張虹 董雷

◆臨床醫(yī)與法

析院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律主體地位*

張虹 董雷

野院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)冶是指專門從事院前急救的公益性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遙對(duì)院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律主體地位的界定袁應(yīng)該從有關(guān)法律主體的規(guī)定和院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成立方式等方面入手；院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院前急救中與患者形成的是民事法律關(guān)系袁因醫(yī)療救護(hù)員的醫(yī)療過失行為造成患者損失的袁應(yīng)由其所在的具有獨(dú)立法人資格的院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外承擔(dān)民事責(zé)任；鑒于院前急救工作是一項(xiàng)高強(qiáng)度堯高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療活動(dòng)袁因此應(yīng)減輕或免除其民事?lián)p害賠償責(zé)任遙

院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)；法律主體；民事責(zé)任

“院前急救法律關(guān)系”是指患者在醫(yī)療急救中與急救機(jī)構(gòu)之間依法形成的一種法律關(guān)系。同其他法律關(guān)系一樣，院前急救法律關(guān)系是由主體、內(nèi)容和客體三個(gè)要素構(gòu)成。院前急救法律主體是醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)與患者，內(nèi)容是醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)和患者依照相關(guān)法律或者雙方約定而享受的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)，客體是醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。在這三者中，關(guān)于急救機(jī)構(gòu)的法律主體地位是研究的重點(diǎn)之一。對(duì)于院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律地位正確認(rèn)識(shí)，要結(jié)合其承擔(dān)的基本職能、特殊的服務(wù)內(nèi)容、性質(zhì)等進(jìn)行分析。

一、院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簡(jiǎn)介

“院前急救”，是指患者在被送達(dá)到醫(yī)院救治之前，在醫(yī)院之外對(duì)其所展開的一系列醫(yī)療活動(dòng)，主要包括現(xiàn)場(chǎng)救治、轉(zhuǎn)途中的搶救和監(jiān)護(hù)等醫(yī)療行為。該一系列院外醫(yī)療活動(dòng)由急救中心和負(fù)責(zé)院前急救職能的醫(yī)院承擔(dān)，要求服從統(tǒng)一的調(diào)度指揮。目前常見的院前急救類型有以下幾種：一是上海的院前型方式，二是廣州的指揮型方式，三是重慶的依托型方式，四是香港的消防結(jié)合方式。上述類型雖各有不同，但其院前急救組織皆主要由急救中心、急救分中心和急救站所組成。

院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)是專門從事院前急救的公益性的非營(yíng)利衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括急救中心和負(fù)責(zé)院前急救工作的醫(yī)院。上述兩個(gè)組織共同形成院前急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，該網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以急救中心為工作中心。院前的急救指揮、調(diào)度工作由急救中心負(fù)責(zé)，其根據(jù)急救的需求配備救護(hù)人員和車輛來完成急救的現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)救治、監(jiān)護(hù)，并在醫(yī)院和患者之間傳遞醫(yī)療服務(wù)信息，統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、調(diào)度下屬的各級(jí)急救站。[1]各級(jí)急救站對(duì)包括災(zāi)害性事件在內(nèi)的危、急、重傷病員的現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)送，是院前急救的實(shí)施機(jī)構(gòu)。調(diào)度人員、急救醫(yī)護(hù)人員、駕駛員和擔(dān)架員這三類人員實(shí)施具體的院前急救行為，負(fù)責(zé)院前急救的接警指揮、運(yùn)輸和醫(yī)療三個(gè)協(xié)助環(huán)節(jié)。120是急救中心配備的急救呼救指定電話。

二、“院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律主體地位”的界定

目前我國(guó)尚未制定一部關(guān)于專門針對(duì)急救機(jī)構(gòu)的法律，因而關(guān)于其法律地位、權(quán)利義務(wù)、急救行為產(chǎn)生的法律關(guān)系的性質(zhì)等問題并沒有明確的法律定位，法學(xué)界對(duì)“急救中心法律主體”的界定并無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。代表觀點(diǎn)有兩種，第一種觀點(diǎn)認(rèn)為急救中心是“準(zhǔn)行政機(jī)構(gòu)”，對(duì)于工作過失等行為要承擔(dān)瀆職等行政責(zé)任，后果嚴(yán)重的則要承擔(dān)刑事責(zé)任；第二種觀點(diǎn)認(rèn)為急救中心是“普通民事主體”，因?yàn)樵呵凹本刃袨榕c患者建立了民事法律關(guān)系，如果急救行為違法，則應(yīng)該承擔(dān)侵權(quán)或者違約的民事責(zé)任。關(guān)于“院前急救機(jī)構(gòu)的法律主體地位”的界定，筆者認(rèn)為應(yīng)該從法律主體的法律規(guī)定和院前急救機(jī)構(gòu)的組織成立等這些要素來作客觀性界定。

