許光亞 趙娟 李斌

◆鑒定天地

先天性腸系膜裂孔疝致死法醫(yī)學鑒定1例

許光亞 趙娟 李斌

腸系膜裂孔疝系腸管穿過腸系膜上的裂孔形成袁是小兒腹內疝的一種常見類型袁其在臨床以及法醫(yī)學實踐中甚為少見遙但由于該病缺乏特征性的臨床癥狀和體征袁且病情進展迅速堯病死率高而極易引發(fā)醫(yī)療糾紛袁所以應引起臨床醫(yī)生和法醫(yī)的足夠重視遙本文以一例先天性腸系膜裂孔疝致死的法醫(yī)病理學分析為基礎袁梳理相關知識袁以期為法醫(yī)鑒定工作者提供借鑒遙

腸系膜裂孔疝；法醫(yī)病理學；醫(yī)療損害鑒定

一、案例資料

（一）案情摘要

患兒，女，1歲，某日無明顯誘因出現陣發(fā)性哭鬧不安，無腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、抽搐、嗜睡、咳嗽、咳痰、發(fā)紺等癥狀，無特殊外傷、疾病、手術史，社區(qū)醫(yī)院予口服顛茄合劑治療無明顯好轉，4小時后至當地縣級醫(yī)院就診。體格檢查：T.36.5℃，P.110次/min，R. 30次/min，腹部稍膨隆，肝脾未捫及腫大，腸鳴音較弱。輔助檢查：腹部X線檢查顯示中腹部見一液氣平面，腸道局限性充氣、擴張，可見糞團影。診斷：不全性腸梗阻、急性上呼吸道感染、急性心肌炎，予灌腸、補充水電解質等治療，患兒癥狀、體征無明顯好轉，口唇發(fā)紺明顯，刺激反應差，伴肢端發(fā)紺。入院后8小時，患兒突然出現呼吸心跳驟停，經搶救無效死亡?；純杭覍僭V及醫(yī)療過錯損害賠償，經當地衛(wèi)生主管部門委托進行法醫(yī)病理學死亡原因鑒定及醫(yī)療糾紛鑒定。

（二）法醫(yī)病理學檢驗

外觀發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，身長73cm，體重8.80kg。頭面部、頸胸部未見明顯機械性損傷，腦、心、肺發(fā)育正常，未見損傷、病變、以及致死性先天畸形。腹部皮膚未見明顯新鮮、陳舊性機械性損傷，腹腔內見血性液體約150ml，腹膜無粘連，大網膜、小網膜、腸系膜、腸管、腹腔臟器未見明顯機械性損傷，距十二指腸140cm處小腸系膜見一直徑約2cm裂孔，裂孔呈橢圓形，邊緣整齊、平滑、稍增厚。十二指腸140cm處以遠至距回盲部7cm以上小腸腸襻完全疝入腸系膜裂孔，疝入腸管扭轉、梗阻、出血性梗死。內外生殖器、肛門未見異常。組織病理學檢驗見小腸系膜裂孔處腸系膜纖維組織增生明顯，未見出血、壞死、炎細胞浸潤，壞死節(jié)段小腸腸管黏膜廣泛脫落、出血、壞死，黏膜下層充血，各層大量嗜中性粒細胞為主的炎細胞浸潤，余全身組織臟器未見特殊。藥（毒）物、毒品檢驗無特殊。法醫(yī)病理學診斷為腹內疝：1.先天性小腸系膜裂孔疝；2.小腸扭轉；3.機械性小腸梗阻；4.出血性小腸梗死；5.腹腔積血（約150ml）。

（三）醫(yī)療糾紛鑒定和處理

法醫(yī)臨床學醫(yī)療糾紛鑒定意見：本案中社區(qū)醫(yī)院無明顯醫(yī)療過失行為；當地縣級醫(yī)院體格檢查、輔助檢查完善，初步診斷準確，符合相應診療常規(guī)，但是在明確診斷后未能及時進行相應的行之有效的治療措施（如手術），存在過失行為，而該過失行為可能在一定程度上為疾病的進行性進展提供了時間上的條件，進而導致患兒“期待生存機會”的喪失，在其死亡后果中負有次要責任，理論參與系數為16%～44%。當地衛(wèi)生主管部門在法醫(yī)病理學檢驗、醫(yī)療糾紛鑒定的基礎上，根據醫(yī)患雙方意愿，成功調結了該案。

