼痛者可肌注鹽酸哌替啶50mg，術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫1例，給予局部熱敷后血腫漸吸收，尿潴留17例，給予留置導(dǎo)尿，術(shù)后6d切口愈合良好者可拆線，未出現(xiàn)切口感染及嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后2～8d出院。隨訪6～24個(gè)月，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率約為1.05%，睪丸萎縮1例。

3討論

3.1腹股溝疝的病因腹股溝疝是外科常見(jiàn)病，其中斜疝的發(fā)病率約占全部腹外疝的75%～90%，約占腹股溝疝的85%～95%，腹股溝疝發(fā)生于男性者占大多數(shù)，男女發(fā)病率之比約為15∶1，右側(cè)比左側(cè)多見(jiàn)[3]。其病因“指南”中認(rèn)為有以下幾個(gè)方面：(1)鞘狀突未閉：是腹股溝疝發(fā)生的先天性因素。(2)腹腔內(nèi)壓力：腹內(nèi)壓和瞬間的腹內(nèi)壓變化是產(chǎn)生腹外疝的動(dòng)力。(3)腹壁局部薄弱：各種引起腹股溝區(qū)域腹壁的組織膠原代謝或成分改變所致的腹壁薄弱與腹股溝疝的發(fā)病有關(guān)。(4)其他：遺傳因素、長(zhǎng)期吸煙、肥胖、下腹部低位切口等可能與腹股溝疝的發(fā)生有關(guān)[1]。

3.2腹股溝疝的分類及分型按疝的解剖部位可分為腹股溝斜疝、直疝、股疝、復(fù)合疝等，斜疝是疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)(內(nèi)環(huán))突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿過(guò)皮下環(huán)，并可進(jìn)入陰囊；直疝是疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊；股疝是疝囊通過(guò)股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝；復(fù)合疝：同時(shí)存在以上兩種或兩種以上類型的疝。至于疝的分型，目前國(guó)內(nèi)外已有10余種腹股溝疝的分型，其標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)，仍缺乏臨床證據(jù)，現(xiàn)階段仍在使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS等分型系統(tǒng)[3，4]。

3.3腹股溝疝的診斷腹股溝疝的診斷較簡(jiǎn)單，根據(jù)患者的癥狀體征，結(jié)合體格檢查一般即可明確診斷，對(duì)診斷不明確或有困難時(shí)可輔助B超檢查，影像學(xué)中的疝囊重建技術(shù)?？蓪?duì)腹股溝疝做出明確診斷[5]。對(duì)疝診斷明確的患者同樣要做出鑒別診斷，以減少誤診漏診發(fā)生率，需要注意的是體格檢查中即使觸及到腹股溝區(qū)包塊，也不能輕率簡(jiǎn)單地下診斷，特別需要排除以下幾種疾病，包括腫大的淋巴結(jié)、動(dòng)(靜)脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥等。

3.4腹股溝疝的治療成人腹股溝疝的唯一有效治療就是手術(shù)治療，目前國(guó)內(nèi)仍有個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人進(jìn)行疝的硬化劑注射治療，既不符合科學(xué)原理，又可能給患者帶來(lái)一系列的并發(fā)癥，治療失敗后因局部解剖結(jié)構(gòu)的破壞增加手術(shù)的難度，應(yīng)摒棄這種治療方法。在腹股溝疝的治療原則上，“指南”認(rèn)為對(duì)于無(wú)癥狀的腹股溝疝，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，可隨診觀察，也可擇期手術(shù)治療[6，7]。若為股疝，因其發(fā)生嵌頓的幾率較高，建議手術(shù)治療。有癥狀的腹股溝疝應(yīng)擇期手術(shù)治療，嵌頓性及絞窄性疝應(yīng)行急診手術(shù)。疝的手術(shù)目前有開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡下手術(shù)，傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)原則是疝囊高位結(jié)扎，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁，將腹股溝韌帶與聯(lián)合肌腱縫合，其組織相融性差，張力大，不符合人體解剖，術(shù)后患者疼痛，有較高的復(fù)發(fā)率，已漸漸退至二線選擇方案。目前主要的手術(shù)方法是使用聚丙烯類疝修補(bǔ)片的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。本組資料中使用的單絲聚丙烯補(bǔ)片組織兼容性好，無(wú)排異反應(yīng)，具有一定的抗感染能力。通過(guò)網(wǎng)孔組織與網(wǎng)片黏合固定并促進(jìn)大量纖維細(xì)胞進(jìn)入網(wǎng)片內(nèi)，從而加強(qiáng)了局部組織的厚度與強(qiáng)度，由于補(bǔ)片放置在精索的后方，同時(shí)覆蓋了腹股溝管內(nèi)環(huán)及海氏三角區(qū)，通過(guò)組織的黏合作用及纖維細(xì)胞的滲透作用，使腹股溝管后壁更牢固，因此對(duì)有慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘及前列腺增生癥排尿困難者，可以放寬手術(shù)指征，由于成型網(wǎng)片的使用，在治療上更符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)，明顯減輕局部的疼痛[8]。證據(jù)醫(yī)學(xué)表明，使用修補(bǔ)材料的手術(shù)可減輕患者術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低疝復(fù)發(fā)率[9]。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，一般有一定經(jīng)驗(yàn)的外科住院醫(yī)師即可完成，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者痛苦小，恢復(fù)快，術(shù)后2~7d即可出院。但手術(shù)過(guò)程中要注意避免損傷髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，預(yù)防術(shù)后頑固性疼痛，同時(shí)也能減少因去神經(jīng)肌萎縮導(dǎo)致的復(fù)發(fā)率，補(bǔ)片放置盡量平整，與四周固定確切，避免補(bǔ)片滑脫[10]，穿過(guò)精索的補(bǔ)片缺口大小要適合，避免壓迫精索血管，致術(shù)后睪丸缺血，本組中1例出現(xiàn)睪丸萎縮，術(shù)后討論認(rèn)為是補(bǔ)片壓迫精索血管所致，補(bǔ)片后方積血要用干紗布?jí)|吸凈，預(yù)防術(shù)后皮下積液乃至積膿。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)方式，包括經(jīng)腹膜外路徑的修補(bǔ)(TEP)及經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)術(shù)(TAPP)，后者因進(jìn)入腹腔，更易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝、復(fù)合疝和隱匿疝。對(duì)于嵌頓疝及疝內(nèi)容物不易還納的病例，也便于觀察與處理[11]。雖然腹腔鏡手術(shù)具有開(kāi)放手術(shù)難以比擬的優(yōu)點(diǎn)，但因其需要腹腔鏡設(shè)備，在很大程度上限制了它在基層醫(yī)院的臨床開(kāi)展和應(yīng)用。

總之，作為一個(gè)成熟的手術(shù)方式，使用聚丙烯類疝補(bǔ)片進(jìn)行的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)以其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者痛苦小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，住院時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，成為腹股溝疝患者首選的手術(shù)方法，值得在臨床上特別是基層醫(yī)院中推廣。

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-12-17

中圖分類號(hào)：R656.2+1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)21-2942-03