陳吉平

(津市市人民醫(yī)院，湖南 津市 415400)

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中醫(yī)骨科中夾板的應(yīng)用與發(fā)展

陳吉平

(津市市人民醫(yī)院，湖南 津市 415400)

夾板固定法是中醫(yī)骨科臨床治療骨傷的經(jīng)典，但是隨著現(xiàn)代西醫(yī)接骨技術(shù)的成熟進(jìn)步，中醫(yī)夾板固定技術(shù)在現(xiàn)代骨科臨床中的應(yīng)用略顯滯后。夾板技術(shù)的發(fā)展受到骨折治療醫(yī)學(xué)指南、政策以及經(jīng)濟(jì)等許多方面的影響。根據(jù)中醫(yī)骨科應(yīng)用夾板的現(xiàn)狀，整理夾板治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)夾板應(yīng)用的現(xiàn)狀及發(fā)展前景進(jìn)行了綜述。

中醫(yī)骨科；夾板；應(yīng)用；綜述

夾板是臨床治療骨科骨折時(shí)應(yīng)用的一種外固定器材，在中醫(yī)骨傷科臨床中占有不可取代的地位。其存在諸多優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易掌握、應(yīng)用便捷、取材方便、痛苦小、醫(yī)療費(fèi)用較低等。骨折在治療過(guò)程中應(yīng)該考慮動(dòng)靜結(jié)合的原則，這種治療方法特別適合在城鄉(xiāng)醫(yī)院骨科臨床中應(yīng)用，或是差異化經(jīng)營(yíng)的專(zhuān)科醫(yī)院。中醫(yī)夾板固定也是骨傷科臨床的特色之一，現(xiàn)針對(duì)夾板應(yīng)用的現(xiàn)狀及發(fā)展前景予以綜述。

1 夾板固定技術(shù)的類(lèi)型

骨折固定是骨科臨床治療骨折的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是促進(jìn)骨折盡快愈合的有力保障?，F(xiàn)階段，骨折夾板固定技術(shù)主要包括AO型內(nèi)固定、BO型生物學(xué)接骨術(shù)、CO型接骨術(shù)、DO型外固定。根據(jù)性質(zhì)可分成彈性固定法與剛性固定法。其中，CO型接骨術(shù)起源于中國(guó)夾板固定，在祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)骨科學(xué)的基礎(chǔ)上，融合功能解剖學(xué)、生物力學(xué)、現(xiàn)代結(jié)構(gòu)解剖學(xué)，改進(jìn)了中醫(yī)夾板固定技術(shù)，以利于臨床療效的提高。夾板固定技術(shù)將動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重作為治療的原則，是動(dòng)態(tài)局部外固定的前提[1]。

2 夾板的彈性固定

中醫(yī)夾板固定是一種彈性固定，固定后可對(duì)骨干縱向產(chǎn)生一定的壓力，以利于壓力可以均勻地分布在骨斷面，不會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力遮擋問(wèn)題。中醫(yī)夾板固定療法對(duì)患者身體不會(huì)造成破壞，并且對(duì)患者肢體原有的功能及康復(fù)鍛煉不會(huì)造成任何影響，能夠充分達(dá)到骨折愈合的生理需求。夾板固定可將骨折整復(fù)、固定以及功能鍛煉有機(jī)相結(jié)合，使整復(fù)過(guò)程伴有固定，固定以后還能繼續(xù)整復(fù)，同時(shí)可進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合或不愈合、肌肉萎縮等臨床并發(fā)癥的產(chǎn)生。剛性固定會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋的問(wèn)題，對(duì)骨折部位外骨痂的形成有極為不利的影響，以至于骨折不愈合，或是骨折延期愈合。需要注意的是，在脊柱外科臨床發(fā)展中，也出現(xiàn)了相似的情況。為保證棘間動(dòng)態(tài)系統(tǒng)的穩(wěn)定，我們應(yīng)該采用非剛性固定取代脊柱的剛性固定。實(shí)際上，先進(jìn)、發(fā)達(dá)的西方骨科醫(yī)學(xué)對(duì)骨折固定的試驗(yàn)研究與祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科的經(jīng)驗(yàn)理論在某種程度上達(dá)成了共識(shí)，這可能是因?yàn)槿梭w屬于生物體，應(yīng)用剛性固定治療無(wú)法滿(mǎn)足生物體本身的生理特征。彈性固定屬于生物學(xué)固定，是一種比較理想的方法。

