申月芹

（泰州市人民醫(yī)院急診科，江蘇泰州 225300）

胸痛中心對(duì)急性心肌梗死急診PCI的影響

申月芹

（泰州市人民醫(yī)院急診科，江蘇泰州 225300）

目的探討胸痛中心在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診行經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)術(shù)中的作用。方法以104例診斷為急性ST段抬高型心肌梗死并行急診PCI術(shù)的患者為研究對(duì)象，其中對(duì)照組（胸痛中心成立之前）50例，研究組（成立之后）54例，回顧性分析患者的資料，從患者進(jìn)入急診室開始計(jì)時(shí)，比較兩組患者急診滯留時(shí)間、進(jìn)入心內(nèi)導(dǎo)管室和D2B（進(jìn)門至球囊擴(kuò)張）時(shí)間。結(jié)果本研究中104例患者均安全轉(zhuǎn)運(yùn)至心內(nèi)導(dǎo)管室并接受急診PCI術(shù)治療，但是兩組在急診滯留時(shí)間、到達(dá)心內(nèi)導(dǎo)管室時(shí)間、D2B時(shí)間存在明顯的差異。結(jié)論胸痛中心的成立，明顯縮短ST段抬高型急性心肌梗死行急診PCI的相關(guān)時(shí)間，有助于提高搶救成功率。

胸痛中心；急診科；急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠脈介入治療

急性胸痛是臨床最常見急癥之一，占急診就診人數(shù)的5%～30%[1]，其特點(diǎn)是病因復(fù)雜，病情輕重不一，預(yù)后千差萬別。尤其是急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺梗死、張力性氣胸等高危胸痛具有診斷困難、救治時(shí)間窗短、療效及其預(yù)后完全時(shí)間依賴性等特點(diǎn)。在高危胸痛中以急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)占絕大多數(shù)[2]，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是最主要致死病因。目前國內(nèi)無胸痛中心的醫(yī)院，對(duì)于急性心肌梗死多采用綠色通道模式，但胸痛救治缺乏規(guī)范的急診救治流程，救治中重視程度不足，分診不到位，轉(zhuǎn)運(yùn)不及時(shí)以及急診滯留時(shí)間偏長，導(dǎo)致急性ST段抬高型心肌梗死的患者再灌注率時(shí)間不達(dá)標(biāo)[3]。本院通過建立胸痛中心和應(yīng)用扁鵲飛救系統(tǒng)，有效整合院前急救、急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室等相關(guān)科室，簡化流程（優(yōu)先分診、入院立即心電圖檢查、10分鐘內(nèi)肌鈣蛋白檢查等）、有效縮短急性ST段抬高型心肌梗死(ST—segment elevation myocardial infarction，STMEI)的救治時(shí)間，最大限度的挽救患者，取得良好的臨床效果和社會(huì)效益，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2014年1月～2015年3月收治的104例診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）并行急診PCI術(shù)的患者為研究對(duì)象。STEMI的診斷及PCI術(shù)指征符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)2010年制定的急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南。分為兩組，其中2014年1月～8月（胸痛中心成立前）50人，2014年9月至2015年3月（胸痛中心成立后）54例，兩組間性別、年齡、梗死部位合并癥等情況無顯著差異。男71例，女33例；年齡27～84歲，平均年齡(60.4±12.5)歲；其中梗死部位分布為前壁梗死58例，下壁梗死34例，廣泛前壁梗死9例，左主干病變3例（ST段除去AVL抬高外其余導(dǎo)聯(lián)廣泛的壓低）；合并高血壓68例,糖尿病16例。

1.2 胸痛中心的具體流程

1.2.1 院前急救在120調(diào)度中心接到急救電話或者是網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院發(fā)出胸痛急救的信息后，急救醫(yī)護(hù)人員迅速與醫(yī)院急診科聯(lián)系，同時(shí)在接觸病人后立即行心電圖檢查并通過扁鵲飛救系統(tǒng)上傳,使急診科或者是導(dǎo)管室的醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備；而非胸痛中心未能實(shí)施120與急診、與心內(nèi)科及導(dǎo)管室的提前聯(lián)動(dòng)。

