季捧先

（保定市第三醫(yī)院肺二科，河北 保定 071000）

穿刺置管治療結(jié)核性漿膜炎并發(fā)癥及處置方法

季捧先

（保定市第三醫(yī)院肺二科，河北 保定 071000）

目的探討穿刺置管治療結(jié)核性漿膜炎并發(fā)癥及處置方法。方法針對(duì)采用一次性使用抽液器包治療結(jié)核性漿膜炎患者，所發(fā)生的穿刺失敗、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)出血和滲血、氣體進(jìn)入漿膜腔等問(wèn)題，進(jìn)行原因分析，并采取相應(yīng)處置方法。結(jié)果通過(guò)及時(shí)對(duì)癥處理，取得了顯著療效。結(jié)論穿刺置管治療結(jié)核性漿膜炎效果好，但也容易出現(xiàn)并發(fā)癥，妥善處理可降低其發(fā)生率。

結(jié)核性漿膜炎；穿刺置管并發(fā)癥；處置方法

本文引用：季捧先.穿刺置管治療結(jié)核性漿膜炎并發(fā)癥及處置方法[J].醫(yī)學(xué)研究與教育,2015,32(3): 40-43.

采用一次性使用抽液器包（貨號(hào)DF009）穿刺置管治療結(jié)核性漿膜炎患者，該方法創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、取得了顯著療效。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)存在一些并發(fā)癥，包括穿刺失敗、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)出血、氣體進(jìn)入漿膜腔、穿刺局部疼痛、導(dǎo)管脫出和移位、穿刺管口滲液、局部感染、接觸性皮炎等。通過(guò)對(duì)這些病例臨床資料收集整理、分析研究和臨床實(shí)踐，探索出有效處置方法，取得了滿意效果。

1 臨床資料

自2012年2月至2014年9月，選擇保定市第三醫(yī)院結(jié)核科漿膜腔積液765例，均確診為結(jié)核性漿膜炎，其中男442例，女323例；年齡15～83歲，平均（36±5.6）歲。采用一次性使用抽液器包穿刺置管治療，胸腔置管558例，腹腔置管181例；心包腔置管26例；留置管時(shí)間7～13 d，平均（11±2.3）d。

2 結(jié)果

穿刺置管治療結(jié)核性漿膜炎765例，第一次穿刺失敗33例、導(dǎo)管堵塞236例、穿刺點(diǎn)出血157例、氣體進(jìn)入漿膜腔84例、穿刺局部疼痛385例、導(dǎo)管脫出和移位89例、穿刺管口滲液35例、局部感染9例、接觸性皮炎39例。通過(guò)采取相應(yīng)處置方法，均取得了滿意效果。

3 并發(fā)癥原因分析及處置方法

3.1 穿刺失敗

失敗原因：一次性使用抽液器包內(nèi)導(dǎo)管較粗，前端彎曲，操作者不熟練插管的技巧；擴(kuò)皮不充分；進(jìn)針角度不合適；導(dǎo)管深度不夠；患者害怕穿刺，身體僵硬，或體位不當(dāng)，或者穿刺時(shí)身體扭動(dòng)使導(dǎo)管在胸壁組織間穿行[1]。處置方法：要求操作者的技術(shù)熟練，熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，選擇正確體位，因一次性使用抽液器包內(nèi)的導(dǎo)管粗?jǐn)U皮時(shí)應(yīng)反復(fù)2～3次，進(jìn)針時(shí)連同導(dǎo)絲一起往里送，遇到阻力時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)進(jìn)針；必要時(shí)在B超引導(dǎo)下穿刺置管；置管前詳細(xì)說(shuō)明置管的目的和方法，消除患者緊張心理，配合穿刺置管順利進(jìn)行；較肥胖時(shí)，可使用加長(zhǎng)針麻醉。

3.2 導(dǎo)管堵塞

堵塞原因：結(jié)核性漿膜炎形成的積液、滲液一般為漿液性，少數(shù)為血性，蛋白含量很高[2]。炎性滲出時(shí)，甚至形成凝塊，積液量少或者關(guān)閉導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白凝塊或血液凝塊堵塞導(dǎo)管；導(dǎo)管打折和粘敷貼時(shí)導(dǎo)管打結(jié)等致使積液引流不通暢；導(dǎo)管長(zhǎng)期置于體腔中，對(duì)周?chē)M織造成機(jī)械性刺激，引起局部組織反應(yīng)性炎癥，導(dǎo)致肥厚粘連[3]，均可引起導(dǎo)管堵塞。處置方法：發(fā)生導(dǎo)管堵塞后，首先檢查導(dǎo)管有無(wú)打折和打結(jié)，并進(jìn)行松解處理；如果是纖維蛋白凝塊或血液凝塊堵塞導(dǎo)管，在接口附近的可用棉簽將纖維蛋白凝塊導(dǎo)出，導(dǎo)管深部的用20 mL注射器抽取肝素液（100 U/mL）20 mL，反復(fù)多次抽吸，使導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白凝塊抽出或血液凝塊逐漸被溶化，直至積液抽出，導(dǎo)管通暢，再接上引流袋；當(dāng)導(dǎo)管堵塞時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，經(jīng)上述處理無(wú)效時(shí)應(yīng)予拔管；需經(jīng)導(dǎo)管給藥，為避免導(dǎo)管堵塞，每天給藥后用肝素液（100 U/mL）10 mL正壓封管，然后用肝素帽閉管。