3 夾板與動(dòng)靜結(jié)合相協(xié)作

動(dòng)靜結(jié)合是傳統(tǒng)接骨學(xué)中的一種重要理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)階段，在臨床治療骨折的原則、理論以及方法方面，中西學(xué)派相互競(jìng)爭(zhēng)、互相協(xié)調(diào)發(fā)展，治療觀念日趨接近。除此之外，中國(guó)接骨學(xué)里的動(dòng)靜結(jié)合理念不斷完善，具有一定的先進(jìn)性，對(duì)臨床治療骨折的指導(dǎo)作用逐漸凸顯，對(duì)動(dòng)靜結(jié)合的認(rèn)知逐漸深化。動(dòng)靜結(jié)合的原理在于夾板固定與關(guān)節(jié)功能鍛煉之間有機(jī)結(jié)合。所謂靜，指的就是夾板固定；所謂動(dòng)，指的就是關(guān)節(jié)功能鍛煉。其中，靜是中醫(yī)夾板固定療法的最根本要求，中醫(yī)夾板固定療法可以減輕骨折部位的疼痛，有效控制骨折斷端的不良活動(dòng)，以利于骨折復(fù)位達(dá)到功能位置，為關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造有利條件。如果中醫(yī)夾板不能妥善固定，關(guān)節(jié)功能鍛煉就不能促進(jìn)骨折的愈合、功能的恢復(fù)。而且還會(huì)引起骨折延遲愈合、畸形愈合、骨折移位，或是不愈合等后果。肢體功能鍛煉能夠加速骨折愈合，在夾板固定后骨折部位的肌肉收縮鍛煉會(huì)使骨折斷端產(chǎn)生一種縱向壓力，這種力量能夠讓骨折斷端保持緊密接觸，避免骨折后斷端吸收出現(xiàn)空隙，以利于為骨折愈合提供良好的條件。并且，骨折斷端縱向受到擠壓，促使骨折斷端部位的固定更加牢靠，充分保證了骨折固定的穩(wěn)定性，為骨折部位組織修復(fù)提供了必要的靜。同時(shí)，也為功能鍛煉的動(dòng)(即為肌肉舒縮活動(dòng))創(chuàng)造了有利條件。因此，夾板固定的動(dòng)靜結(jié)合能夠?yàn)楣钦鄣挠蟿?chuàng)造一個(gè)良性循環(huán)環(huán)境。[2]

4 夾板在應(yīng)用中存在的問(wèn)題

夾板應(yīng)用于骨折的臨床治療，一般會(huì)出現(xiàn)以下幾個(gè)問(wèn)題：①材料的選擇問(wèn)題：因?yàn)楣钦鄣念?lèi)型、部位以及程度，患者的身高、體質(zhì)、年齡等諸多因素，塑形規(guī)范的夾板也無(wú)法達(dá)到臨床的需要，即使是同一個(gè)廠家生產(chǎn)配套產(chǎn)品，也難以達(dá)到完美。我們可以利用一些硬紙殼，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)癥取樣，方便隨剪隨用。如果患者是沒(méi)有移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折，通?？芍苯永媚z布筒剪樣，既能夠達(dá)到生理弧度，還能夠減少患者的不便、重負(fù)。因此，我們?cè)诓少?gòu)木質(zhì)夾板的同時(shí)，還應(yīng)該做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，例如鐵絲夾板、硬紙殼，以利于臨床治療時(shí)可以有更多的選擇。②固定的松緊問(wèn)題：固定的松緊重點(diǎn)在于度的把握。將教科書(shū)、參考書(shū)作為參考基準(zhǔn)，以?shī)A板上扎帶可以自由上、下移動(dòng)1.0cm為度，雖然看起來(lái)比較簡(jiǎn)單，但是實(shí)際操作時(shí)很難掌握好分寸。如果扎帶固定太緊，則容易造成筋膜間室綜合征。并且，因?yàn)楣钦酃δ苠憻?，或是腫脹消退，致使扎帶松弛，便會(huì)失去了原有的外固定作用，導(dǎo)致骨折出現(xiàn)再次移位。如果患者屬于不穩(wěn)定型骨折，先由臨床醫(yī)生為患者進(jìn)行準(zhǔn)確對(duì)位，并且一般情況需要再次復(fù)位，易出現(xiàn)固定失敗[3]。③復(fù)位以后再次發(fā)生移位問(wèn)題：夾板固定對(duì)骨折殘留移位矯正的效果較小。手法復(fù)位一般依靠手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與助手的感覺(jué)，存在復(fù)位不準(zhǔn)確或復(fù)位過(guò)度的可能性。所以經(jīng)常需要多次復(fù)位。多次復(fù)位會(huì)增加對(duì)患者軟組織造成的損傷，使軟組織的修復(fù)性遭到破壞，進(jìn)一步加大了骨折的不穩(wěn)定性，使患者承受疼痛刺激。對(duì)于體質(zhì)虛弱的老年患者，一般無(wú)法耐受多次復(fù)位或是再次復(fù)位的刺激。④夾板固定的匹配性及舒適性：現(xiàn)階段，臨床中大部分應(yīng)用木質(zhì)夾板的質(zhì)量很重，同時(shí)透氣性較差，所以患者對(duì)舒適性不太滿(mǎn)意。因?yàn)橥庑纬势桨鍫罱Y(jié)構(gòu)，與肢體形狀吻合性較差。所以，在骨折固定時(shí)，約束力難以均勻分布于肢體各個(gè)部位。因?yàn)閵A板需要的塊數(shù)較多，很容易松散造成固定失敗，所以需要及時(shí)調(diào)整，加強(qiáng)觀察，增加了患者復(fù)診的次數(shù)。與此同時(shí)，因?yàn)樗苄尾?，無(wú)彈性，關(guān)節(jié)固定較差，而且常常需要放置壓墊，增加了壓瘡的發(fā)生率。以上因素有時(shí)還會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛事件。⑤學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)：中醫(yī)骨科醫(yī)生的學(xué)習(xí)，必須到大宗病例的醫(yī)院。因?yàn)閵A板固定受到文化背景、地域差異的影響，在福建、廣東等地區(qū)的中醫(yī)骨科臨床病例明顯多于其他省份，并且推廣應(yīng)用的情況相對(duì)較好。與此同時(shí)，中醫(yī)夾板在生產(chǎn)加工過(guò)程中，只準(zhǔn)備了成人、兒童兩種類(lèi)型，所以無(wú)法滿(mǎn)足個(gè)體之間的不同差異[4]。

