韓婧　鄧立普

【摘要】目的：觀察周期性與持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注方式對(duì)呼吸衰竭機(jī)械通氣患者血糖及炎癥因子的影響。方法：將106例呼吸衰竭行機(jī)械通氣的患者完全隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組53例，對(duì)照組給予周期性營(yíng)養(yǎng)輸注，觀察組給予持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注，比較兩組患者血糖及血清炎癥因子的變化。結(jié)果：干預(yù)后，對(duì)照組血糖與干預(yù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），且各時(shí)間點(diǎn)血糖波動(dòng)明顯（P<001），而觀察組血糖水平顯著降低（P>005），且低于對(duì)照組血糖水平（P<005），各時(shí)間點(diǎn)血糖水平穩(wěn)定（P>005）；兩組的CRP 、TNF-α、IL-6較干預(yù)前顯著降低（P<001），IL-4水平顯著升高（P<001），而觀察組的CRP 、TNF-α、IL-6較對(duì)照組降低更加明顯（P<001），IL-4水平升高更加顯著（P<001）。結(jié)論：持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注方式下的血糖水平較周期性營(yíng)養(yǎng)輸注更加穩(wěn)定，更加有助于改善呼吸衰竭機(jī)械通氣患者血清炎癥因子水平，從而進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】呼吸衰竭；機(jī)械通氣；營(yíng)養(yǎng)；血糖；炎癥因子

【中圖分類號(hào)】R4593【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2014）02-0023-02

機(jī)械通氣方式及參數(shù)的變化可在不同程度上影響機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，而營(yíng)養(yǎng)支持作為危重癥患者的重要治療手段，輸注方式的不同同樣有可能對(duì)機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)造成一定的影響，因此，本文通過(guò)觀察周期性與持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注方式對(duì)呼吸衰竭機(jī)械通氣患者機(jī)體血糖及炎癥因子的影響，旨在探討更加有利于患者預(yù)后的營(yíng)養(yǎng)輸注方式。

1資料和方法

11一般資料選擇2010年3月至2012年6月我院重癥監(jiān)護(hù)室住院患者106例。所有入選病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)（PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50 mmHg）；②行無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管/氣管切開有創(chuàng)通氣；③入ICU時(shí)血糖水平符合空腹血糖≥70mmol/L，或隨機(jī)血糖≥111mmol/L；④需營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)或腸外）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)曾全身應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素的患者；②有甲狀腺病史者；③自主經(jīng)口間斷進(jìn)食者；④孕婦。106例患者中男性67例，女性39例，年齡45歲～75歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組53例。兩組患者性別、年齡、病種構(gòu)成等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>005），具有可比性。

12研究方法本研究所有患者營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量（126～147）KJ/kgd后，保持外源性胰島素用量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)成分不變，腸外營(yíng)養(yǎng)以3L袋形式經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈輸注，腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻胃管或胃/腸造瘺管輸注，對(duì)照組采用微量泵16h周期性輸注，觀察組采用微量泵24h持續(xù)性輸注，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者允許間斷較短時(shí)間鼻飼藥物或沖洗管道。治療時(shí)間均為7d。

13觀察指標(biāo)比較兩組患者的血糖波動(dòng)及干預(yù)前后總體平均血糖水平。采用ELISA法測(cè)定血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素-4（IL-4）、白介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

14統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS130統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=005。

2結(jié)果

21兩組干預(yù)前后總體血糖平均水平的比較對(duì)照組和觀察組干預(yù)前總體血糖平均水平分別為（92±23）mmol/L和（91±24）mmol/L，二者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。干預(yù)后，對(duì)照組血糖為（85±16）mmol/L與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），而觀察組干預(yù)后血糖水平為（79±13）mmol/L較干預(yù)前顯著降低（P>005），且低于對(duì)照組干預(yù)后血糖水平（P<005）。且對(duì)照組在治療過(guò)程中各時(shí)間點(diǎn)血糖水平波動(dòng)明顯，各點(diǎn)血糖水平差異有高段統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001），而觀察組各點(diǎn)血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

23兩組血清炎癥因子的比較

干預(yù)后，兩組的CRP 、TNF-α、IL-6較干預(yù)前顯著降低（P<001），IL-4水平顯著升高（P<001）。干預(yù)后兩組進(jìn)行比較，觀察組的CRP、TNF-α、IL-6較對(duì)照組降低更加明顯（P<001），而IL-4水平升高更加顯著（P<001）。

3討論

危重癥特別是行機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者機(jī)體極易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖、全身炎癥等反應(yīng)[1]，機(jī)械通氣本身可激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭[2]。研究顯示，危重患者機(jī)體血糖水平及炎癥因子水平與疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有密切關(guān)系[3]，控制血糖在100mmol/L以下及抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)可改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持治療除可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況外，還可影響炎癥因子水平。研究顯示不同營(yíng)養(yǎng)輸注方式可對(duì)危重患者血糖、呼吸功能的改善產(chǎn)生不同影響，因此，有必要選擇一種更好的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

本文顯示，兩組經(jīng)干預(yù)后，血糖水平均顯著降低，說(shuō)明，營(yíng)養(yǎng)支持可對(duì)危重患者的血糖起到控制作用，而觀察組干預(yù)后血糖水平更低于對(duì)照組，提示持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注方式較周期性輸注更加有利于血糖的控制，進(jìn)一步觀察兩組的血糖波動(dòng)，結(jié)果顯示對(duì)照組在治療過(guò)程中各時(shí)間點(diǎn)血糖水平波動(dòng)明顯（P<001），而觀察組各點(diǎn)血糖水平穩(wěn)定，表明持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注能更好地控制血糖波動(dòng)。

hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-4是重要的炎癥細(xì)胞因子，均為反應(yīng)機(jī)體炎癥及應(yīng)激的指標(biāo)。其中，hs-CRP、TNF-α、IL-6可增加白細(xì)胞的炎性滲出，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放，而IL-4可通過(guò)負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制抑制Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)而發(fā)揮抗炎作用。通過(guò)減少促炎因子的釋放，增加抗炎因子的合成可抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，兩種輸注方式均可改善患者的各炎癥因子水平，使hs-CRP、TNF-α、IL-6水平降低，IL-4水平提高，但采用持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注其作用更加顯著，而觀察組的血糖水平更加穩(wěn)定可能與持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注可更好地控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而進(jìn)一步減輕胰島素抵抗有關(guān)。

綜上，持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注方式下的血糖水平較周期性營(yíng)養(yǎng)輸注更加穩(wěn)定，更有助于改善呼吸衰竭機(jī)械通氣患者血清炎癥因子水平，從而進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]王新穎，潘莉雅，李維勤，等.n-9單不飽和脂肪酸減輕危重癥病人的氧化應(yīng)激和過(guò)度炎癥反應(yīng)[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2010，17（6）：323-325.

[2]朱宏飛，馮丹，姚尚龍，等.大潮氣量機(jī)械通氣對(duì)大鼠肺組織急性炎癥、氧化應(yīng)激及細(xì)胞凋亡的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，39（1）：59-63.

[3]WINKELMAN C， HIGGINS P A， CHEN Y J， et al. Cytokines in chronically critically ill patients after activit and rest[J]. Biol Res Nurs， 2007，8 （4）：261-271.

（收稿日期：20131205）