1.2.2 急診處理凡是無條件繞行急診的，在患者到達(dá)急診科后迅速接診（簡易分診，無需掛號(hào)、繳費(fèi)），快速描記床旁12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖并且動(dòng)態(tài)觀察，抽取血液行心肌酶、肌鈣蛋白檢查（床旁檢查）等。迅速通知心內(nèi)科醫(yī)師前來會(huì)診，心內(nèi)科醫(yī)師在接到會(huì)診請(qǐng)求后應(yīng)該在10min內(nèi)到達(dá)急診科，待心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后決定實(shí)施急診PCI術(shù)治療后立即通知心導(dǎo)管室做好急診PCI術(shù)治療的準(zhǔn)備。繞行急診的患者，直接至導(dǎo)管室實(shí)施上述的流程。而非胸痛中心多數(shù)未能實(shí)現(xiàn)立即檢查心電圖、肌鈣蛋白，并且不可能實(shí)現(xiàn)繞行急診。

1.2.3 護(hù)理急診處理迅速給予患者鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧；建立靜脈通道（優(yōu)先選擇左上肢，靜脈留置針）；給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化。明確診斷后立即給予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg頓服，遵照醫(yī)囑給予患者其他相應(yīng)的藥物。

1.2.4 心理疏導(dǎo)幾乎所有的急性心肌梗死患者均合并緊張不安和焦慮情緒，部分患者有恐懼心理、瀕死感。因此在醫(yī)生和患者家屬溝通的同時(shí)，護(hù)理人員為患者講述急診手術(shù)的必要性和安全性、有效性，盡量緩解其緊張情緒，對(duì)患者能夠盡早的接受急診PCI治療是非常必要的。

1.2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)患者從急診科往心內(nèi)導(dǎo)管室轉(zhuǎn)運(yùn)的順利與否，影響著D2B時(shí)間，因此在此過程中應(yīng)該實(shí)時(shí)的心電監(jiān)護(hù)，備氧氣袋、除顫儀、簡易呼吸氣囊等急救設(shè)備，一醫(yī)生、一護(hù)、一工勤人員共同護(hù)送，確保轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)、安全、平穩(wěn)。

2 結(jié)果

本研究中104例患者均安全轉(zhuǎn)運(yùn)至心內(nèi)導(dǎo)管室并接受急診PCI術(shù)治療，其中胸痛中心成立以后，患者的急診滯留時(shí)間顯著低于胸痛中心成立之前，并且存在顯著性差異。胸痛中心成立以后的D2B時(shí)間明顯縮短，較成立之前有顯著性差異。

2.1 兩組患者在各節(jié)點(diǎn)等待時(shí)間比較觀察組在各節(jié)點(diǎn)的等待時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者D2B延遲（大于90分鐘）例數(shù)比較觀察組患者D2B延遲率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者在各節(jié)點(diǎn)花費(fèi)時(shí)間比較（min，±s）

組別一鍵通知導(dǎo)管室對(duì)照組觀察組t值55.2±6.56 26.67±1.95 29.57例數(shù)急診分診檢驗(yàn)檢查50 54 17.7±3.6 8.35±1.5 17.54 37.5±4.86 18.31±0.95 27.45