3.3 穿刺點(diǎn)出血、滲血

發(fā)生原因：因一次性使用抽液器包內(nèi)穿刺針較粗，針尖不夠鋒利，穿刺局部少量出血、滲血，應(yīng)屬于正常。如果穿刺置管不成功而反復(fù)穿刺時(shí)，易造成局部血管損傷，壓迫止血不當(dāng)可致出血、滲血；擴(kuò)皮針?lè)磸?fù)擴(kuò)皮，漿膜壁層擴(kuò)孔大，加上導(dǎo)管堵塞引流不暢、易導(dǎo)致導(dǎo)管周?chē)M織中有滲血、局部腫脹。處置方法：穿刺前做凝血四項(xiàng)檢查。凝血功能正常，再行穿刺置管，同時(shí)送入導(dǎo)絲和導(dǎo)管后均要按住壓迫止血。放置引流管后密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、出血，做好交接班，如果局部腫脹、疼痛應(yīng)及時(shí)更換引流管，并外敷消炎止痛膏治療。

3.4 氣體進(jìn)入漿膜腔

發(fā)生原因：漿膜腔屬于密閉的腔，腔內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)。抽液器包內(nèi)導(dǎo)管較粗，若置管時(shí)間較長(zhǎng)，或皮下脂肪少，肌肉松弛，置管后周?chē)M織包裹不嚴(yán)，氣體可沿導(dǎo)管的側(cè)壁進(jìn)入漿膜腔內(nèi)；在導(dǎo)管內(nèi)給藥、放引流液、更換引流袋等操作時(shí)，如閉管不緊或?qū)Ч芡饷?，從?cè)孔也可致少量氣體進(jìn)入漿膜腔。處置方法：對(duì)于留置導(dǎo)管閉式引流時(shí)間較長(zhǎng)的，應(yīng)給予高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)飲食，適量補(bǔ)充人血白蛋白，每天細(xì)心觀察穿刺部位及導(dǎo)管情況。經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)給藥、放引流液、更換引流袋等操作時(shí)，除嚴(yán)格無(wú)菌操作外，尤其小心夾閉導(dǎo)管，避免氣體進(jìn)入漿膜腔。

3.5 穿刺局部疼痛

疼痛原因：穿刺置管時(shí)，對(duì)穿刺點(diǎn)周?chē)M織、血管和神經(jīng)造成一定損傷，而引起疼痛；穿刺置管后縫針固定引起的疼痛；留置導(dǎo)管的異物刺激、對(duì)周?chē)鞴俚膲浩?、過(guò)度緊張等也可造成。處置方法：穿刺前對(duì)置管的局部進(jìn)行評(píng)估，避開(kāi)外傷、感染及曾經(jīng)穿刺置管的部位，盡量選取不影響休息的部位進(jìn)行穿刺。說(shuō)明穿刺的目的及注意事項(xiàng)，以配合穿刺，并緩解因緊張?jiān)斐傻奶弁?，?duì)于疼痛嚴(yán)重不能耐受的，可給予強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛治療。

3.6 導(dǎo)管脫出和移位

脫出原因：置管后未縫針固定，只用透明敷貼貼上，可因粘貼不牢而脫出；對(duì)導(dǎo)管重視不夠，劇烈活動(dòng)或脫衣服時(shí)導(dǎo)管脫出；引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，縫線自行脫落或松弛，可使導(dǎo)管脫出；導(dǎo)管脫出后留在皮下而發(fā)生移位。處置方法：一次性使用抽液器包內(nèi)導(dǎo)管，前端彎曲一般不易脫出，置管后要保護(hù)引流管，活動(dòng)及脫衣服時(shí)注意勿將導(dǎo)管拔出；每天換敷貼和更換引流袋，換藥時(shí)注意觀察導(dǎo)管是否脫落，如縫線松脫要重新縫線固定；對(duì)易出汗的要保持穿刺點(diǎn)干燥，及時(shí)更換敷料。

3.7 穿刺管口滲液

發(fā)生原因：結(jié)核病屬于慢性消耗性疾病，當(dāng)血漿蛋白低下，白蛋白低于30 g/L時(shí)，可出現(xiàn)全身水腫、組織間隙滲液增多，無(wú)色液體自穿刺點(diǎn)滲出；患者年齡較大，因食欲差消瘦，皮下脂肪少，組織修復(fù)能力差，也可有澄清透明液體順導(dǎo)管壁自穿刺點(diǎn)外滲。處置方法：根據(jù)血漿蛋白濃度予以補(bǔ)充，可用20%人血白蛋白100 mL或血漿200 mL靜點(diǎn)，每天補(bǔ)充1次，連用3～4 d；飲食要給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，少食多餐，每天早晚喝牛奶。及時(shí)更換穿刺點(diǎn)敷料，保持局部皮膚清潔，以防止壓瘡發(fā)生。

