吳杰 李俊超 王海寬

◆鑒定天地

外傷后延遲性脾破裂的法醫(yī)臨床鑒定

吳杰 李俊超 王海寬

院探討外傷后延遲性脾破裂的法醫(yī)臨床鑒定要點(diǎn)。方法：總結(jié)32例外傷后延遲性脾破裂患者的致傷原因堯臨床癥狀袁經(jīng)影像學(xué)檢查堯病理學(xué)檢驗(yàn)袁最后進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。結(jié)果：32例傷者均確診為脾破裂袁其中20例鑒定為輕傷一級(jí)袁6例鑒定為輕傷二級(jí)袁6例鑒定為重傷二級(jí)。結(jié)論：法醫(yī)在對(duì)脾破裂的鑒定中應(yīng)緊密圍繞外傷史堯臨床癥狀堯影像學(xué)檢查堯病理學(xué)檢驗(yàn)進(jìn)行鑒定袁提高鑒定的客觀性和科學(xué)性遙

外傷后延遲性脾破裂；法醫(yī)；臨床鑒定

“遲發(fā)性脾破裂”(deplayed rupture of spleen，DRS)是指外傷所致包膜下脾組織破裂出血，形成包膜下血腫。該破裂類型是一種真性破裂，早期癥狀不典型，臨床上如果不加以鑒別，極易與自發(fā)性脾破裂相混淆。[1]造成外傷性脾破裂的原因很多，主要包括高空意外墜落、交通事故、拳擊等，通常由這種外傷引發(fā)的脾破裂很難引起人們注意，大部分患者于受傷后數(shù)天才出現(xiàn)出血征象前往就醫(yī)，這加大了法醫(yī)鑒定的難度。下文試分析32例外傷后脾破裂鑒定案例。

一、臨床資料

（一）一般資料

在32例外傷性延遲性脾破裂患者中，男性20名，女性12名，男女比例為1.67∶1；年齡16～73歲，平均為35.2±3.4歲；致傷原因，高墜傷9例，拳擊傷8例，交通事故7例，硬物擊傷4例，砸傷4例；受傷至確診時(shí)間在10～52小時(shí)之間，平均為21.4小時(shí)。

（二）臨床癥狀

傷者主要臨床癥狀為外傷后腹痛，其中左上腹壓痛者24例，累及全腹壓痛者18例，左側(cè)腹肌緊張者12例，腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者15例，腸鳴音減弱或消失者20例，腹腔穿刺不凝血者25例。

傷者均有合并傷，常見的合并傷有肋骨骨折、血?dú)庑?、肢體骨折、后腹膜血腫、肝破裂、胰腺損傷、脊椎左側(cè)橫突骨折等。

（三）影像學(xué)檢查

主要的影像學(xué)檢查方式有B超檢查、X線檢查、CT檢查。32例傷者均行B超檢查，顯示傷者均出現(xiàn)腹腔積液；行X線檢查者25例，顯示13例為左側(cè)肋骨骨折，8例為脊椎橫突骨骨折，4例無明顯異常；行CT檢查者14例，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示出不規(guī)則低密度區(qū)，脾外輪廓模糊或不完整，部分傷者可見“哨兵血塊”征。

（四）病理檢驗(yàn)

傷者中有18例表現(xiàn)為中央型脾破裂，14例表現(xiàn)為邊緣性脾破裂。分離傷者的脾組織并送檢，實(shí)質(zhì)內(nèi)見多發(fā)性片灶狀出血，切面見部分實(shí)質(zhì)挫裂；將上述病理組織采用HE染色，鏡下發(fā)現(xiàn)部分組織被膜及實(shí)質(zhì)出現(xiàn)連續(xù)性破壞，被膜下組織及實(shí)質(zhì)內(nèi)組織出現(xiàn)廣泛性的出血，鏡下發(fā)現(xiàn)出血部位可見大量多核粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，部分傷者可見少量膠原纖維增生、小動(dòng)脈壁壞死，小梁動(dòng)脈及中央動(dòng)脈等未見異常。

（五）治療措施

傷者入院后立即采取對(duì)癥支持治療和手術(shù)治療，手術(shù)方式包括全脾切除術(shù)、部分切除術(shù)和脾修補(bǔ)術(shù)。

二、鑒定結(jié)果分析

（一）損傷鑒定結(jié)果

傷者均為腹部受到直接攻擊，均于腹部受到攻擊后一段時(shí)間出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，確診為脾破裂。32例傷者中，20例鑒定為輕傷一級(jí)，6例鑒定為輕傷二級(jí)，6例鑒定為重傷二級(jí)。

（二）傷殘鑒定結(jié)果

根據(jù)《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（2014年版）的規(guī)定，32例鑒定對(duì)象中，有6級(jí)12例、8級(jí)6例、9級(jí)10例和10級(jí)4例；根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》的規(guī)定，32例鑒定對(duì)象中，有6級(jí)12例、7級(jí)8例、8級(jí)5例、9級(jí)4例、10級(jí)3例；根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》的規(guī)定，32例鑒定對(duì)象中，有8級(jí)14例、9級(jí)10例、10級(jí)8例。