3 討論

對(duì)于心肌梗死患者來說盡快開通梗死相關(guān)罪犯動(dòng)脈、恢復(fù)冠脈前向血流對(duì)于減少心肌梗死面積、改善患者預(yù)后具有重要意義。對(duì)于急性心肌梗死的治療，胡大一教授曾經(jīng)說過：“時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命”。目前國內(nèi)外的各種指南、共識(shí)均趨向于要求患者在90min開始接受PCI治療。國外的研究顯示影響急性心肌梗死患者接受急診PCI治療的主要因素在于對(duì)患者的延誤，如接診醫(yī)生到達(dá)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)過程延誤、化驗(yàn)檢查時(shí)間過長等，而國內(nèi)更多的是由于患者以及家屬自身的認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)保費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)條件等。盡管如此，如何縮短首次接觸至急診PCI時(shí)間，一直是急診研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。國外大量的臨床證實(shí)胸痛中心模式可更好地使院前和院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)合作，縮短診療時(shí)間、減少誤診和漏診、改善預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療資源。與常規(guī)就診流程不同，胸痛中心的模式更加規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)和流程化，可以大大縮短患者就診和接受急診PCI治療的時(shí)間，為急性心肌梗死患者及時(shí)接受急診PCI治療提供最好的條件。憑借“快速分診、即刻檢查、迅速上傳、一鍵通知”等合理的流程，胸痛中心從成立伊始就顯示出強(qiáng)大的生命力。此外醫(yī)護(hù)人員分工明確，提高急救水平，多學(xué)科之間，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院之間要加強(qiáng)協(xié)作，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神。本研究中所有患者均順利接受了急診PCI術(shù)治療并且絕大多數(shù)患者的時(shí)間均在規(guī)定的時(shí)間以內(nèi)，獲得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。患者在急診科滯留的時(shí)間以及D2B時(shí)間與文獻(xiàn)報(bào)告相比較有優(yōu)勢(shì)。為確保胸痛中心的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，要求院前急救的車輛24小時(shí)待命，并且儀器設(shè)備隨時(shí)可以使用，傳輸系統(tǒng)正常，心內(nèi)科（胸痛中心核心組成成員）有值班、備班醫(yī)師，導(dǎo)管室有備班護(hù)士并保證通訊設(shè)備24小時(shí)暢通。此外，還要設(shè)立特殊情況下的應(yīng)急預(yù)案(如導(dǎo)管室被占用、或者同時(shí)有數(shù)名患者到達(dá))，以及相關(guān)科室之間的聯(lián)系和協(xié)作。醫(yī)院層面要加強(qiáng)院內(nèi)相關(guān)人員的培訓(xùn)，加大對(duì)急診科和心內(nèi)科導(dǎo)管室的硬件投入，保證胸痛中心對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死患者的搶救實(shí)施。

因此，對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死患者，建設(shè)胸痛中心模式可顯著地縮短進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間，明顯提高搶救成功率，改善患者預(yù)后，值得應(yīng)用和推廣。

[1]張健,胡大一,孫金勇,等.急性胸痛患者的病因調(diào)查及胸痛中心對(duì)胸痛患者診療時(shí)間的影響[J].臨床心血管雜志，2010，26(8)：618-620.

[2]趙潔,潘曙明,董利軍,等.急診胸痛標(biāo)準(zhǔn)化分診的流程及管理[J].中國急救醫(yī)學(xué),2009,29(7)：656-658.

[3]曉紅,古勤青，胡蛟龍.2149例急性胸痛的病因?qū)W構(gòu)成及就診模式探討[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(31)：415-416.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

[5]Oluhoyede Y，Goodaere S，Wailoo A，et al.Cost effectiveness of chestpain unit care in the NHS[J].BMC Health Serv Res,2008,8(1)：174.

（責(zé)任編輯 劉紅）

Effect of Chest Pain Center on PCI in Acute Myocardial Infarction

SHEN Yue-qin

(Taizhou People’s Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China)

Objective To investigate the effect of chest pain center in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction(STEMI)undergoing percutaneous coronary intervention(PCI).Method 104 cases diagnosed as acute ST segment elevation myocardial infarction parallel emergency PCI for the study,In the control group(Before the establishment of the chest pain center))50 cases,the research group(Chest pain center was established)54 cases,Retrospective analysis of patients’information,From the patient into the emergency room, the two groups of patients were compared to the emergency residence time,to enter the cardiac catheterization room and D2B(door to balloon dilatation)time.Result In this study,104 patients were safely transported to the cardiac catheterization room and received emergency PCI treatment,but the two groups had significant differences in the time of emergency residence and the time of arrival in the cardiac catheterization room,D2B time.Conclusion The establishment of chest pain center,significantly shorten the ST segment elevation acute myocardial infarction in the emergency PCI related time,help to improve the rescue success rate.

chest pain center；emergency department；acute ST segment elevation myocardial infarction；percutaneous coronary intervention

R542.2+2

A

1671-0142（2015）04-0065-03

申月芹(1979-)，女，江蘇泰州人，主管護(hù)師.