3.8 局部感染

發(fā)生原因：局部感染是指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織感染，極少數(shù)留置導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)者可出現(xiàn)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是穿刺口局部出現(xiàn)紅腫，并有炎性分泌物等[4]。穿刺插管時(shí)，導(dǎo)管被皮膚病原體污染是引起導(dǎo)管相關(guān)感染已確定危險(xiǎn)因素[5]；覆蓋穿刺點(diǎn)的敷貼被汗液浸透而潮濕，未能及時(shí)更換無(wú)菌敷貼；穿刺點(diǎn)有滲血時(shí)未能及時(shí)消毒處理等。處置方法：置管時(shí)整個(gè)操作過(guò)程均應(yīng)遵守?zé)o菌原則[6]。置管后穿刺部位每天換藥，每天記錄引流量并更換引流袋。敷貼如有血跡、污染、松脫和潮濕應(yīng)立即更換，以保持局部的清潔干燥；更換引流袋時(shí)要消毒接口。

3.9 接觸性皮炎

發(fā)生原因：穿刺部位貼無(wú)菌敷貼及膠布處的皮膚出現(xiàn)瘙癢、泛紅、發(fā)熱甚至腫脹，有的出現(xiàn)濕疹、水皰。多見(jiàn)于高敏體質(zhì)者，對(duì)使用的敷貼及膠布過(guò)敏。處置方法：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往有無(wú)敷貼、膠布過(guò)敏史，出現(xiàn)局部皮膚過(guò)敏后，更換無(wú)菌紗布覆蓋，再用紙膠布固定，以減少過(guò)敏原刺激，局部使用抗過(guò)敏藥物，如黃皮膚軟膏等。

3.10 正確拔管

當(dāng)漿膜腔內(nèi)無(wú)液體流出或24 h不超過(guò)50 mL時(shí)，復(fù)查B超漿膜腔內(nèi)無(wú)積液就可以拔管，首先揭開(kāi)敷貼，常規(guī)消毒皮膚及導(dǎo)管后，右手拔管，左手將無(wú)菌紗布?jí)K壓在皮膚傷口上，按壓10～20 min，患者靜臥30 min，傷口密封12 h。拔管后密切觀察傷口有無(wú)滲液及紅、腫、痛，72 h后才能洗澡。

4 結(jié)論

采用一次性使用抽液器包治療各種漿膜腔積液，現(xiàn)已廣泛用于臨床實(shí)踐中，該方法操作簡(jiǎn)單、高效、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。但同時(shí)也存在一些并發(fā)癥，這些問(wèn)題不僅增加痛苦，而且增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，操作者應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，熟悉穿刺部位的解剖關(guān)系，掌握一次性使用抽液器包的操作規(guī)程，熟練技術(shù)操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)置管后出現(xiàn)的問(wèn)題，并采取有效處置方法，以降低導(dǎo)管閉式引流問(wèn)題發(fā)生率。

[1]彭清臻,鐘敏華,謝志斌,等.局麻下胸腔鏡介入治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效觀察[J].臨床肺科雜志,2010,15(1): 12.

[2]李桂梅.中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流治療結(jié)核性胸膜炎的護(hù)理干預(yù)[J].河北醫(yī)藥,2013,35(21): 3331.

[3]吳克林,張永青,桂心,等.中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置治療結(jié)核性胸膜炎療效分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012,9(25): 6124.

[4]宣玲,黃宇理,盧冬雨,等.心包穿刺置管引流治療心包積液 36 例臨床分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2011,9(10): 1580.

[5]李成聶.留置靜脈導(dǎo)管引流心包積液并發(fā)癥的探討[J].嶺南心血管病雜志,2013,13(5): 200-201.

[6]劉鳳霞,戰(zhàn)云飛.中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔治療結(jié)核性胸膜炎臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合志,2011,22(10): 3016-3017.

(責(zé)任編輯：高艷華）

Puncture in treating tuberculous serositis complications and its treatment methods

JI Pengxian
（Pulmonary Division of the Third Hospital of Baoding,Baoding 071000,China)

ObjectiveTo explore puncture in the treatment of tuberculous serositis complications and disposal methods.MethodsSome causes failed with puncture,catheter occlusion,hemorrhage,bleeding at the puncture point,gas into serous cavity problem resulted from using disposable dispenser pack treating in the patients with tuberculosis serositis were analysed,and some appropriate disposal methods were explored.ResultsThrough timely and symptomatic treatment,signifcant effects were achieved.ConclusionPuncture in treating tuberculous serositis has good effects,but also prone to arise some complications,thus,proper treatments should be taken to reduce its incidence.

TB Serositis; complications of venipuncture cannula; treatment method

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.03.009

R45

A

1674-490X(2015)03-0040-04

2015-03-08

季捧先（1970—），女，河北保定人，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。E-mail: woshizhouguan@163.com