第一，關(guān)于院前急救機(jī)構(gòu)的組織成立。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二條確定了院前急救機(jī)構(gòu)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范疇，并非行政部門，是各級(jí)人民政府主辦的非營(yíng)利性公益性事業(yè)單位，是社會(huì)保障體系的重要組成方式?，F(xiàn)行的《院前醫(yī)療急救管理辦法》也肯定了院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，并且鼓勵(lì)多種形式舉辦。在機(jī)構(gòu)設(shè)置方面，《院前醫(yī)療急救管理辦法》第八條規(guī)定，在設(shè)區(qū)的市設(shè)立一個(gè)急救中心。如因地域或者交通原因，設(shè)區(qū)的市院前醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)未覆蓋的縣（縣級(jí)市），可以依托縣級(jí)醫(yī)院或者獨(dú)立設(shè)置一個(gè)縣級(jí)急救中心（站）。

由政府力量舉辦的急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分成三種情況：一是急救調(diào)度機(jī)構(gòu)與急救實(shí)施機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立，前者為政府的全額事業(yè)單位，沒有收費(fèi)機(jī)制，所有的費(fèi)用支出均由地方政府承擔(dān)；院前實(shí)施機(jī)構(gòu)則可以是全額預(yù)算、差額預(yù)算或由所在醫(yī)院承擔(dān)，如廣州、成都等城市。二是將急救機(jī)構(gòu)作為全額或差額預(yù)算單位，政府主要承擔(dān)機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)及部分人員工資、部分業(yè)務(wù)（主要為專項(xiàng)）經(jīng)費(fèi)，急救機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入作為人員和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)充，如北京、上海等城市。三是將急救機(jī)構(gòu)定位為醫(yī)院的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，政府主要承擔(dān)部分系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)費(fèi)和部分業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，人員、業(yè)務(wù)等費(fèi)用則由醫(yī)院承擔(dān)，如重慶、福州等城市。

社會(huì)力量舉辦的急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)也分為三種情況：一是獨(dú)立舉辦院前急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，如北京市的急救系統(tǒng)是由北京市紅十字舉辦的；二是對(duì)政府的急救系統(tǒng)進(jìn)行股份制改造，在保留120急救電話的前提下，完全按照市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)包括急救指揮調(diào)度機(jī)構(gòu)和院前急救實(shí)施機(jī)構(gòu)，如山西省長(zhǎng)治市；三是作為政府院前急救體系的補(bǔ)充，即由政府舉辦調(diào)度指揮機(jī)構(gòu)，任何性質(zhì)的醫(yī)院，均參與院前急救的實(shí)施。

可見，在政府和社會(huì)力量舉辦的院前急救機(jī)構(gòu)中，一類是獨(dú)立于醫(yī)院的急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中急救調(diào)度機(jī)構(gòu)和急救實(shí)施機(jī)構(gòu)可以是互為獨(dú)立或是合二為一的急救中心系統(tǒng)，是個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；另一類急救機(jī)構(gòu)是醫(yī)院的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)之一，則不是一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二，關(guān)于民事主體的法律地位。根據(jù)民事法律規(guī)定，民事主體是在依法形成的民事法律關(guān)系中享有民事權(quán)利、承擔(dān)民事義務(wù)的自然人和法人。根據(jù)《民法通則》第三十七條規(guī)定，法人作為一種社會(huì)組織，成立要件一是依法成立；有必要的財(cái)產(chǎn)或者經(jīng)費(fèi)；有自己的名稱、組織機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所；能夠獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。與此同時(shí)，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第十五條和第十六條是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立的法定要件。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)要向衛(wèi)生行政管理部門申請(qǐng)執(zhí)行登記許可，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)要達(dá)到一定條件，首先要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)書；其次要具備運(yùn)營(yíng)的基本標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、組織機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所要具備，配套相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)施設(shè)備和醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員；最后，制定相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，并能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。

總之，獨(dú)立于醫(yī)院的院前急救醫(yī)療組織若符合上述法律成立要求，則是具有法人資格的院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是獨(dú)立的民事法律關(guān)系主體；若院前急救醫(yī)療組織只是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)之一，則不是具備法人資格的院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不是獨(dú)立的民事法律關(guān)系主體，由其所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為民事主體。