三、討論

脾破裂是臨床上常見的外傷，臨床上按性質(zhì)將其分為自發(fā)性脾破裂和外傷性脾破裂，其中外傷性脾破裂的發(fā)病人數(shù)較多，約占96%～97%。自發(fā)性脾破裂多見于肝硬化、傳染性單核細(xì)胞增多癥等肝脾臟疾病患者，其體內(nèi)凝血因子缺乏，白細(xì)胞浸潤(rùn)脾臟，導(dǎo)致脾臟組織變脆，當(dāng)極輕外力或是日常勞動(dòng)時(shí)，也容易使腹壓增加，最終導(dǎo)致自發(fā)性脾破裂[2]。自發(fā)性脾破裂的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。而外傷后遲發(fā)性脾破裂一般是脾臟遭受一定暴力所引起的包膜下脾組織實(shí)質(zhì)的破裂出血，具有明顯的腹部外傷史，常會(huì)存在一些合并傷。腹部外傷史是診斷外傷性脾破裂的病理基礎(chǔ)。與自發(fā)性脾破裂相比，外傷性脾破裂的臨床癥狀和體征出現(xiàn)時(shí)間距離受傷事件較長(zhǎng)，臨床上隱匿期一般在兩周左右，所以臨床上診斷脾破裂對(duì)法醫(yī)學(xué)鑒定顯得尤為重要。臨床上外傷性脾破裂的診斷依據(jù)主要為腹部外傷史、傷后臨床癥狀、傷后影像學(xué)檢查、臨床病理診斷等[3]。

結(jié)合外傷史臨床癥狀、腹腔穿刺、B超檢查、影像學(xué)檢查，32名傷者確診為脾破裂。上述檢查手段相互結(jié)合有助于脾破裂的確診，不同的傷殘標(biāo)準(zhǔn)有助于脾破裂的評(píng)定，對(duì)臨床脾破裂的法醫(yī)學(xué)鑒定意義重大[4]。對(duì)傷者傷害程度的法醫(yī)學(xué)鑒定直接關(guān)系到施害者的量刑輕重，因此法醫(yī)在進(jìn)行鑒定的過程中一定要對(duì)案情進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查[5]，對(duì)受傷者進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的體格檢查。脾破裂的發(fā)生與外力的強(qiáng)度不成正比，不少脾破裂系輕微外傷引起，在鑒定過程中要加以注意，特別要與自發(fā)性脾破裂相鑒別。綜上所述，法醫(yī)在對(duì)脾破裂的鑒定中應(yīng)緊密圍繞外傷史、臨床癥狀、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢驗(yàn)進(jìn)行鑒定，提高鑒定的客觀性和科學(xué)性。

[1]秦啟生，秦初.臨床法醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

[2]Gál P，Vasilenko T，Kostelníková M，et al.Open Wound Healing in Vivo:Monitoring Binding and Presence of Adhesion/ Growth-regulatory Galectins in Rat Skin During the Course of Complete reepithelialization[J].Acta Histochem Cytochem，2011，44(5):191-199.

[3]馬文靜，王鴻勛，羅璇，等.外傷性延遲性脾破裂法醫(yī)臨床鑒定[J].刑事技術(shù)，2014，1:60-61.

[4]姚鴻蘭，王德躍，潘文榮.試論法醫(yī)輕重傷鑒定的分析論證[J].中國(guó)司法鑒定，2009(05):34-35.

[5]韓克強(qiáng)，梁平，劉錫能，等.外傷性病理脾延遲破裂一例[J].中華創(chuàng)傷雜志.2004，20(7):390.

（責(zé)任編輯：劉牧宇）

Forensic Clinical Identification of Post-traumatic Delayed Splenic Rupture

Wu Jie Li Junchao Wang Haikuan

to explore the key points of forensic clinical identification of post-traumatic delayed splenic rupture.summarizing the cause,clinical symptom,imaging examination,and pathology check of 32 cases of post-traumatic delayed splenic rupture,and finally making the forensic clinical identification. 32 cases of the injured were diagnosed with splenic rupture,among which 20 had been identified as a minor injury level,6 cases were identified as minor secondary,6 cases were identified as serious injury secondary. forensic identification of splenic rupture should be closely based on the history of trauma,clinical symptom,imaging examination,and pathology check in order to improve its objectivity and scientificity.

delayed splenic rupture after trauma;forensic;clinical identification

吳杰袁湖北省十堰市公安局茅箭分局主檢法醫(yī)師袁研究方向?yàn)榉ㄡt(yī)病理學(xué)遙李俊超袁現(xiàn)就職于湖北省十堰市茅箭區(qū)檢察院技術(shù)科遙王海寬，現(xiàn)就職于湖北省十堰市公安局張灣區(qū)分局遙