二、討論

（一）腹內疝堯腸系膜裂孔疝的形成及癥狀

腹內疝指腹內臟器自正常位置通過腹膜、腸系膜或大網膜正?；虍惓？障锻蝗敫骨涣硪徊课?，主要包括腸系膜裂孔疝、十二指腸旁疝、大小網膜疝、盲腸周圍疝等，其中以腸系膜裂孔疝和十二指腸旁疝多見，其為比較少見的腹部外科急癥，也是嬰幼兒急性腸梗阻少見的病因之一。[1]腹內疝的常見誘因或外力因素為：其一，腸蠕動慢性沖擊，鄰近的腸管不斷蠕動，常有機會穿入空隙，特別是腹腔內活動度過大的臟器，如小腸、大網膜、橫結腸、乙狀結腸等；其二，偶然鉆人，疝孔隙較小而淺，鄰近器官比較固定，因蠕動或偶然壓力導致小部分臟器可以疝入，但不穩(wěn)定，隨時可以退出；其三，慢性持續(xù)腹壓增高，在腹壓增高的情況下進人隱窩內形成疝；其四，突然高壓，如咳嗽、排便、排尿費力等突然腹壓增高，可使大量腸管涌人疝囊、穿過疝孔，造成嵌頓或絞窄。[2]

腸系膜裂孔疝系腸管穿過腸系膜上的裂孔形成，1778年由Heuermann首次在尸檢中發(fā)現，是小兒腹內疝的常見類型，可分為先天性和后天性兩種。裂孔多為先天形成，具體病因目前尚無定論，可能為胚胎時期腸系膜由于某種原因發(fā)生缺血壞死而形成裂孔，好發(fā)于末端回腸系膜，其次見于空腸系膜或結腸系膜，裂孔大小不等，直徑多在2～10cm，邊緣整齊、光滑，略增厚，可單發(fā)或多發(fā)。后天的裂孔則多與創(chuàng)傷、炎癥、手術有關。腸系膜裂孔疝的疝環(huán)為腸系膜裂孔，無疝囊，疝入的腸管多為小腸，因無疝囊的限制，一旦疝入的腸管不能回納，則會將更多的腸襻快速吸入裂孔，短時間即可出現腸管崁頓、扭轉、絞窄、壞死等，腸壞死率可達50%，甚至出現中毒性休克。[3]

腸系膜裂孔疝可無任何癥狀，一旦疝入裂孔的腸管不能還納即出現明顯的臨床癥狀、體征。腹痛最為多見，少數可出現間歇性腹痛，多數發(fā)病急驟，突然出現持續(xù)性腹痛伴嘔吐、便閉等，病情進展快，死亡率高，平均死亡率約62%。[4]目前，腸系膜裂孔疝術前診斷困難，X線檢查表現為腸梗阻征象，多在手術探查后得以確診。手術治療是腸系膜裂孔疝的唯一治療方法，一旦考慮腸系膜裂孔疝可能，需積極剖腹探查、手術治療。[5]

（二）法醫(yī)病理學鑒定

腸系膜裂孔疝在臨床實踐中甚為少見，在法醫(yī)病理學檢驗中更為罕見，國內外文獻亦鮮有相關報道，如不能準確識別、詳盡描述、科學診斷，將會對法醫(yī)病理學鑒定工作以及后續(xù)的醫(yī)療糾紛訴訟活動帶來巨大困擾。本案中，患兒腹內疝、小腸系膜裂孔疝伴腸扭轉、腸梗阻、腸梗死診斷明確，送檢材料中無相關特殊疾病、外傷、手術史，且法醫(yī)病理學檢驗未發(fā)現確切的腹部外傷、炎癥、手術病理學征象，其小腸系膜裂孔符合先天形成；同時，法醫(yī)病理學檢驗未發(fā)現機械性窒息、致死性機械性損傷、其他重要臟器致死性病變以及先天畸形典型病理學征象，藥（毒）物、毒品檢驗無特殊。因此，根據法醫(yī)病理學檢驗，結合送檢材料，認定患兒死亡原因為先天性小腸系膜裂孔疝并發(fā)腸扭轉、梗阻、出血性梗死，此認定為糾紛的后續(xù)處理奠定了堅實的基礎。

鑒于法醫(yī)病理學檢驗實際工作的困難性、復雜性，在法醫(yī)病理學檢驗實踐中，如有可能，首先，應在著手進行病理學檢驗前，盡可能收集死亡前后相關事件以及醫(yī)療資料，全面了解案件相關事實，查閱相應書籍、文獻，對檢驗過程中可能出現的情況做足準備。其次，在臨檢過程中，應嚴格遵守操作規(guī)范，細致分離，對不熟悉、不能確證的損傷、病變，及時進行影像資料固定，盡可能完整提取相應部位組織器官，以便后期確診。再次，檢驗過程中以及檢驗完畢后，就可以確診的相關檢驗所見給予當事方詳盡的解釋，以便于其對案件的發(fā)生、發(fā)展進行整體把握，為事件的后續(xù)處理選擇最為適當的方法、途徑。最后，整個法醫(yī)病理學檢驗過程中切忌信口開河、肆意推斷，病理學診斷以客觀、準確為宜。