三、院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)之民事責(zé)任的思考

第一，關(guān)于院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民事法律責(zé)任。院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院前急救中與患者形成的是民事法律關(guān)系，因?yàn)獒t(yī)療行為致使患者損失的，根據(jù)患者請(qǐng)求權(quán)的要求，可以主張侵權(quán)責(zé)任之訴或者違約責(zé)任之訴。關(guān)于侵權(quán)之訴，案由是“醫(yī)療損害賠償糾紛”。浙江省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見（試行）》(以下簡(jiǎn)作葉意見》）第十九條確定了民事責(zé)任的劃分依據(jù)。人民法院確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損害賠償責(zé)任主要是依據(jù)醫(yī)療損害的后果及其后果和患者原有疾病狀況之間的聯(lián)系、醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度等情況，并考慮醫(yī)療科學(xué)發(fā)展水平、醫(yī)療條件、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及患者個(gè)體差異等因素來做出的綜合判定。違約之訴，案由是“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”。《意見》第二十條規(guī)定，根據(jù)醫(yī)患雙方對(duì)違約責(zé)任的明確約定來確定院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約責(zé)任，若醫(yī)患雙方?jīng)]有明確約定的，則需要依據(jù)《民法通則》《合同法》和最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等相關(guān)法律判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民事責(zé)任。

第二，關(guān)于醫(yī)療救護(hù)員的民事責(zé)任。在院前急救中，專業(yè)人員醫(yī)療人員是醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)療救護(hù)員。駕駛員（包括擔(dān)架員在內(nèi)）雖不是醫(yī)療急救專業(yè)人員，但他們和專業(yè)人員一樣在急救中救死扶傷，只是分工不同而已。駕駛員（包括擔(dān)架員在內(nèi)）主要是負(fù)責(zé)院前急救的運(yùn)輸工作，即在接到調(diào)度人員的急救指令后，在合理時(shí)間內(nèi)迅速出車，與急救人員共同完成急救任務(wù)。[2]基于駕駛員和擔(dān)架員工作的重要性，筆者建議無需將其與急救醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)療人員等做急救專業(yè)人員進(jìn)行身份的區(qū)分，應(yīng)同列為“醫(yī)療救護(hù)員”的定義范圍。

醫(yī)療救護(hù)員是其所在的院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聘用員工，醫(yī)療救護(hù)員的醫(yī)療過失行為造成患者損失的，對(duì)外是不承擔(dān)民事責(zé)任上，而是由其所在的具有獨(dú)立法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外承擔(dān)民事責(zé)任。但與一般的人身損害行為不同，院前急救工作是一項(xiàng)高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療活動(dòng)，其特殊性必然會(huì)增加包括駕駛員和擔(dān)架員在內(nèi)的醫(yī)療救護(hù)員的工作風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)療救護(hù)中會(huì)因?yàn)椴豢煽刂菩院筒豢深A(yù)見性的原因而對(duì)患者造成一定人身損害。[3]為了保護(hù)醫(yī)療救護(hù)員的正常醫(yī)療判斷，減輕醫(yī)療救護(hù)人員的執(zhí)業(yè)顧慮，筆者認(rèn)為應(yīng)適當(dāng)降低對(duì)于醫(yī)療救護(hù)行為過錯(cuò)責(zé)任的追究，建議對(duì)包括駕駛員、擔(dān)架員在內(nèi)的專業(yè)醫(yī)療急救人員，在履行抗災(zāi)救災(zāi)、醫(yī)療急救、消防等公共職務(wù)中因?yàn)檫^失致人損害的行為，其所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減輕和免除民事責(zé)任。

[1]劉然.院前急救法律關(guān)系探究——患者撥打120后的法律關(guān)系分析[J].黑龍江省政法管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2010(2): 59-62.

[2]王亞東，梁萬年.北京市急救醫(yī)療服務(wù)立法專題研究[M].北京：中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社，2009:119-120.

[3]肖國(guó)松.“院前醫(yī)療急救人員”主體“身份”及“民事責(zé)任”的矯正[C]//第六屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合災(zāi)害醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議學(xué)術(shù)論文集，2010:56-57.

（責(zé)任編輯：梅達(dá)成）

On the Legal Subject Status of Pre-hospital Emergency Medical Institutions

Zhang Hong Dong Lei

Pre-hospital emergency medical institutions refers to public health institutions specialized in prehospital first aid.We should start from the relevant provisions of legal subject and the establishing way of prehospital emergency medical institutions to define legal subject status.Pre-hospital emergency medical institutions and patients form the civil legal relations in pre-hospital first aid.If the damage to the patients is caused by medical rescuers'negligence,the pre-hospital emergency institutions which have the qualifications of independent legal representative shall bear civil liability.Given that the pre-hospital emergency work is a medical activity with high intensity and high risk,its civil liability for damages should be reduced or removed.

pre-hospital emergency medical institution;legal subject;civil liability

本文系四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心立項(xiàng)資助項(xiàng)目野社會(huì)急救醫(yī)療服務(wù)法律體系研究冶（項(xiàng)目編號(hào)：YF11-Q10）的階段性成果遙

張虹袁溫州醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院講師袁主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生法學(xué)堯訴訟法學(xué)遙董雷，溫州醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院高級(jí)講師袁主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生法學(xué)堯民法學(xué)遙