曹 震，高霖雨

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

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溫膽湯類方心血管病臨證應(yīng)用

曹 震，高霖雨

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

溫膽湯源出自南北朝《集驗(yàn)方》，經(jīng)南宋陳無(wú)擇化裁而大行，為中醫(yī)臨床常用名方，后世化裁甚多，亦有衍方名世，如二陳湯、蒿芩清膽湯、黃連溫膽湯等。其方證辨識(shí)要點(diǎn)有三：痰濕困阻、神明不昌、胃失和降，臨證應(yīng)根據(jù)病機(jī)變化而靈活化裁或合方應(yīng)用。根據(jù)溫膽湯及其類方在心血管病中的應(yīng)用，舉案分析，拋磚引玉，以候明教。

溫膽湯；心血管??；臨證應(yīng)用

溫膽湯是中醫(yī)臨床常用方劑之一，該方最早被收錄在唐代孫思邈《備急千金要方》和王燾編撰的《外臺(tái)秘要》中。孫、王二人書中所載溫膽湯組方相同，由“生姜四兩、半夏二兩洗、橘皮三兩、竹茹三兩、枳實(shí)二枚炙(《千金方》中為二兩)、甘草一兩炙”，主治“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也?！薄锻馀_(tái)秘要》載此方出自《集驗(yàn)方》第五卷，目前通常認(rèn)為《集驗(yàn)方》為南北朝名醫(yī)姚僧垣(公元499～583年)所撰。

1 方劑來(lái)源

南宋陳無(wú)擇在《三因極一病證方論·虛煩證治》[1]和《三因極一病證方論·驚悸證治》[1]有溫膽湯：“半夏(湯洗七次)、竹茹、枳實(shí)(麩炒，去瓤)各二兩，陳皮三兩，甘草一兩(炙)，茯苓一兩半……加姜五片，棗一枚……”。用于“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之，又治驚悸”(《虛煩證治》)；“心膽虛怯，觸事易驚，或夢(mèng)寐不祥，或異象眩惑，……短氣悸乏，或復(fù)自汗，或四肢浮腫，飲食無(wú)味，心虛煩悶，坐臥不安”(《驚悸證治》)。陳無(wú)擇將《集驗(yàn)方》溫膽湯中生姜減量，由溫膽散寒化飲的君藥變成與大棗相伍的佐使藥，并加入健脾滲濕兼能安神的茯苓和甘緩補(bǔ)中的大棗，方性由溫轉(zhuǎn)涼，由主病后體虛生濕而虛煩難眠的“膽虛寒證”，改為氣郁痰阻膽令不行而心膽虛怯的“虛煩驚悸證”?，F(xiàn)在習(xí)稱的溫膽湯即為此方，為臨床普遍使用，影響很大。

2 化裁演變

溫膽湯為臨床習(xí)用方，用治痰濕困阻而神明不現(xiàn)諸證每有奇效，自宋以降，歷代醫(yī)家于此多有化裁衍發(fā)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)有33種之多[2]，其中較有影響的有以下七方：①二陳湯：方出南宋《太平惠民和劑局方》，原方去枳實(shí)、竹茹、棗，加烏梅，功在燥濕化痰、理氣和中，為后世燥濕化痰代表方。②導(dǎo)痰湯：方出《濟(jì)生方》(南宋·嚴(yán)用和著)，原方去竹茹,加南星，功能燥濕豁痰，行氣開郁，用于痰濕較盛阻于經(jīng)絡(luò)腑腑。③滌痰湯：方出《奇效良方》(明·董宿著)，導(dǎo)痰湯加人參、石菖蒲，功能豁痰開竅，用于治療痰迷心竅之中風(fēng)、舌強(qiáng)不語(yǔ)等。④十味溫膽湯：方出《世醫(yī)得效方》(元·危亦林著)，原方去竹茹，加棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、熟地、人參以益氣養(yǎng)血，化痰寧心，用治心虛膽怯，痰濁內(nèi)擾之失眠、驚悸。⑤黃連溫膽湯：方出《六因條辨》(清·陸延珍著)，原方加黃連以清痰熱，用治痰郁化火而膽胃失降。⑥蒿芩清膽湯：方出《重訂通俗傷寒論》(清·俞根初著)，原方去姜棗草加入青蒿、黃芩、碧玉散以清膽利濕，和胃化痰。⑦柴芩溫膽湯：近代老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方[3]，加入柴胡、黃芩以增加疏肝、清熱作用，多用于治療痰濕氣阻，肝膽郁滯諸證，臨床治驗(yàn)亦頗多。