（三）法醫(yī)臨床學醫(yī)療糾紛鑒定

法醫(yī)臨床學醫(yī)療糾紛鑒定為法醫(yī)學鑒定中的難點，亦是司法鑒定、審判實踐中最易引起爭議的部分。究其原因，多系醫(yī)療糾紛鑒定活動不僅涉及醫(yī)學，還涉及法學知識，使得該類鑒定較為復雜，諸如案由系醫(yī)療損害侵權之訴抑或醫(yī)療服務合同違約之訴？案件有無醫(yī)療損害免責事由？有無醫(yī)療過失行為？有無醫(yī)療損害后果？過失行為與損害后果之間是否存在因果關系？以及原因力大小、定性定量分析等等，且目前對其中部分問題尚缺乏統一的認識。在法醫(yī)臨床學醫(yī)療糾紛鑒定實踐中，上述相關事項需逐一順序審查，涉及法律相關問題及時向委托方以及當事雙方確證，在確實、充分的案件事實和材料的基礎上，才能得出客觀、公正、科學的鑒定意見。

本案系醫(yī)療損害侵權之訴，且無相應的免責事由，同時委托方、當事雙方對案情以及送檢材料無異議，認可法醫(yī)病理學鑒定意見，因此，需對有無醫(yī)療過失行為、損害后果、因果關系、原因力大小等進行相應分析。

首先，社區(qū)醫(yī)院因醫(yī)療條件水平的限制，予口服顛茄合劑治療，且隨即將患兒轉上級醫(yī)院治療，并無明顯醫(yī)療過失行為。

其次，當地縣級醫(yī)院入院時體格檢查、輔助檢查完善，初步診斷準確，符合相應診療常規(guī)。但是，在灌腸治療無效后的數個小時內，未能及時采取相應行之有效的治療措施，具有一定的醫(yī)療過失。

本案中患兒因先天性小腸系膜裂孔疝并發(fā)腸扭轉、梗阻、出血性梗死而導致死亡，該疾病進展迅速，死亡率高，平均死亡率約62%，并非醫(yī)療機構主觀故意或嚴重醫(yī)源性損傷致死，且即使醫(yī)療行為符合常規(guī)亦不能保證病情能得以有效逆轉，以“死亡”作為該案醫(yī)療損害后果似有不妥，用“喪失生存機會”評定則更顯貼切。結合案情根據送檢材料分析，本案患兒所患之先天性小腸系膜裂孔疝并非絕對致死性疾病，且當地縣級醫(yī)院在診斷明確后，存在未能及時、準確查明基礎病因并采取行之有效的治療措施等過失行為，該過失行為可能在一定程度上為疾病的進行性進展提供了時間上的條件，進而導致患兒“期待生存機會”的喪失，其醫(yī)療過失行為與醫(yī)療損害后果之間存在因果關系。

綜合考慮腸系膜裂孔疝的發(fā)生率、死亡率、以及案情中相關診療措施相應的時間順序關系、當地醫(yī)療水平等因素，筆者認為本案患兒的死亡主要系其自身基礎疾病所致，當地縣級醫(yī)院在醫(yī)療過程中存在的過失行為客觀上可能導致該患兒喪失了相應的“期待生存機會”，在死亡后果中負有次要責任，根據《法醫(yī)臨床司法鑒定實務》中"損傷與疾病因果關系分析"相關理論，認為當地縣醫(yī)院的過失行為對損害后果的理論參與系數為16%～44%，具體數值以雙方（多方）結合案件法律事實確定為宜。

醫(yī)療糾紛的順利解決，依賴于科學、客觀、公正的法醫(yī)學鑒定，法醫(yī)鑒定人需要努力提高自身醫(yī)學、法律素養(yǎng)，為糾紛案件的有效解決提供理論支持。

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（責任編輯：黎志敏）

1 Case of Forensic Appraisal in Congenital Mesenteric Hiatal Hernias Death

Xu Guangya Zhao Juan Li Bin

Mesenteric hiatal hernias is formed by the bowel's looping through the mesenteric hiatal,which is a common type of children's internal hernia,and is rare in clinical and forensic medicine practice.However,it lacks characteristically clinical signs and symptoms,and progresses very quickly with high fatality rate,and it is easy to cause medical disputes,consequently clinical doctors and legal medical experts should pay enough attention to it.Based on the forensic pathology analysis of one congenital mesenteric hiatal hernias death,this paper combed the relevant knowledge,so as to provide reference for forensic identification workers.

mesenteric hiatal hernias;forensic pathology;appraisement of medical damage

許光亞，四川大學華西基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院主檢法醫(yī)師袁主要研究方向為法醫(yī)臨床學堯法醫(yī)病理學堯分子病理生理學遙趙娟，四川大學法學院2014級在讀法律碩士研究生遙李斌袁成都大學醫(yī)護學院講師遙