4 發(fā)展前景

具有中國(guó)特色的夾板固定療法是傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷學(xué)的珍貴遺產(chǎn)及經(jīng)驗(yàn)精華?；仡櫡治鰥A板固定技術(shù)的發(fā)展史，近現(xiàn)代骨科臨床試驗(yàn)研究的成果，我們不難發(fā)現(xiàn)夾板固定在扎帶松緊度、紙壓墊位置、造型以及取材等不同方面、不同時(shí)期都在不斷地創(chuàng)新、發(fā)展。科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的當(dāng)今社會(huì)，夾板外固定技術(shù)也可能發(fā)展成各種類(lèi)型的外固定支具或器材。對(duì)夾板技術(shù)的改進(jìn)，需要協(xié)同工程學(xué)與醫(yī)學(xué)，未來(lái)的發(fā)展方向主要是外固定的匹配性、舒適性，發(fā)達(dá)國(guó)家在這方面的研究已經(jīng)領(lǐng)先于我們。對(duì)微小關(guān)節(jié)骨折部位的夾板固定，國(guó)外試驗(yàn)研究也走在了我們的前面，同時(shí)已經(jīng)市場(chǎng)化，但是進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)后，由于價(jià)格的原因還沒(méi)有被廣泛應(yīng)用[5]。以往應(yīng)用Sarmiento外固定支具對(duì)肱骨干骨折的治療中，隨訪結(jié)果得到了主流骨科專(zhuān)家的認(rèn)可，取得了非常獨(dú)特的療效，可向世界推廣，中醫(yī)夾板固定治療應(yīng)該在此受到一定的啟發(fā)。與此同時(shí)，因?yàn)榛颊叩奈幕仞B(yǎng)、社會(huì)因素等方面存在較大差異，大多數(shù)骨折患者，過(guò)分擔(dān)憂手術(shù)治療，從而選擇中醫(yī)夾板固定技術(shù)進(jìn)行治療。有些大型骨科專(zhuān)科醫(yī)院，由于經(jīng)營(yíng)策略不同存在較大的差異，在綜合制定治療方案的同時(shí)，保留了中醫(yī)夾板固定技術(shù)療法，以利于滿(mǎn)足不同患者的需求。對(duì)于每例骨折患者，在接受每項(xiàng)治療時(shí)，骨科臨床醫(yī)生不應(yīng)該只關(guān)心疾病的治療，還應(yīng)該制定選擇最佳方案、最適合患者的治療方法。

匹配性、舒適性是中醫(yī)夾板固定未來(lái)發(fā)展的必然方向，發(fā)達(dá)國(guó)家的試驗(yàn)研究已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)走在我們前面。所以改進(jìn)中醫(yī)夾板的舒適性，提高操作的便捷性，使其產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，是現(xiàn)代中醫(yī)骨科臨床醫(yī)師所要面對(duì)的問(wèn)題。我們應(yīng)該努力爭(zhēng)取研發(fā)一些具有中國(guó)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)、品牌理論，以便應(yīng)對(duì)國(guó)外醫(yī)療器械商獨(dú)占市場(chǎng)的局面，不斷學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，不斷完善，為發(fā)展我國(guó)中醫(yī)骨科學(xué)而作出最大的努力及貢獻(xiàn)。

[1] 姜禮紅,范鷹,孟佳,裴麗春. 如何正確處理循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之間的關(guān)系[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版， 2010(12) ：1-2.

[2] 陳鋮,王萬(wàn)春,張瑩. 對(duì)骨折治療“優(yōu)化選擇”與“合理選擇”的理解和思考[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2010(6)：4-6 .

[3] 黃慶森. 中國(guó)接骨學(xué)(CO)——最符合骨生物學(xué)生物力學(xué)的骨折治療方法[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2009(20)：1578-1579.

[4] 李軍,宋紅英. 從先天性髖關(guān)節(jié)脫位的診治淺談中醫(yī)骨科的不足與優(yōu)勢(shì)[J]. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008(S1)：366-368.

[5] 唐良華,宋應(yīng)梅. 損傷控制與中醫(yī)補(bǔ)法在骨科急性損傷急救中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥，2008(5)：643-644.

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2014-09-25

陳吉平(1973-),男，湖南省津市市人民醫(yī)院主治醫(yī)師,研究方向?yàn)樗闹钦邸?/p>

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1673-2197(2015)03-0066-02

10.11954/ytctyy.201503027