3 辨機(jī)擷要

溫膽湯主治病機(jī)為痰濕郁阻膽經(jīng)，而致膽令不行，出現(xiàn)心神不舍及胃腑失和。故其辨識(shí)要點(diǎn)有以下三個(gè)方面：一是痰濕困阻，方中以“二陳”滌痰、豁痰，各醫(yī)家文中提及“氣郁生涎”“口吐涎沫”“嘔痰”等痰濕證非常多，舌苔多膩，又因?yàn)樘禎裉N(yùn)膽極易化熱，可伴黃苔，臨證常須根據(jù)見證有無(wú)痰熱而調(diào)整竹茹用量。二是神明失昌，因“心與膽通”故膽腑有病，決斷失常，中正之令不行，波及心君，則易出現(xiàn)“神”之病變，出現(xiàn)“虛煩不眠”“煩悶”“易驚”“坐臥不安”“驚惕不眠”“怔忡”等癥。三是胃失和降，方中用半夏、生姜、竹茹降逆止嘔，?？梢姟帮嬍碂o(wú)味”“口苦嘔涎”“腹?jié)M”“嘔痰”等癥。

4 常用加減

溫膽湯臨證加減，常用的有：痰熱較盛、煩躁不眠、渴喜涼飲，舌苔黃膩者，加黃連、黃芩、梔子，兼?zhèn)幷呒由?、白芍、烏梅；痰、氣、火并結(jié)于中焦，見眩暈、干嘔泛酸、腹痛便秘者，加天麻、蘇子、厚樸、黃芩；痰濕走躥經(jīng)絡(luò)，蒙敝神志，以致錯(cuò)語(yǔ)、發(fā)狂、痰厥者，加南星、人參、石菖蒲、竹瀝、朱砂、酸棗仁；失眠明顯者加酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮、五味子；伴心煩懊膿者，加梔子豉湯；多夢(mèng)紛紜者，加龍骨；頭疼者加川芎、白芷；胃熱盛而嘔惡不止者，加黃連、黃芩、麥冬、蘆根；神經(jīng)性嘔吐者加生牡蠣、夏枯草、炒梔子；腑病及臟而致肝郁變生諸證者，加柴胡、香附、郁金、桔梗；肝陰血不足而魂不守舍加麥冬、當(dāng)歸、龍牡養(yǎng)肝安魂；氣亂傷肝或水不涵木而有“風(fēng)”證時(shí)，常伍鉤藤祛驚止搐，并適當(dāng)加入當(dāng)歸、川芎、香附等養(yǎng)血舒郁之品。用治膽寒“精”變時(shí)，常伍以生熟地、麥門冬、石斛、桂心、仙靈脾、五味子等滋腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)，并用金櫻子、芡實(shí)、蓮子固精止遺。

5 心血管病臨證應(yīng)用

5.1 胸痹(冠心病心絞痛)

蘇某，女，67歲，退體職工。高血壓病史多年，前因胸悶胸痛，在本市西醫(yī)院行冠脈造影檢查：前降支多處狹窄，建議支架置入?；颊咭笙缺Ｊ刂委煟恢狈冒莅⑺蛊チ?、消心痛、長(zhǎng)效異樂(lè)定、倍他樂(lè)克、依那普利等藥，但胸悶胸痛時(shí)作，勞累或情緒激動(dòng)時(shí)尤甚。2012年9月首診，胸悶兩脅不舒，體胖動(dòng)則喘促，急躁易怒，大便干結(jié)，舌苔黃膩，舌質(zhì)暗，脈滑數(shù)，辨為胸痹，證屬痰火閉阻，予黃連溫膽湯加梔子、杏仁、酒川軍，再予拜阿斯匹林、消心痛、比索洛爾，停其余西藥。服藥后1周胸痛未作，血壓平穩(wěn)，繼以原方治療，1月后已無(wú)胸悶發(fā)作，大便通暢，夜寐自安，遂處七福飲加夏、陳、桃、紅、丹參等治療，后一直堅(jiān)持服用中藥，偶有發(fā)作，守黃連溫膽湯略作加減，患者病情穩(wěn)定。

按：冠心病患者多為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛者責(zé)之為諸腑虛損，標(biāo)實(shí)多見痰、瘀、滯。本案形體豐盛，痰濁較重，日久化火，痰火閉阻心脈，氣滯血瘀，投黃連溫膽湯加味以清火化痰，通脈泄?jié)?，痰濁瘀血去而血脈自暢，心肝之火清而諸躁自安，配合西藥即病情好轉(zhuǎn)。

5.2 心悸(預(yù)激綜合癥)

