程躍華 劉子鋒 王宇

◆醫(yī)改之窗

我國醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建模式分析及政策建議*

程躍華 劉子鋒 王宇

近年來醫(yī)療聯(lián)合體作為我國衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的新鮮事物袁受到了各界的廣泛關(guān)注遙文章對野醫(yī)療聯(lián)合體冶的概念及其設(shè)立背景堯分類堯模式等幾個方面進行了深入的分析袁認為應(yīng)當從完善公立醫(yī)院法人治理模式堯明確醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)堯避免醫(yī)聯(lián)體成員同質(zhì)化堯完善醫(yī)保政策等方面來完善我國醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建遙

醫(yī)療聯(lián)合體；構(gòu)建模式；政策建議

2013年，衛(wèi)生部在“醫(yī)改專題媒體通氣會”上提出在全國范圍內(nèi)構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱野醫(yī)聯(lián)體冶）的工作思路。隨著部分地區(qū)相關(guān)政策的落地，醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)成為當今醫(yī)改工作中的重要熱門話題。該模式的出現(xiàn)一方面給醫(yī)改注入了新鮮活力，但同時也提出了許多亟需解決的問題，如醫(yī)聯(lián)體模式起源及設(shè)置的初衷是什么？其概念應(yīng)如何界定？醫(yī)聯(lián)體有哪些類型？醫(yī)聯(lián)體在構(gòu)建過程中遇到哪些困境以及應(yīng)如何解決？等等。本文試圖在已有理論的基礎(chǔ)上，特別是參考美國整合性健康照護系統(tǒng)（Integrated Delivery System袁縮寫為野IDS冶）的成熟發(fā)展經(jīng)驗，結(jié)合我國的實際情況分析上述問題，并提出構(gòu)建我國醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)建議。

一、醫(yī)聯(lián)體的設(shè)立背景及目的

美國醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變始于上個世紀80年代初，1982年P(guān)aul Starr教授在《美國醫(yī)療的社會轉(zhuǎn)型》一文中對此作出了預(yù)測，他認為美國醫(yī)院的發(fā)展變化趨勢將是那些獨立、自決的非營利性醫(yī)院向大型多醫(yī)院聯(lián)合進行轉(zhuǎn)變的過程，在這個過程中被并入的醫(yī)院將可能會喪失一定的自主性。Starr所指的大型多醫(yī)院聯(lián)合與我國的醫(yī)聯(lián)體類似。Starr的預(yù)測在20多年后得以印證。根據(jù)Gloria J.等學者的報道，從上世紀80年代到本世紀初的20多年里，醫(yī)聯(lián)體在全美進入了快速發(fā)展期，其中加入醫(yī)聯(lián)體的美國社區(qū)醫(yī)院的比例由1979年的30.8%增長到了2001年的52.6%，[1]并且該比例還在不斷地增長之中。美國IDS之所以能夠快速發(fā)展，Jeffrey A. Alexander等人認為其動因主要是受到經(jīng)濟、外部環(huán)境和醫(yī)療體系變化等綜合作用的影響，如資本市場的萎縮、人口統(tǒng)計學的變化、公眾對綜合醫(yī)療服務(wù)需求的提升、醫(yī)療知識和技術(shù)的迅猛進步以及政府對個體醫(yī)療機構(gòu)管控的增強等。[2]這些外部環(huán)境變化促使了醫(yī)療機構(gòu)之間必須通過建立新型醫(yī)療合作模式方能更好地尋求自身的生存和發(fā)展，不至于被時代所淘汰，醫(yī)聯(lián)體正是在這種背景下產(chǎn)生的。

通過組成醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)療機構(gòu)可以取得以下三個方面的優(yōu)勢：其一，利用規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟來減少開支和重復(fù)投入。通過形成醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)院之間可以實現(xiàn)資源共享，避免購置重復(fù)設(shè)備，消減成本。其二，消減管理成本并獲得采購優(yōu)勢。在美國IDS發(fā)展初期幾乎都是采取產(chǎn)權(quán)合并的組織方式，形成統(tǒng)一的管理機構(gòu)，即醫(yī)聯(lián)體董事會，多數(shù)附屬醫(yī)療成員不再保留各自的董事會（可能會保留一定的咨詢委員會），各附屬成員統(tǒng)一接受醫(yī)聯(lián)體董事會的管理，因此其管理人員數(shù)目顯著減少，管理成本明顯降低；同時，由于形成了規(guī)模經(jīng)濟，使其在產(chǎn)品采購中也具有一定的優(yōu)勢，降低了采購成本。其三，降低了交易成本，通過形成醫(yī)聯(lián)體，保險公司可以實現(xiàn)對各個成員的“一站式購買”，既避免了與各個成員之間分別簽署合同的高昂成本，又增加了交易成員的穩(wěn)定性。[3]

區(qū)別于美國IDS主要帶來的是經(jīng)濟利益，醫(yī)聯(lián)體模式在中國的構(gòu)建則更大程度上關(guān)注優(yōu)化醫(yī)療布局以及提供高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。由于我國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展不平衡，基層醫(yī)療資源匱乏，各醫(yī)院之間的重復(fù)檢查導致醫(yī)療資源嚴重浪費，以及群眾對于大醫(yī)院的依賴已嚴重超出合理范圍，形成基層醫(yī)院無人問津、三甲醫(yī)院“一號難求”的鮮明對比和現(xiàn)實矛盾。因此構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體將有助于降低醫(yī)療成本，促進分級診療格局的形成，通過各級醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療資源的優(yōu)化共享以實現(xiàn)醫(yī)療資源的整合。通過患者信息共享、檢查結(jié)果互認，轉(zhuǎn)院綠色通道以及疑難危重病例聯(lián)合會診等便捷措施，將有助于緩解“看病難、看病貴”問題。

二、“醫(yī)聯(lián)體”的概念界定及其分類

目前，學界對于“醫(yī)聯(lián)體”的概念尚無統(tǒng)一定論。美國和我國臺灣地區(qū)將由保險公司、醫(yī)院及醫(yī)師共同結(jié)合而形成的系統(tǒng)通稱為“整合性健康照護系統(tǒng)”。Shortell等人將“整合性健康照護系統(tǒng)”定義為，指由不同機構(gòu)所結(jié)合而成醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提供或安排整合性服務(wù)給特定人群，并負擔這群人在財務(wù)上及臨床上的健康狀態(tài)。Studin所定義的“整合性健康照護系統(tǒng)”，用合約將不同形式的醫(yī)療服務(wù)提供者結(jié)合，形成一個單一完整可承擔財產(chǎn)風險的區(qū)域性健康照護系統(tǒng)。[4]根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會（AHA）的定義，“醫(yī)聯(lián)體”可分為“緊密型醫(yī)聯(lián)體”和“松散型醫(yī)聯(lián)體”，其中“緊密型醫(yī)聯(lián)體”是指兩個或兩個以上醫(yī)療機構(gòu)被獨立行政實體所有、租賃、合同管理或資助的組織，“松散型醫(yī)聯(lián)體”是指醫(yī)院或其他醫(yī)療機構(gòu)通過戰(zhàn)略聯(lián)盟或合同附屬形成的提供一系列連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)。[5]

2013年1月，在全國醫(yī)療管理工作電視電話會議上，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會認為我國的“醫(yī)聯(lián)體”是指將同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級醫(yī)院，聯(lián)合若干所二級醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)中心組成的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。

筆者認為，上述官方的定義過于狹窄，僅從分級診療的角度展開，而醫(yī)療聯(lián)合體的目的除分級診療外，還包含許多內(nèi)容（如上文所述）。因此，筆者認為，我國“醫(yī)聯(lián)體”的概念可以借鑒美國及我國臺灣地區(qū)的定義與分類，“醫(yī)聯(lián)體”應(yīng)當是指一定區(qū)域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機構(gòu)組合起來、成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團，成為利益共同體和責任共同體；并將醫(yī)聯(lián)體劃分為緊密型和松散型兩種類型——前者是法律認可的獨立法人，它與其附屬機構(gòu)（也是獨立法人）之間具有等級關(guān)系，并對其擁有管理權(quán)；后者則是基于合同關(guān)系在各成員之間（醫(yī)院堯個體醫(yī)生堯保險機構(gòu)和其他健康服務(wù)機構(gòu)）共同組成的合作網(wǎng)，個體之間是通過合同關(guān)系建立聯(lián)系，各獨立部分之間擁有較大的自主權(quán)。[6]