吳某，女，19歲，學(xué)生。繼往有預(yù)激綜合征病史5年余，反復(fù)發(fā)作，2010年9月就診，心悸怔忡近作2周，驚惕不安，動(dòng)則加重，神倦乏力，煩躁不安，少寐夢(mèng)多，口唇干燥，大便溏結(jié)不調(diào)，舌紅胖，膩微黃，脈虛弦略滑。辨為心悸，證屬痰郁互結(jié)、心虛膽怯、氣陰兩傷。治以溫膽湯合生脈飲加黃芪、遠(yuǎn)志、棗仁、龍齒。1周后復(fù)診癥狀大減，效不更方，又連服3周，患者心悸不作，情志開朗，能正常學(xué)習(xí)生活，再加白術(shù)，減半夏量，枳殼易枳實(shí)，去龍齒，繼服1月。1年后隨訪，無(wú)心悸再作。

按：心悸有實(shí)有虛，可從本臟治，亦需從他臟治，總在氣血陰陽(yáng)之平和條達(dá)，心神得養(yǎng)而諸癥乃平。本案痰郁膽經(jīng)，中正之令不行而發(fā)心悸，久郁化火而耗傷氣陰，溫膽湯化痰理氣以解郁，生脈飲合黃芪益氣滋陰，遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍齒養(yǎng)心寧神，虛實(shí)同治，臟腑同調(diào)，而能見功。

5.3 眩暈(高血壓)

陳某，男，64歲，退休。2010年10月首診，測(cè)血壓148/92mmHg，高血壓病史十余年，胸悶眩暈時(shí)作，常服復(fù)方降壓片等藥，近半年來(lái)自覺(jué)癥狀加重，病情時(shí)輕時(shí)重，甚則頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，站立不穩(wěn)，伴胸痛短氣，煩躁難言，耳鳴，口苦口臭，脘痞嘔惡，大便秘結(jié)，舌紅苔白潤(rùn)微黃，脈弦滑。辨為眩暈，證屬痰濕中阻，脾胃失和。治以溫膽湯加南星、白術(shù)、酒川軍、砂仁，并服西藥降血壓，1周后復(fù)診，諸癥減半，未服西藥而血壓偏高，原方出入，囑服西藥控制血壓。2周后恙勢(shì)已平，未服降壓藥近1月，測(cè)血壓136/90mmmHg，繼守原意進(jìn)治，稍作調(diào)整，2月后復(fù)診，臨床痊愈。

按：眩暈多見責(zé)于肝，經(jīng)云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，但從脾、腎論治亦不少見，本案從脾胃論治，因于痰濕困中而清陽(yáng)不升，陰濁不降，治在健脾化濕，和腑降胃，用溫膽湯合南星以祛痰通絡(luò)，白術(shù)、砂仁以溫運(yùn)脾陽(yáng)以化濕濁，川芎以消滯通腑。

5.4 臆癥(心臟神經(jīng)官能癥)

李某，女，42歲，自由職業(yè)。胸悶胸痛反復(fù)發(fā)作2年余，經(jīng)心電圖、心臟超聲、運(yùn)動(dòng)平板、心臟CT、冠脈造影等各項(xiàng)檢查，均未見異常，拒服黛力新。2014年1月首診，胸悶心痛，煩躁易怒，脅脹，目紅，失眠，頭昏，近因胸痛較重而暈迷一次，醒后如常，舌紅苔微黃膩，脈弦微數(shù)，辨為臆癥，證屬肝膽郁滯，痰火擾心，與黃連溫膽湯去枳實(shí)，加黃芩、梔子、竹瀝、龍膽草、川芎、枳殼、生牡蠣，3劑后癥狀則見明顯好轉(zhuǎn)，7劑后復(fù)診，諸癥大減，守原意，去黃芩、龍膽草，加入薤白、瓜蔞、麥芽，7劑后諸癥均消，繼以溫膽湯益以參、芪、棗仁、山萸等調(diào)治1月而愈。

按：心臟神經(jīng)官能癥，是心血管科門診常見病，以胸悶、胸痛，心慌、氣短等見癥為主，無(wú)器質(zhì)性異常，部分病人服用抗焦慮藥有效。中醫(yī)施治大多從痰、瘀著手，百病多因痰作祟，怪病必有瘀。本案責(zé)之在痰，阻滯肝膽而木令不行，神明失昌，久則郁而化火，治在清火化痰，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，而使神明內(nèi)舍而怪癥可平，予溫膽湯加黃芩、梔子、竹瀝、龍膽草清瀉肝膽之痰火，枳殼理氣寬中，川芎活血行氣以助痰化，生牡蠣化痰而和陰陽(yáng)，再以瓜蔞、薤白溫陽(yáng)通痹而兼除痰濁，麥芽芳香疏利，以令氣血條達(dá)而神明得用。

[1] 陳言.三因極一病證方論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1983.

[2] 劉西強(qiáng).溫膽湯方證研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué),2010.

[3] 李海聰,楊毅玲.柴琴溫膽湯的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,1988,2(4):150-152.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-10-09

曹震(1980-)，男，江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)心血管科。

R714.252

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1673-2197(2015)03-0097-02

10.11954/ytctyy.201503044