三、我國部分醫(yī)聯(lián)體模式分析

（一）部分城市醫(yī)聯(lián)體模式簡介

1.瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體模式。

作為上海市首個簽約的醫(yī)聯(lián)體，“瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”是由1家三級醫(yī)院（瑞金醫(yī)院）領(lǐng)銜，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的2家二級醫(yī)療機構(gòu)（瑞金醫(yī)院盧灣分院和東南醫(yī)院）和4家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)（包括瑞金街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心堯打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心堯淮海街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和五里橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）組成的以醫(yī)聯(lián)體章程為共同規(guī)范的非獨立法人組織，各成員均為獨立法人單位。其設(shè)立目的在于解決大醫(yī)院空間不足、病人就診等候時間過長，小醫(yī)院門卻可羅雀的問題。在治理結(jié)構(gòu)上，該模式采取了設(shè)立理事會領(lǐng)導下的總監(jiān)負責制。[7]

2.鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團醫(yī)聯(lián)體模式。

該醫(yī)聯(lián)體以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為核心，將5家二甲醫(yī)院和10家社區(qū)醫(yī)療中心納入醫(yī)聯(lián)體，資源整合組建了臨床檢驗、影像、采購配供、消毒供應(yīng)、信息和社區(qū)衛(wèi)生管理六大中心。該醫(yī)聯(lián)體設(shè)立的目的在于整合資源、實現(xiàn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診。[8]

3.南京鼓樓醫(yī)院模式。

宿遷市人民醫(yī)院是一家二甲醫(yī)院，在該院的改制過程中南京鼓樓醫(yī)院參股10%，并向該院輸出技術(shù)、管理和文化等，幫扶該院發(fā)展。希望借此提升宿遷市人民醫(yī)院的服務(wù)能力，起到幫扶基層的作用。因此，有學者將南京鼓樓醫(yī)院的這種幫扶模式界定為“醫(yī)聯(lián)體”。[9]

（二）對三種醫(yī)聯(lián)體模式的評述

上述三種模式的共同點在于都是以一家大型三甲醫(yī)院為核心，希望通過三甲醫(yī)院對基層的幫扶實現(xiàn)醫(yī)療資源的下沉。但從實際效果來看，仍有不足之處：首先，雙向轉(zhuǎn)診并不通暢，基層醫(yī)院向上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診遠遠多于上級醫(yī)院向基層的轉(zhuǎn)診；其次，以大醫(yī)院帶動小醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體模式可能會出現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體成員之間的利益沖突；再次，我國醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建模式還可以多元化，如借鑒美國IDS的整合方式，將優(yōu)勢互補的醫(yī)院進行聯(lián)合；最后，由于外部配套政策不夠完善，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展還面臨一系列需要解決的問題，如治理結(jié)構(gòu)、醫(yī)保等。

四、完善我國醫(yī)療體構(gòu)建的建議

（一）完善我國醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行法人治理模式

我國目前醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建之所以更多地選擇了松散型模式，其根本原因在于公立醫(yī)院法人治理不完善。緊密型醫(yī)聯(lián)體一般要求在醫(yī)聯(lián)體各成員之上設(shè)立新的組織，如醫(yī)聯(lián)體理事會等，行使相應(yīng)權(quán)利。我國目前的公立醫(yī)療機構(gòu)為非營利性事業(yè)單位法人，治理模式多為黨委領(lǐng)導下的院長負責制（少數(shù)實施了理事會要要要管理層治理模式），而院長并不具有醫(yī)院的整體財產(chǎn)處分權(quán)（如決定將醫(yī)院產(chǎn)權(quán)整體移交某一醫(yī)聯(lián)體以成為其附屬成員）和某些重要職能讓渡權(quán)（如將人事任免權(quán)交由醫(yī)聯(lián)體行使），因此我國醫(yī)聯(lián)體的推動，尤其是緊密型醫(yī)聯(lián)體的建立，必須從政府層面展開或醫(yī)院治理模式的改革入手。[10]

（二）明確醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的相關(guān)法律法規(guī)

在歐美國家，醫(yī)生是自由職業(yè)者，可以選擇在不同的地點執(zhí)業(yè)。然而，我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條規(guī)定，醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。由此看出，我國實行的是單點執(zhí)業(yè)制度。雖然部分省市已經(jīng)開始嘗試多點執(zhí)業(yè)制度，但一方面制度并非針對所有醫(yī)生開放，另一方面僅為政策性文件，缺少法律依據(jù)，存在法律風險。筆者建議全國人大委員會修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條，開放醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點的限制。

（三）避免同質(zhì)化的醫(yī)院之間建立醫(yī)聯(lián)體

雖然醫(yī)院作為非營利性機構(gòu)的本質(zhì)特點是不參與利潤分配，但患者的診療費用作為醫(yī)院的重要收入來源，直接關(guān)系到醫(yī)院的生存發(fā)展，因此醫(yī)聯(lián)體成員之間在接診患者時可能會因競爭而產(chǎn)生利益沖突。另外，設(shè)立醫(yī)聯(lián)體的初衷是為了降低成本，提高效率，為患者提供“一站式”的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的利益沖突有可能使其設(shè)立的目的落空。對此，筆者建議，應(yīng)當避免同質(zhì)化的醫(yī)院之間建立醫(yī)聯(lián)體，在醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建的過程中應(yīng)當全面考慮各成員間的優(yōu)勢互補，如綜合性醫(yī)院可以與相應(yīng)的?？漆t(yī)院進行聯(lián)合，進而實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，降低醫(yī)療成本。

（四）完善醫(yī)保政策

醫(yī)保政策有可能對醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建產(chǎn)生影響。例如，各成員單位的醫(yī)保狀態(tài)并不一定完全相同，有些成員是醫(yī)保定點單位，有些則可能不屬于醫(yī)保定點單位。在這種情況下，患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診，有可能被降低醫(yī)保待遇。對此，筆者認為醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建是一項系統(tǒng)工程，醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門之間應(yīng)當進行充分溝通，醫(yī)保部門是否能夠以醫(yī)聯(lián)體為單位實施統(tǒng)一的醫(yī)保政策有待進一步研究。

[1][4]Jeffrey A.Alexander,PHD.James G.,Erson PHD, Bonne L.Lewis,PHD.Toward an Empirical Classification of Hospitals in Multihospital Systems[J].Medical Care,1985，23:7.

[2][3]Gloria J.Bazzoli.Journal of Health Politics[J].Policy and Law，2004，29（4-5）:885-905.

[5]Alexander,Jeffrey A.Lee,Shoou-Yih D.Bazzoli,Gloria J.Governance Forms in Health Systems and Health Networks[J]. Health Care Management Review,2003,28(3):228-242.

[6]林恒慶，趙儷凈.整合性健康照護系統(tǒng)[J].臺灣公共衛(wèi)生雜志,1991(02):1-8.

[7]林婧，趙丹丹，馬捷，等.上海市瑞金-盧灣醫(yī)療聯(lián)合體運行模式的實踐與思考[J].醫(yī)學與社會，2013,7（56）：25-27.

[8]姜立文，宋述銘，郭偉龍.我國區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式及發(fā)展狀況[J].醫(yī)學與社會，2014,5（27）：35-37.

[9]丁義濤.大型公立醫(yī)院推行醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)新與實踐——南京鼓樓醫(yī)院宿遷模式十年經(jīng)驗總結(jié)[J].中國醫(yī)院，2014，1（18）：4-8.

[10]曹培杰，劉子峰，程躍華.醫(yī)療聯(lián)合體的法學分析[J].醫(yī)學與法學，2013,5(4):8-11.

(責任編輯：魏洋)

Analysis and Policy Recommendations on the Construction Mode of Medical Consortium in China

Cheng Yuehua Liu Zifeng Wang Yu

Medical consortium，as a new thing in Chinese health field，has been widely concerned by the public recently.After analyzing its background，concept，classification and modes，the author argues that we should perfect the construction of medical consortium in China from the perspectives of perfecting corporate governance mode in public hospitals，admitting doctor's multi-sited license，avoiding the homogeneity of medical consortium members and perfecting medical insurance policy，etc..

medical consortium;construction mode;policy recommendation

本文系廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會立項資助項目野廣東省醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建模式研究冶（項目編號：C2013016）的階段性成果遙

程躍華袁廣東三環(huán)匯華律師事務(wù)所律師袁主要研究方向為醫(yī)事法學堯知識產(chǎn)權(quán)遙劉子鋒袁中山大學附屬口腔醫(yī)院醫(yī)務(wù)科副科長袁主要研究方向為醫(yī)事法學堯醫(yī)院管理與衛(wèi)生統(tǒng)計遙王宇袁廣東三環(huán)匯華律師事務(wù)所律師助理袁主要研究方向為醫(yī)事法學遙